Österreichische Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie

DFP-Literaturstudium: Die adulte Aufmerksamkeitsdefizit und Hyperaktivitätsstörung

DFP-Literaturstudium: Die adulte Aufmerksamkeitsdefizit und Hyperaktivitätsstörung

FotoliaDer Schwerpunkt dieser Übersichtsarbeit liegt auf der Darstellung der rezenten Datenlage zur Epidemiologie und Ätiologie, der Beschreibung der klinischen Manifestation der ADHS sowie der Diagnostik und Therapiemöglichkeiten der adulten ADHS.

Die Aufmerksamkeitsdefizit und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) des Erwachsenenalters, auch als adulte ADHS bezeichnet, ist eine in mehreren Lebensbereichen evidente (Schule/Beruf, Freizeit, Zuhause) neuronale Entwicklungsstörung, welche zwingend im Kleinkindes- bis Kindesalter beginnt und sich ins Erwachsenenalter mit einer Persistenz von 30 bis 60 Prozent fortsetzt. ADHS stellt eine intensiv diskutierte psychiatrische Erkrankung dar, was einerseits aus der im Vergleich zu den meisten anderen psychischen Störungen späten diagnostischen Einordnung von ADHS in die gängigen internationalen Klassifikationssysteme (International Classification of Diseases, ICD-10, Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association, DSM-5) und der damit verbundenen steigenden Diagnoseraten in den letzten drei Jahrzehnten resultiert. Andererseits ist dies jedoch auch auf die vonseiten der Ärzte angstbesetzte und negativ konnotierte Therapie mit Psychopharmaka, insbesondere mit Stimulanzien, zurückzuführen, welche nach Diagnosestellung von ADHS und vorrangig bei Schulkindern, zum Einsatz kommen. Klinisch kennzeichnet sich die ADHS durch eine Aufmerksamkeitsstörung, erhöhte motorische Aktivität und impulsives Verhalten sowie die daraus resultierenden Beeinträchtigungen in der Alltagsbewältigung. ADHS tritt zudem häufig in Verbindung mit benachteiligenden Komorbiditäten auf und stellt für Betroffene eine schwere private und soziale Bürde dar.
Die Erstbeschreibung des klinischen Störungsbildes der ADHS im Kindesalter erfolgte Anfang des 20. Jahrhunderts. Lange Zeit galt diese Störung als eine ausschließlich im Kindes- und Jugendalter vorkommende Erkrankung. In klinischen Verlaufsstudien konnte jedoch ein Fortbestehen mit voller Symptomausprägung oder zumindest Teilen der Symptomatik bis ins Erwachsenenalter gezeigt werden. Insbesondere das Aufmerksamkeitsdefizit scheint bei Erwachsenen häufig als Kernsymptomatik bestehen zu bleiben, bei gleichzeitig individuell unterschiedlicher Verringerung der Hyperaktivität und Impulsivität.
Der erste wissenschaftlich dokumentierte Einsatz von Stimulanzien bei Kindern fand 1937 statt und zeigte eine positive Wirkung auf die Kernsymptomatik. Daraufhin wurde in den 1960er Jahren mit der routinemäßigen Behandlung mit Stimulanzien im Kindesalter begonnen. Die Diagnose ADHS floss erstmalig vor mehr als drei Jahrzehnten in die internationalen Klassifikationssysteme (ICD-9, DSM III) ein. Erst 1992 wurde die Störung auch als Erkrankung im Erwachsenenalter beschrieben.

Epidemiologie

Wie einführend bereits erwähnt, ist die ADHS eine Erkrankung mit steigender Praxisrelevanz für den behandelnden Psychiater, was auf eine vermehrte diagnostische Einbeziehung des Symptomkomplexes in den klinischen Alltag zurückzuführen ist. Die Prävalenzraten von ADHS im Kindesalter betragen weltweit drei bis zwölf Prozent, wobei die Schwankungsbreite durch die Anwendung verschiedener Klassifikationssysteme in epidemiologischen Studien zu erklären ist. Als ursprünglich nur dem Kindesalter zugesprochene Erkrankung werden die Prävalenzraten der Diagnose ADHS im Erwachsenenalter nach wie vor kontroversiell diskutiert. Verlaufsstudien konnten zeigen, dass 36 bis 49 Prozent aller mit ADHS diagnostizierten Kinder im Erwachsenenalter in alltagsrelevanten Situationen aufgrund assoziierter Symptome beeinträchtigt sind. Fallberichte stärken den klinischen Verdacht, dass sich einzelne oder mehrere Symptomkomplexe in einer individuellen Ausprägung bis ins hohe Erwachsenenalter fortsetzen. Damit tritt ADHS öfter auf als andere psychiatrische Erkrankungen wie die Schizophrenie oder die bipolare affektive Störung.
Das Geschlechterverhältnis von Mädchen und Jungen mit ADHS wird mit 1:3 bis 1:4 angegeben, was vor allem den mit Jungen in Verbindung gebrachten hyperaktiven und impulsiven Verhaltensmustern zugeschrieben wird. Im Erwachsenenalter nähern sich die Prävalenzraten bei Frauen jenen der Männer mit 1:2,5 an, was mit der im Vordergrund stehenden Aufmerksamkeitsstörung bei Erwachsenen mit ADHS in Verbindung gebracht wird. Das größere Missverhältnis der geschlechterspezifischen Prävalenzraten im Kindesalter weist weniger auf eine Überdiagnostizierung bei Jungen hin, da die oftmals übliche Reduktion der hyperaktiv impulsiven Symptome bei ADHS im Erwachsenenalter erwiesen ist, sondern auf eine Unterdiagnostizierung von weniger klinisch auffälligen und dadurch das medizinische Angebot weniger in Anspruch nehmende Mädchen.

Pathophysiologie

Die zugrunde liegenden komplexen neurobiologischen Mechanismen der ADHS sind bis zum heutigen Zeitpunkt nur partiell geklärt. Wissenschaftliche Ergebnisse zur Ätiologie schließen ein monokausales biologisches Korrelat der Erkrankung aus. In der Vergangenheit wurde meist von frühkindlichen Erziehungsfehlern, familiären Interaktionsproblemen, Vernachlässigung/Verwahrlosung und/ oder frühkindlichen Traumata als Ursache für die Entstehung von ADHS ausgegangen. Nach dem derzeitigen Stand der Neurowissenschaften und dem sachlichen Umgang mit der Erkrankung werden äthiopathogenetisch multifaktoriell bedingte strukturelle und funktionelle neuronale Mechanismen angenommen, welche überwiegend durch Gen-Umwelt-Interaktionen bedingt sind (Tabelle 1). Zwillings-, Adoption- und molekulargenetische Studien weisen auf eine im Vergleich zu anderen psychiatrischen Erkrankungen hohe durchschnittliche Heritabilität von 75 Prozent hin. Hingegen wurde nur eine geringe Anzahl von ADHS-assoziierten Genen identifiziert, die jeweils wiederum nur einen sehr geringen Einfluss auf den Phänotyp haben. Weiters konnten keine zusätzlichen Genvariationen in genomweiten Assoziationsstudien identifiziert werden. Das Ungleichgewicht in der Aktivierung frontostriataler und frontoparietaler Bahnen in monoaminergen Neurotransmittersystemen wurde seit Längerem mit der Neurobiologie der ADHS in Verbindung gebracht. Im Speziellen wurde den Katecholaminen Dopamin (DA) und Noradrenalin (NA) ein erheblicher Einfluss auf die Pathogenese der Erkrankung zugesprochen. Exekutivfunktionen wie das Planen von Abläufen, das Arbeitsgedächtnis, die Vigilanz und die Möglichkeit, bereits geplante Abläufe zu inhibieren, sind typischerweise bei Patienten mit ADHS in Alltagssituationen und während der Durchführung neuropsychologischer Diagnostik beeinträchtigt. Der präfrontale Kortex, welcher für Exekutivfunktionen eine wichtige Rolle innehat, erhält reichlich dopaminerge und noradrenerge Innervation von entsprechenden Neuronen aus dem Mittelhirn. Bildgebungsstudien bei Patienten mit ADHS konnten Veränderungen der dopaminergen Übertragung bei gleichzeitig gegebener Involvierung von Exekutivfunktionen, Motivation und Aufmerksamkeit, darstellen. Zudem stellen Stimulanzien und Nicht–Stimulanzien, welche die Transmitterübertragung von DA und NA in ADHS-relevanten Gehirnregionen beeinflussen, effektive Therapiemaßnahmen bei Betroffenen dar. Dadurch wird die Hypothese bestärkt, dass Katecholamine eine entscheidende Rolle in der Pathophysiologie der ADHS spielen.
Als nicht genetische Faktoren werden Schwangerschaftsund Geburtskomplikationen (Eklampsie, verringertes Gewicht des Neugeborenen und erhöhtes Alter der Mutter, fetaler Stress, Geburtskomplikationen und Schwangerschaftsdauer) sowie Nikotin- und Drogenabusus während der Schwangerschaft diskutiert.

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Symptomatik der ADHS

Die ADHS imponiert klinisch als ein heterogenes Störungsbild, das durch die Symptomtrias des Aufmerksamkeitsdefizits, der vermehrten motorischen Aktivität und der erhöhten Impulsivität gekennzeichnet ist und in den einzelnen Symptomdimensionen unterschiedlich stark ausgeprägt sein kann.
In einer ausführlichen psychiatrischen Exploration bei gegebener Symptomatik zeigt sich im psychopathologischen Status ein reduziertes Aufmerksamkeits- und Auffassungsvermögen, ein sprunghafter und umständlicher Gedankenduktus mit fallweise erhöhter Antwortlatenz sowie eine psychomotorische Unruhe. Hinsichtlich des Aufmerksamkeitsdefizits neigen Betroffene zu Flüchtigkeitsfehlern und Schwierigkeiten mit Organisation und Ausführung detailgenauer Arbeiten; nur durch erhöhten Aufwand kann annähernd die gleiche Leistung im Vergleich zur Normpopulation erbracht werden. Patienten mit ADHS können sich meist nicht für längere Zeit einer Aufgabe widmen, sind schnell von Aktivitäten gelangweilt und durch eigene Gedanken und Impulse abgelenkt. Sie fühlen sich auch durch äußere Reize vermehrt ablenkbar und leiden unter einem rezidivierenden Gefühl der Reizüberflutung; dies beschreibt die eingeschränkte Fähigkeit, eigene und fremde Informationen filtern zu können, um sich Aufgaben in einer priorisierenden Reihenfolge zu widmen. ADHS-Patienten wirken oft versunken in ihrer eigenen Welt und haben Schwierigkeit, dem Gegenüber in der Konversation zu folgen. Hinzu kommt die Prokrastination (Aufschiebeverhalten), die das Vermeiden von monotonen Aufgaben und Mängel im Organisations- und Zeitmanagement umfasst, welche unter anderem durch Vergesslichkeit, chaotisches Verhalten, Unpünktlichkeit und mangelnde Verlässlichkeit gekennzeichnet sind.
Hyperaktives Verhalten manifestiert sich als ein deutlich erhöhtes Bewegungsbedürfnis, das Gefühl, „wie von einem Motor angetrieben“ zu sein, sowie das Unvermögen, sich entspannen zu können. Weiters sind Patienten oftmals übermäßig laut und neigen dazu, viel und ungebremst zu sprechen. Aufgrund einer herabgesetzten Impulskontrolle treffen Patienten oftmals voreilig Entscheidungen, ohne dabei mittel- bis langfristige Konsequenzen einzubeziehen. Gleichzeitig reagieren sie unverhältnismäßig emotional in Alltagssituationen und weisen eine verminderte Frustrationsintoleranz auf.
Paradoxerweise kann es bei Patienten mit ADHS bei großem Interesse für eine bestimmte Tätigkeit oder ein Thema zu einem Zustand der Hyperfokussierung kommen, in welchem Patienten sich überdurchschnittlich gut konzentrieren und über längere Zeit (bis zu Stunden) ausdauernd und ohne Pause einem Thema widmen können. Während der Hyperfokussierung wird die Umwelt ausgeblendet und die Zeit vergessen. Im Allgemeinen kann dieser Zustand nicht willentlich gesteuert werden, weswegen Missverständnisse – besonders bei Eltern und Lehrern – bezüglich der Leistungsfähigkeit von Patienten mit ADHS entstehen können.
Patienten mit ADHS sind mit einer deutlich erhöhten funktionellen Beeinträchtigung im Beruf, im Privatleben sowie im Straßenverkehr im Vergleich zur Normalpopulation konfrontiert. Partnerschaftliche Konflikte führen bei Betroffenen gehäuft zu Beziehungsabbrüchen und einer erhöhten Scheidungsrate, was die dysfunktionalen Verhaltens- und Beziehungsmuster verstärkt. Aufgrund der verminderten Konzentrationsfähigkeit und Belastbarkeit, gepaart mit dem impulsiven und häufig distanzlosen Verhalten, kommt es in einem erhöhten Ausmaß zu beruflichen Problemen. Patienten mit ADHS wechseln häufiger die Arbeitsstelle, werden häufiger gekündigt, sind öfter in Krankenstand und erwirtschaften im Vergleich zur Normalpopulation insgesamt ein deutlich niedrigeres Jahreseinkommen. Zusätzlich ist das Risiko für Knochenbrüche, Sportverletzungen (ADHS wird mit der Neigung für „fast pace activities“ assoziiert), traumatische Zahnverletzungen, Verbrennungen und Vergiftungen bei Betroffenen signifikant erhöht.
In Zusammenschau der vielschichtigen Symptome kann es bei Patienten mit ADHS in allen Altersstufen zu zwischenmenschlichen Interaktionsproblemen kommen, die zu Ablehnung und sogar sozialer Isolation führen können. Zurückweisungen können von emotionalen Schwankungen mit depressiven und/oder ängstlichen Symptomen begleitet werden bzw. diese verstärken.

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Diagnostik

Die klinische Diagnose der ADHS im Erwachsenenalter (ICD-10: F90.0; einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung) ist nach den gängigen Klassifikationssystemen im Rahmen einer psychiatrischen Exploration unter Berücksichtigung der anamnestischen Angaben und des fassbaren psychopathologischen Befundes zu stellen. Die Diagnostik kann zusätzlich durch neuropsychologische Tests und spezialisierte Fragebögen (Selbst- und Fremdbeurteilung) unterstützt werden. Ein österreichisches Konsensus-Statement zur ADHS wurde 2012 veröffentlicht.
Klinisch wird ADHS in drei unterschiedliche Typen eingeteilt: ADHS vom vorwiegend unaufmerksamen Typ, ADHS vom vorwiegend hyperaktiven Typ und ADHS vom kombinierten Typ (sowohl Aufmerksamkeitsdefizit als auch Hyperaktivität/ Impulsivität gegeben). ADHS vom kombinierten Typ weist die höchste Prävalenz auf und ADHS vom hyperaktiven Typ die niedrigste. Es sei erwähnt, dass im ICD-10 die Spezifizierung der Subtypen nicht berücksichtigt wird, im Gegensatz zum DSM 5. Aufgrund des Einsatzes gleicher therapeutischer Maßnahmen hat die obengenannte Einteilung nur nur eingeschränkten klinischen Einfluss. Es werden Symptomkomplexe sowohl für die Aufmerksamkeitsstörung als auch für die Hyperaktivität und Impulsivität mit jeweils neun charakteristischen Merkmalen beschrieben. Zur Vergabe der Diagnose ADHS müssen 1.) mindestens sechs von neun Merkmalen aus einem oder beiden Symptomkomplexen identifiziert werden und 2.) durch die Symptomatik ein entsprechender Leidensdruck vorhanden sein (Tabelle 2). Weiters darf die Symptomatik nicht durch eine andere psychische oder somatische Störung (z.B.: tiefgreifende Entwicklungsstörung; Schilddrüsenüberfunktion oder Substanzabhängigkeit) erklärt werden. Standardisierte Selbst- und Fremdbeurteilungsskalen sind hilfreich, um ADHS-spezifische Symptome erfassen zu können, und sie geben Aufschluss über die Ausprägung der Symptomatik (z.B.: Weimar-, Conners- und Brown-Skalen).
Nach Möglichkeit ist es von Vorteil, Verwandte (z.B.: Eltern, Geschwister) oder Bekannte (z.B.: Partner) zu der vergangenen und aktuellen Symptomatik des Patienten zu befragen. Fremdbeurteilungen sind ein integraler Bestandteil der Diagnostik und können im Rahmen eines Interviews oder mit standardisierten Beurteilungsbögen erhoben werden (z.B. Conners Fremdbeurteilungsbögen).
Somatische Grunderkrankungen (z.B.: eine Schilddrüsenüberfunktion) sowie medikamentöse Behandlungen (z.B.: Sympathikomimetika, Steroide) müssen aus differenzialdiagnostischen Gründen erhoben werden. Bildgebende und genetische Untersuchungen haben bis heute noch keinen Stellenwert in Diagnostik oder therapeutischer Entscheidungsfindungen, obwohl dem Gebiet der Neurowissenschaften und insbesondere jenem der neuronalen Bildgebung und der Genetik eine immer wichtigere Rolle bei ADHS zugeschrieben wird. Die Magnetresonanztomographie wird zum Ausschluss einer organischeren Erkrankung eingesetzt.

Komorbiditäten

Durch die bereits beschriebene Symptomatik mit der daraus resultierenden funktionellen Beeinträchtigung in der Alltagsbewältigung und den zum Teil insuffizienten Kompensationsmechanismen kommt es bei Patienten mit ADHS häufig zur Entwicklung psychiatrischer Komorbiditäten (Lebenszeitprävalenz zwischen 50 und 80). Insbesondere un- oder fehldiagnostizierte, aber auch regelkonform diagnostizierte Patienten werden oft als desinteressiert oder faul, langsam oder dumm wahrgenommen, was zu einem negativen Selbstbild führen kann und deshalb das Auftreten affektiver Störungen und Suchterkrankungen begünstigt. Komorbider Alkohol- und Drogenmissbrauch liegen bei mehr als 25 Prozent der Patienten mit ADHS vor. Als Hauptgrund für den Substanzkonsum wird der Versuch von Patienten diskutiert, sich im Sinne einer Selbstmedikation weniger angespannt, paradoxerweise leistungsfähiger, weniger zerstreut und reizüberflutet zu fühlen. Studien weisen auf eine deutlich erhöhte Prävalenz von Depressionen und Angststörungen sowie von Schlafstörungen bei Patienten hin. Vor allem aufgrund erhöhter Raten an dissozialen Persönlichkeitsstörungen und Störungen des Sozialverhaltens finden sich im Vergleich zur Normalpopulation deutlich erhöhte Prävalenzen von Patienten mit ADHS in Gefängnissen.

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Therapie

Nach Diagnosestellung gilt es primär, die individuelle Situation des jeweiligen Patienten möglichst genau einschätzen zu können, um die komplexe Symptomatik suffizient behandeln zu können und die jeweiligen Ressourcen des Betroffenen zu stärken. Die Indikation der Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad der Symptomatik, der Beeinträchtigung in den verschiedenen Lebenssituationen und vor allem dem subjektiv empfundenen Leidensdruck (Tabelle 3). Bei im Vordergrund stehender ADHS-Symptomatik kann die Therapie meist problemlos im ambulanten Setting durchgeführt werden. Bei ausgeprägter Beeinträchtigung im Alltag und dem Vorhandensein von Komorbiditäten kann sich – aufbauend auf eine ambulante Betreuung – ein stationärer Aufenthalt zur Therapieeinstellung von Vorteil erweisen. In jedem Fall ist ein eingehendes und umfassendes Aufklärungsgespräch nach Diagnosestellung über die Erkrankung, die typische Symptomatik sowie die möglichen Therapieoptionen ein essenzieller Bestandteil des Behandlungskonzepts. Dies stellt bereits einen Teil der Psychoedukation und des Coachings dar, welches für die Patienten einen wesentlichen Informationsgewinn über die Erkrankung (mit Einbeziehung der individuellen Situation) darstellt und als wertschätzende und vertrauensfördernde Maßnahme empfunden wird. Da Erwachsene mit ADHS mit Organisations- und Zeitmanagementdefiziten konfrontiert sind und es ihnen dementsprechend meist schwer fällt, sich an therapeutische Vereinbarungen zu halten, kann dies die Therapie-Adhärenz positiv beeinflussen.
Langzeitstudien haben gezeigt, dass Patienten mit ADHS ohne Therapie (medikamentös, nicht medikamentös, Kombination) Beeinträchtigungen in den verschiedenen Lebensbereichen im Vergleich zur Normalpopulation erfahren und eine Therapieintervention die Allgemeinsituation verbessert. Eine skandinavische Datenbank- Studie zeigt ein geringeres Risiko für jugendliche ADHSPatienten delinquent zu werden, wenn diese entsprechend ihrer Symptomatik psychopharmakologisch behandelt werden.

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Medikamentöse Therapie mit Stimulanzien

Der Einsatz von Stimulanzien bei Erwachsenen mit ADHS führt zu einer signifikanten Verbesserung der klinischen Symptomatik in allen drei Symptomkomplexen und zeigt insgesamt im Vergleich zu anderen medikamentösen Therapien die höchste Effektstärke. Methylphenidat stellt eine gut untersuchte Substanz dar und ist die am häufigsten verordnete Stimulanz. In Österreich ist Methylphenidat jedoch nur bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS zugelassen und wird daher bei Erwachsenen mit ADHS als „Off-Label“-Medikament verordnet. Im Gegensatz dazu ist Methylphenidat in Deutschland auch bei Erwachsenen mit ADHS zugelassen. Pharmakologische Studien konnten zeigen, dass Stimulanzien selektiv die Wiederaufnahme von DA und NA aus dem synaptischen Spalt am jeweiligen Transporter hemmen. Dadurch kommt es zu einem Anstieg von DA und NA in der Synapse, wodurch postsynaptische dopaminerge und noradrenerge Rezeptoren aktiviert werden und eine verbesserte neuronale Informationsübertragung innerhalb einer und zwischen verschiedenen Gehirnregionen zufolge hat.
Methylphenidat erreicht seine maximale Plasmakonzentration und klinische Wirkung nach ein bis zwei Stunden. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit von zwei bis vier Stunden und des Wirkungsabfalls nach wenigen Stunden wird die Medikation üblicherweise morgens und mittags eingenommen. Im Verlauf wurden retardierte Formulierungen von Methylphenidat mit einer maximalen Halbwertszeit zwischen sechs und zwölf Stunden entwickelt, welche nur einmal pro Tag eingenommen werden müssen, wodurch sich die Compliance erhöht. Nach Beginn der Therapie mit Stimulanzien kommt es bei ca. 70 Prozent der ADHS-Patienten bereits nach kurzer Zeit zu einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik. Ungefähr 25 Prozent der Patienten sprechen jedoch klinisch nicht auf Methylphenidat an. Methylphenidat sollte in einer Startdosis von 10 bis 20mg/ Tag (morgens und mittags) eingenommen werden, die Zieldosis kann bei bis zu 60mg/Tag (morgens und mittags) und bei entsprechender Indikation auch darüber liegen.
Neben Methylphenidat sind Amphetaminpräparate (Mischungen aus verschiedenen Amphetaminsalzen) gut untersuchte und, bei entsprechend adäquater Anwendung nach Indikation, sichere Medikamente, wobei ein Risiko zum Substanzmissbrauch bzw. ein Abhängigkeitspotenzial diskutiert wird. Es wird deutlich öfter in den USA als in Europa verordnet, die meisten Amphetaminpräparate sind in Österreich nicht erhältlich. Amphetaminpräparate sind in Österreich sowohl bei Kindern und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen mit ADHS nicht zugelassen. Sie finden ihre Anwendung bei Nichtansprechen auf Atomoxetin und Methylphenidat oder bei auftretenden Unverträglichkeiten.
Zu den häufigen, jedoch leichten Nebenwirkungen zählen Appetitverlust, Gewichtsverlust, Kopf- und Bauchschmerzen, Blutdruck- und Pulserhöhungen und gelegentlich auch dysphorische Stimmung. Nach Absetzen oder Wirkungsverlust von vor allem kurzwirksamen Stimulanzien kann es zu einem „Rebound-Phänomen“ kommen. Ebenfalls können gering ausgeprägte depressive Symptome für einen überschaubaren Zeitraum auftreten. Als Kontraindikationen gegen eine Behandlung mit Methylphenidat müssen somatische Erkrankungen (Schilddrüsenfunktionsstörung, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, erhöhter Augeninnendruck) sowie Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis beachtet werden.

Medikamentöse Therapie mit Nicht-Stimulanzien

Atomoxetin ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Antidepressiva (selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer), der seit 2006 in Österreich für die – derzeit einzige – medikamentöse Therapie bei ADHS im Erwachsenenalter zugelassen ist. Atomoxetin erhöht in erster Linie die noradrenerge Transmitterübertagung im Gehirn. Weiters wird die dopaminerge Transmitterübertagung im präfrontalen Kortex aktiviert, einer Hirnregion, in welcher der Noradrenalintransporter den Rücktransport von Dopamin in die Zelle übernimmt, da der Dopamintransporter nicht vorhanden ist. In randomisierten klinischen Studien konnte ein deutlicher Effekt von Atomoxetin bei Erwachsenen mit ADHS festgestellt werden. Zusätzlich wird die Substanz mit einer Verbesserung affektiver Symptome in Verbindung gebracht. Zu einem suffizienten Wirkeintritt kommt es in der Regel nach mehreren Wochen. Ca. 50 bis 70 Prozent der Patienten sprechen auf Atomoxetin an. Die Zieldosis sollte nach einer Startdosis von 10 bis 18mg/Tag zwischen 60 und 100mg/Tag liegen.
Atomoxetin ist im Allgemeinen gut verträglich und besitzt kein Abhängigkeitspotenzial. Zum Auftreten von Nebenwirkungen wie Appetitverlust, Gewichtsverlust, Kopf- und Bauchschmerzen sowie Herz-Kreislauf-Erkrankungen kann es vermehrt nach Beginn bzw. nach Dosissteigerung von Atomoxetin kommen; diese sind meist nach wenigen Tagen reversibel.
Plazebo-kontrollierte Studien konnte zeigen, dass Psychopharmaka wie Reboxetin (selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer), Bupropion (selektiver Dopaminund Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer), Desipramin und Nortriptylin (beides trizyklische Antidepressiva mit ausgeprägtem noradrenergem Wirkmechanismus) und Modafinil (Psychostimulierende Substanz) einen positiven Wirkeffekt bei ADHS haben. Die Datenlage der genannten Psychopharmaka reicht jedoch für eine Zulassung in Österreich nicht aus. Aufgrund der größeren Effektstärken bei gleichzeitig geringem Nebenwirkungsprofil von Atomoxetin und Methylphenidat stellen sie nur selten eine medikamentöse Therapieoption dar.

Psychotherapie und Psychoeduktion bei ADHS

Da die Betreuung bei ADHS im optimalen Fall ein multimodales Therapiekonzept beinhaltet, befasst sich die Psychotherapie bei Erwachsenen mit ADHS mit der Kernsymptomatik, der Behandlung von Komorbitäten sowie den im Alltag belastenden Funktionsbeeinträchtigungen. Im Vordergrund stehen verhaltenstherapeutische Maßnahmen, welche die beste empirische Datenlage aufweisen. Kognitive Verhaltenstherapien beschäftigen sich u.a. mit Organisations- und Planungsstrategien, dem Umgang mit Ablenkbarkeit und Vermeidungsverhalten, der Bearbeitung von dysfunktionalen Grundannahmen, der Emotionsregulation sowie der Psychoedukation von Partnern und Familie. Die Gruppenpsychotherapie bei ADHS im Erwachsenenalter nach dem Freiburger Konzept wird ebenfalls klinisch angewendet, wonach es zu einer Verbesserung der ADHS-Symptomatik kommt. Zusätzlich spielen Psychoedukation und Coaching eine wichtige Rolle in der Autonomiestärkung der Betroffenen.

Zusammenfassung

ADHS ist eine im Kindesalter beginnende und sich mit hoher Persistenz im Erwachsenenalter fortsetzende neuronale Entwicklungsstörung, hat weltweit eine hohe Prävalenzrate und ist mit schweren Beeinträchtigungen in verschiedenen Lebensbereichen assoziiert. Obwohl es derzeit nicht möglich ist, die Erkrankung kausal zu behandeln, kommt es mit der Anwendung der gängigen Therapieoptionen zu einer Verbesserung der ADHS-spezifischen Symptomatik und damit zu einer deutlichen Verbesserung der funktionellen Alltagsbeeinträchtigung. Die Diagnose ADHS stellt für die Betroffenen oftmals eine Erleichterung dar, da diese, aufgrund des verminderten Selbstwertes und der Schwierigkeiten, Lebensziele zu erreichen, ihre eigenen, oft ungeliebten Eigenschaften in den Kontext einer psychischen Störung setzen können, um in weiterer Folge ihre negatives Selbstbild zurechtrücken können. Die Einbeziehung der ADHS in den klinischen Alltag ist von entscheidender Bedeutung, um Patienten adäquat nach ihrem Störungsbild (Ausprägung, Leidensdruck, Komorbiditäten) behandeln zu können.

Autoren: Dr. Thomas Vanicek, Dr. Marie Spies, Dr. Alexander Kautzky, Assoc.-Prof. Dr. Rupert Lanzenberger PD, o. Univ.-Prof. Dr.hc.mult. Dr. Siegfried Kasper, Dr. Konstantinos Papageorgiou
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Wien

Literatur bei den Autoren

Lecture Board: Univ.-Prof. Dr. Christian Geretsegger, Univ.-Prof. DDr. Hans-Peter Kapfhammer, Univ.-Prof. DDr. Gabriele Sachs

Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Klinische Abteilung für Biologische Psychiatrie, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Wien

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