Österreichische Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie

Geschlechtssensible Therapiekonzepte in der Schmerztherapie

Geschlechtssensible Therapiekonzepte in der Schmerztherapie

Geschlechtsspezifische Unterschiede sollten auf dem Gebiet der Schmerzbehandlung stärker berücksichtigt werden. So ist die Erlangung von Gender-Kompetenz auch in der physikalischen Medizin und Rehabilitation unerlässlich. Diese hat sowohl in der Diagnostik und Therapie als auch in der Beziehung und Interaktion mit Patienten einen hohen Stellenwert. Insbesondere üben Gender-Aspekte – fachübergreifend – einen wesentlichen Einfluss auf Therapiecompliance und den langfristigen Therapieerfolg aus.

Im Grunde genommen ist „Gender“ allgegenwärtig. Im Alltag, im Beruf sowie in all unseren sozialen Interaktionen und Beziehungen spielt die geschlechtlich-soziale Prägung eine entscheidende Rolle. Unser Verhalten ist ein Spiegel unseres Geschlechts, unserer Herkunft, der sozialen Schicht und des religiösen Hintergrundes. Sowohl unsere Erziehung als auch unterschiedlichste prägende Einflüsse runden das Gesamtbild ab. Im Gegenzug wird gerade dadurch ein gewisses Verhalten von uns erwartet. Dies gilt sowohl bei der Tätigkeit als Ärztin oder Arzt als auch in der umgekehrten Rolle der Patientin oder des Patienten. Das Wissen um diese Einflüsse hat einen wesentlichen Effekt auf unser (erfolgreiches) Handeln. Wenn man die bisherigen Erkenntnisse in der GSM (geschlechtsspezifische Medizin) und GM (Gender-Medizin), zum Beispiel in der Kardiologie, betrachtet, wird klar, dass das Forschen auf diesem Gebiet lebenswichtig sein kann ( Weber et al., 2008). In der Schmerzmedizin wird allerdings vielfach noch zu wenig Rücksicht auf geschlechtsspezifische Unterschiede genommen – und die gibt es nicht nur im Schmerzempfinden, sondern auch in der Bewältigung von Schmerzen und im Ansprechen auf Therapien (Fialka-Moser V, Herceg M, Kompendium Physikalische Medizin und Rehabilitation).
Bei der Beschäftigung mit diesem Thema ist zunächst der entsprechend korrekte Einsatz der Begriffe wesentlich. Wer biologische Unterschiede meint, sollte von „sex“ oder „geschlechtsspezifisch“ sprechen. Gehen die Unterschiede darüber hinaus, ist „Gender“ gemeint. Diese begriffliche Trennung wurde bisher weder in der englischsprachigen noch in der deutschen Literatur klar vollzogen. Dies kann mitunter zu Unklarheiten im Verständnis führen.
GSM und GM schaffen jedenfalls die Grundlage für geschlechtssensible Diagnose- und Therapiekonzepte. Zugleich soll ein geschlechtsspezifisches Risiko von Nebenwirkungen pharmazeutischer Präparate verringert und der Abbau von geschlechts- wie professionsspezifischen Kommunkationsbarrieren ermöglicht werden. So kann, unter Ausnutzung dieses Wissens, auch dazu beigetragen werden, die Compliance der Patienten zu erhöhen. (Voß et al., 2008). Nicht zuletzt bedeutet Gender-Medizin auch, die eigene ärztliche Perspektive auf geschlechtsspezifische Verzerrungen zu überprüfen, die zu Fehldiagnosen sowie Über- oder Unterversorgung von Männern wie Frauen führen können (Rabady et al., 2008).

Männliche und weibliche Einflussfaktoren

Unterschiede bei anthropologischen Messdaten zwischen Männer und Frauen wie etwa Muskelmasse, Knochenbau, Kraft oder Größe sind bekannt. Wir kennen auch die Unterschiede zwischen männlichem und weiblichem Gehirn etwa die Größe betreffend, aber auch Geschlechtsunterschiede von einzelnen Hirnregionen (Goldstein et al., 2001). Das menschliche Genom ist bei Männern und Frauen völlig unterschiedlich, sodass man eigentlich sogar von zwei menschlichen Genomen sprechen kann.
Betrachtet man die möglichen Einflussfaktoren auf die (funktionale) Gesundheit mithilfe de ICF-Modells (International Classification of Functioning, Disability and Health, WHO 2001), wird schnell klar, dass natürlich das Geschlecht, aber darüber hinaus auch die Herkunft, die soziale Rolle und alle damit verbundenen Funktionen und Aufgaben des oder der Betroffenen, also „Gender“, einen wesentlichen Einfluss auf die Gesundheit, aber auch – im Falle einer Erkrankung – auf die Diagnosestellung und die folgende Therapie haben können.
Die Ätiologie von geschlechtsspezifischen Unterschieden beim Schmerz ist noch nicht eindeutig geklärt. Depression und Angststörungen sind mit gesteigertem Schmerz, größerer Empfindlichkeit bei experimentellem Schmerz und schlechterer Anpassung an chronische Schmerzen assoziiert, beides tritt häufiger bei Frauen auf. Zudem scheinen sich bei Männern und Frauen auch weitere, die Schmerzfolgen mediierende, psychologische Faktoren – wie schmerzbezogene Überzeugungen, Coping und Selbstvertrauen – zu unterscheiden. Einige Untersucher haben festgestellt, dass psychologische Faktoren beobachtete Unterschiede beim Schmerz erklären konnten (Stubbs et al., 2010).
In einem experimentellen Schmerztest zeigte sich ein signifikanter geschlechtsspezifischer Unterschied für die Schmerzschwelle, Schmerztoleranz und aversives Schmerzverhalten. Dieser Unterschied wurde bei Männern durch die geringe Bereitschaft, Schmerz auszudrücken maßgeblich beeinflusst (Wise et al., 2002). In einem anderen Test gaben Männer gegenüber einem weiblichen Untersucher geringere Schmerzen an als gegenüber einem männlichen (Levine 1991). Dabei besteht auch eine Korrelation zwischen familiären Schmerzsyndromen und selbst erlebten Schmerzen, welche bei Frauen deutlicher ausgeprägt ist (Edwards et al., 1985; Koutantji et al., 1998). Eine Studentenbefragung ergab eine signifikante Beziehung zwischen selbst erlebten Schmerzen und der Anzahl von Schmerzsyndromen in der eigenen Familie. Auch nach Ausschluss von menstruell abhängigen Schmerzen war die Inzidenz von Schmerzsyndromen bei Frauen höher und stärker mit der familiären Vorgeschichte korreliert. Die Autoren diskutieren eine höhere Aufmerksamkeit und Wahrnehmungsfähigkeit von Frauen gegenüber Schmerzzuständen. Weiterhin zeigten junge Frauen bei bestehenden familiären Schmerzsyndromen eine erniedrigte Schmerzschwelle und gaben selbst vermehrt Schmerzen und einen schlechteren allgemeinen Gesundheitszustand an (Fillingim et al., 2000).
Die geschlechtsspezifische unterschiedliche Wertung mag teilweise auch dadurch erklärbar sein, dass Frauen biologisch bedingt aufgrund von Menstruationsbeschwerden und Geburtsschmerz häufiger und in jüngeren Jahren als Männer Schmerzen erfahren (Taylor und Curran, 1985). Die frühe Erfahrung von oft starken, jedoch gesundheitlich wenig bedrohlichen Schmerzzuständen könnte einen Einfluss auf Schmerzbewältigungsmechanismen haben. Auch bei Männern könnten früh erlebte Schmerzen zu Veränderungen der Schmerzwahrnehmung führen. So zeigten im Säuglingsalter beschnittene Knaben gegenüber nicht beschnittenen ein deutlich stärkeres Schmerzverhalten im Rahmen einer Routineimpfung (Taddio et al., 1995). In einer Untersuchung an chronischen Schmerzpatienten wirkte sich nur bei Männern eine Häufung traumatischer Erlebnisse in der Vergangenheit verstärkend aus. Während bei männlichen Patienten eine klare Unterscheidung in der Ausprägung von Depression, Ängstlichkeit und Behinderung zwischen einer Gruppe mit wenigen und einer Gruppe mit vielen traumatischen Erlebnissen gefunden wurde, schien bei Frauen nicht die Anzahl, jedoch die Traumatisierung an sich eine größere Rolle zu spielen (Spertus et al., 1999).
Rezente epidemiologische Studien zeigen klar, dass bei Frauen ein höheres Risiko für viele klinische Schmerzzustände herrscht. Zudem gibt es Hinweise, dass etwa postoperative Schmerzen bei Frauen ausgeprägter sind als bei Männern (Fillingim et al., 2009).

Schmerzempfinden

In Bezug auf muskuloskelettale Erkrankungen berichten mehrere Studien über eine höhere Prävalenz bei Frauen gegenüber Männern (Fillingim et al., 2009). Frauen sind vom Fibromyalgiesyndrom weitaus häufiger betroffen als Männer. Lange et al. untersuchten geschlechtsspezifische Unterschiede hinsichtlich psychischer und schmerzverarbeitender Merkmale bei Patienten mit Fibromyalgiesyndrom. Frauen zeigten im Vergleich zu Männern eine höhere psychische Beeinträchtigung mit vermehrter Anwendung von kognitiven und behavioralen Schmerzverarbeitungsstrategien in den Bereichen „kognitive Umstrukturierung“, „Kompetenzerleben“, „mentale Ablenkung“ und „gegensteuernde Aktivitäten“. Die Befunde zeigen, dass Frauen einen erhöhten Bedarf an psychosozialen Behandlungsangeboten haben und Männer Unterstützung beim Aufbau von Schmerzverarbeitungsstrategien benötigen (Lange et al., 2010).
Strong et al. untersuchten Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. Sie fanden keinen geschlechtsspezifischen Unterschied im Grad der Depression und Behinderung, allerdings zeigten sich Unterschiede in dem Gefühl, den Schmerz kontrollieren zu können. Hier zeigten Männer mehr aktive Bewältigungsstrategien. Die Daten weisen jedenfalls auf die Bedeutung geschlechtsspezifischen Rollenverhaltens im Umgang mit Schmerzsyndromen hin (Strong et al., 1994).
Parsley et al. führten eine Untersuchung zu Knie-Totalendoprothesen bei 428 Frauen und 270 Männer durch. Ihre Ergebnisse bestätigten frühere Untersuchungen – Range of Movement (ROM) und funktionelle Fähigkeiten korrelieren nicht. Gesunde Männer und Frauen hatten zwar einen ähnlichen ROM, Frauen zeigten jedoch schlechtere Funktion als gesunde Männer beim Gehen und bei funktionellen Tests. Diese Geschlechtsunterschiede werden durch Patienten mit degenerativen Erkrankungen vergrößert. Diese Studie bestätigt frühere Untersuchungen, nämlich dass die Implantation von Knie-Totalendoprothesen bei Frauen zur Wiederherstellung normaler Kniefunktion weniger erfolgreich ist. Frauen haben die OP zu einem späteren Zeitpunkt. Ein früherer OP-Zeitpunkt würde die Kniefunktion vermutlich erheblich verbessern. Frauen warten länger, bis sie sich zu einer OP entschließen. Die Gründe hierfür sind nicht geklärt. Möglicherweise können sie besser mit Schmerzen bzw. Symptomen umgehen. Andererseits besteht unter Umständen ein größeres Widerbestreben, orthopädischchirurgischer Betreuung zu vertrauen. Zusätzlich wird auch ein möglicher Genderbias durch Operateure, die eine OP zu einem späteren Zeitpunkt empfehlen, diskutiert (Parsley et al., 2010).
Frauen berichten, selbst nach Ausschluss von Depressionen, Angst und anderen psychologischen Faktoren, über größere schmerzassoziierte Behinderung als Männer. So könnten Schmerzmanagement-Strategien, die auf eine funktionelle Behinderung abzielen, besonders bei der Behandlung von Frauen mit Schmerzen wichtig sein. Jedenfalls könnte sowohl für Frauen als auch für Männer das frühe Erkennen und Behandeln von Depression, mangelndem Selbstvertrauen und Ängsten bezüglich neuerlicher Verletzung eine hilfreiche therapeutische Strategie zur Reduktion von schmerzassoziierter Behinderung bedeuten (Stubbs et al., 2010).

Unterschiede in der Schmerztherapie

Untersuchungen zu geschlechtsspezifischen Unterschieden bei nicht pharmakologischen konservativen Behandlungsformen bei Patienten mit muskuloskelettalen Beschwerden sind spärlich und inkonsistent. Alaranta et al. fanden in ihren Untersuchungen, dass Frauen von aktivierenden, nach Sport und Bewegung ausgerichteten Rehabilitationsmaßnahmen weniger profitieren als von traditionellen Verfahren, die vor allem durch sogenannte „passive physikalische Therapiemaßnahmen“ sowie leichte und unspezifische Bewegungselemente gekennzeichnet sind (Alaranta et al., 1994.). Hansen et al. fanden hingegen bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen heraus, dass eine Kombinationsbehandlung (Wärme, Teilmassage, Bewegungstherapie und ergonomische Beratung) bei Männern effektiver war, während Frauen in Bezug auf Schmerzreduktion von intensiven dynamischen Übungen für die Rückenmuskulatur profierten (Hansen et al., 1993).
In der Therapie sind manche geschlechtsspezifische Unterschiede in Bezug auf Pharmakodynamik und Pharmakokinetik bekannt – etwa bei Schmerzmedikamenten, vor allem Opioiden. Diese sind vermutlich auf Ebene der Opioidrezeptoren oder den Signalübertragungswegen zu finden (Wiener, 2008). Studien haben belegt, dass Männer aus diesem Grund mehr Morphin brauchen als Frauen (Thürmann, 2006). Humanexperimentell konnte gezeigt werden, dass Frauen am Rezeptor etwa 50 Prozent geringere Morphinkonzentrationen benötigen als Männer, um ein vergleichbares Ausmaß der Analgesie zu erzielen. Frauen sprechen zudem besser auf Kappa-Opioide, z.B. Pentazocin, an als Männer (Pinn, 2003). Diese wiederum sprechen besser auf Mu-Opioide an, allerdings ist die Datenlage hier inkonsistent (Fillingim et al., 2009).
Es gibt jedoch Studien, die darauf hinweisen, dass Männer mehr Morphin brauchen, wenn sie die Einnahme selbst bestimmen können. In Arbeiten mit patientenkontrollierter postoperativer Analgesie (PCA) mittels morphinbestückter Schmerzpumpen (Miaskowski et al., 1999) benötigten Männer im Vergleich zu Frauen im Mittel 40 Prozent mehr Morphin, um Schmerzfreiheit zu erzielen. Allerdings muss man beachten, dass es noch weitere Gründe für den geringeren Opioidkonsum bei Frauen geben kann, nämlich eine höhere Nebenwirkungsrate (Zun et al., 2002; Cepeda et al., 2003; Fillingim et al., 2005). Festzuhalten ist jedoch, dass verschiedene Publikationen zu geschlechtsspezifischen Unterschieden bei Opioidmedikation unterschiedliche Ergebnisse bieten. Einige Erklärungsversuche basieren auf der These, dass Männer weniger bereit sind, über ihre Schmerzen zu berichten oder Schmerzmedikamente zu verlangen. Weiters wäre zu diskutieren, dass Frauen bei einer selbstkontrollierten Schmerzbehandlung verstärkt von einem erhöhten Gefühl der Kontrolle profitieren. Gefordert wird jedenfalls eine vermehrte Forschung in diese Richtung (Fillingim et al., 2009).
Daten zu geschlechtsspezifischen Unterschieden bei Nicht-Opioid-Analgetika sind spärlich. Bei Männern scheint Ibuprofen als Analgetikum besser zu wirken als bei Frauen, allerdings konnten keine wesentlichen geschlechtsspezifischen Unterschiede in pharmakokinetischen Parametern der Wirksubstanz nachgewiesen werden (Walker et al., 1998). Nach Zahnoperationen ergaben sich keine Unterschiede bei der Schmerzreduktion mit Ibuprofen (Averbuch et al., 2000, Ryan et al., 2008).
Orale Progesteron-haltige Kontrazeptiva können die Rezeptorbindung von Benzodiazepinen modifizieren. Frauen, die Progesteron einnehmen, reagieren signifikant stärker auf intravenös appliziertes Triazolam als Frauen, die keine orale Kontrazeption anwenden (Thürmann, 2006).
Vor über 30 Jahren wurde bereits berichtet, dass Acetylsalicylsäure bei Frauen um etwa 30 bis 40 Prozent langsamer metabolisiert wird als bei Männern (Menguy et al., 1972), wobei Frauen, die orale Kontrazeptiva einnehmen, schon fast wieder die Eliminationskapazität von Männern aufweisen. Ähnliche Befunde wurden auch für Paracetamol, Clofibrat und Phenprocoumon erhoben, die alle dem Stoffwechselschritt der Glukuronidierung unterliegen (Thürmann et al., 1998). Ein weiterer Punkt ist der mögliche geschlechts- bzw. Genderbias bei der Bereitstellung von Schmerztherapie. Obwohl Frauen sowohl verschreibungspflichtige als auch nicht verschreibungspflichtige Schmerzmittel deutlich häufiger verwenden (Eggen, 1993; Isacson et al., 2002, Fernandes-Liz et al., 2008), besteht dennoch die Befürchtung, dass bei Frauen eher die Gefahr der „Unterbehandlung“ von Schmerzen besteht (Hoffmann et al., 2001). Mit diesem Thema haben sich verschiedene Studien beschäftigt: Hamberg et al. fanden heraus, dass sowohl weibliche als auch männliche Medizinstudenten bei Patientinnen mit Nackenschmerzen eher eine unspezifische somatische Diagnose annahmen. Es wurden viel mehr psychosoziale Variablen in der Anamnese beachtet sowie eher Analgetika und psychoaktive Medikamente verordnet (Hamberg et al., 2002).
Eine weitere Untersuchung zeigte das Zusammenspiel zwischen dem Geschlecht der behandelnden Ärztin bzw. des behandelnden Arztes und dem Geschlecht der Patienten. Ärztinnen verschrieben Frauen mit Kreuzschmerzen höher dosierte Opioide als Männern, während es sich bei Ärzten genau umgekehrt verhielt (Weisse et al., 2001). Ärzte, aber nicht Ärztinnen, empfahlen eher Frauen Restriktionen bei Aktivitäten als Männern (Safran et al., 1997). Andererseits zeigten CRNAs (Certified Registered Nurse Anesthetists) keinen Genderbias bei der Schmerzmedikation bei Patienten nach orthopädischen Operationen (Criste, 2003). Die Ergebnisse sind zwar nicht einhellig, dennoch ergibt sich ein potenzieller Genderbias in der Schmerzbehandlung. Klinische Charakteristika der Patienten sowie das Geschlecht der Behandler können Ausmaß und Richtung des Effekts beeinflussen.
Fazit: Die Erlangung von Gender-Kompetenz ist auch in der physikalischen Medizin und Rehabilitation unerlässlich. Diese hat sowohl in Diagnostik und Therapie als auch in der Beziehung und Interaktion mit Patienten einen hohen Stellenwert und übt vermutlich einen wesentlichen Einfluss auf Therapiecompliance und Therapieerfolg aus.

Literatur beim Autor

Autor: Univ.-Prof. Dr. Martin Nuhr, MSc
Leiter des Nuhr Medical Center, Senftenberg und des Karl-Landsteiner-Instituts für Physikalisch-Rehabilitative Medizin, Senftenberg

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