Österreichische Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie

Psychiatrische Komorbiditäten

Psychiatrische Komorbiditäten

ADHS ist eine der häufigsten neuropsychiatrischen Erkrankungen des Erwachsenenalters, doch ein wesentlicher Teil der Krankheitslast wird durch komorbide psychiatrische Krankheiten ausgelöst.

Die Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist eine neuronale Entwicklungsstörung, welche bereits im Kindesalter auftritt und mit einer Prävalenz von fünf bis zehn Prozent unter Schulkindern zu den häufigsten neuropsychiatrischen Erkrankungen zählt. Neuere Studien konnten zeigen, dass ADHS mit etwa 2,5 bis fünf Prozent Prävalenzraten unter Erwachsenen wider das frühere Paradigma in mehr als der Hälfte der Fälle nicht ausheilt, sondern lebenslang zu funktionellen Beeinträchtigungen führen kann.

Die Kernsymptomatik setzt sich dabei aus einem Aufmerksamkeitsdefizit mit erhöhter Ablenkbarkeit, Hyperaktivität sowie Impulsivität zusammen. Oftmals bestehen zusätzlich eine emotionale Dysregulation mit Affektlabilität und Hyperarousal, eine erniedrigte Frustrationstoleranz, ein verringerter Selbstwert sowie eine Biorhythmusstörung. Folglich werden durch ADHS alle Lebensbereiche beeinträchtigt, und die Symptome treten sowohl in der Schule oder am Arbeitsplatz wie auch in der Freizeit und im familiären Bereich auf.

ADHS ist daher mit ausgeprägten gesundheitlichen, psychosozialen und ökonomischen Problemen verknüpft. Dementsprechend erleben sich Patienten mit ADHS am Arbeitsmarkt im Durchschnitt weniger erfolgreich und müssen für den gleichen Erfolg oft größere Anstrengungen unternehmen als gesunde Arbeitnehmer. Zudem sind die Prävalenzraten in Justizanstalten etwa vierfach erhöht. An der Krankheitslast maßgeblich beteiligt sind dabei psychiatrische Komorbiditäten, welche mit etwa 80 Prozent beim Großteil der Patienten auftreten und oftmals ausschlaggebend für die Vorstellung an einer psychiatrischen Einrichtung sind, da sie im Gegensatz zu der seit der Kindheit bestehenden und meist als charakterimmanent angesehenen ADHS-Symptome besser wahrnehmbar sind.

Die aktuelle Forschungslage suggeriert für Patienten mit ADHS ein etwa verdoppeltes Risiko, an einer affektiven Störung zu erkranken, ein dreifach erhöhtes Risiko für Suchterkrankungen und ein etwa doppeltes Risiko für Angsterkrankungen. Im klinischen Alltag sollte deswegen auf psychiatrische Komorbiditäten ein besonderes Augenmerk gelegt werden. Im Folgenden werden die einzelnen Begleiterkrankungen im Detail beschrieben.

Affektive Störungen

Prävalenz und Diagnostik. Etwa zwei Drittel der adulten Patienten mit ADHS leiden an einer affektiven Störung, wobei die depressive Störung am häufigsten ist und bei etwa 55 Prozent der Patienten im Lauf des Lebens auftritt. Dabei scheinen vor allem psychosoziale Risikofaktoren wie berufliche Unzufriedenheit, Beziehungskrisen und finanzielle Schwierigkeiten durch die ADHS-Symptomatik begünstigt zu werden und lösen, infolge von Insuffizienzgefühlen und Selbstwertminderung, depressive Episoden aus.

Die Lebensqualität ist bei depressiven Patienten mit ADHS im Vergleich zu lediglich unipolarer Depression weiter gemindert. Allerdings sind depressive Episoden bei ADHS von kurzfristigen Stimmungsschwankungen im Rahmen der ADHS-immanenten Affektlabilität oftmals schwer abzugrenzen, zumal die depressiven Symptome der Konzentrationsstörung, verminderten Leistungsfähigkeit und psychomotorischen Unruhe und inneren Anspannung auch bei einer ADHS auftreten. Daher ist differenzialdiagnostisch vor allem der zeitlich abgrenzbare, phasenhafte Beginn der depressiven Symptomatik nützlich.

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Anhedonie, Appetit- und Gewichtsverlust sowie Antriebs- und Hoffnungslosigkeit sind bei ADHS untypisch und können ebenfalls zur Abgrenzung einer depressiven Episode herangezogen werden. Bei gesicherter depressiver Episode und der Verdachtsdiagnose auf komorbides ADHS ist diese erst nach Remission der depressiven Symptomatik zu sichern. Neben der unipolaren Depression tritt auch die bipolar affektive Störung gemeinsam mit der ADHS in Erscheinung. Vor allem im Kindes- und Jugendalter leidet etwa die Hälfte der Betroffenen mit bipolarer Störung (1,8 Prozent der Gesamtbevölkerung) zusätzlich an einer ADHS.

Durch die breite Überschneidung der Symptome, insbesondere der Impulsivität mit freizügigem Verhalten bezüglich Geld, Sexualität und Suchtmitteln, aggressivem Sozialverhalten, Stimmungsschwankungen, Schlafproblemen und psychomotorischer Unruhe, ist die Differenzialdiagnose oftmals schwierig. Bei gleichzeitig auftretender ADHS und bipolarer Störung ist mit einem ungünstigen Verlauf, welcher eine frühere Manifestation von depressiven oder manischen Phasen, kürzeren Remissionsphasen und erhöhtem Risiko komorbider Angst- und Suchterkrankungen beinhaltet, zu rechnen.

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Auswirkungen auf die Therapie. Bei bekannter ADHSStörung und neuauftretender depressiver Episode sollte die laufende ADHS-Therapie mit Methylphenidat (MPH) um ein Antidepressivum (SSRI/SNRI) ergänzt werden. Atomoxetin (ATX) sollte im Regelfall nicht mit SSRI/SNRI kombiniert werden, um eine Verstärkung der Nebenwirkungen sowie ein eventuell auftretendes Serotoninsyndrom zu vermeiden. Während eine medikamentöse Therapie bei Patienten mit Affektlabilität, Schlafstörungen, innerer Anspannung oder Selbstwertminderung im Rahmen der Grunderkrankung ADHS oftmals zu einer Linderung dieser Symptome führen kann, konnte bislang kein antidepressiver Effekt von MPH oder ATX nachgewiesen werden.

Daher sollte bei einer vordergründig bestehenden depressiven Störung und der Verdachtsdiagnose ADHS zunächst Erstere therapiert werden, ehe eine spezifische ADHS-Therapie erfolgt. Patienten mit ADHS mit einer komorbiden depressiven Störung sprechen jedoch weniger auf eine antidepressive Therapie an und haben einen größeren Leidesdruck als Patienten ohne eine ADHS. Im Gegensatz zur unipolaren Depression ist die Datenlage zur Therapie von bipolar affektiver Störung und ADHS ambivalent. Ältere Studien warnen vor einem erhöhten Risiko psychotischer Exazerbation unter MPH, jedoch konnte dies in jüngsten Untersuchungen nicht erhärtet werden.

Trotz derzeit noch geringer Studiendaten sollte eher von einem synergistischen Effekt von MPH und ATX bei der Kombination mit Stimmungsstabilisatoren oder Neuroleptika ausgegangen werden. Da eine AHDS bei bipolarer Störung zudem zu einem ungünstigen Verlauf beiträgt, sollte diese jedenfalls im therapeutischen Konzept berücksichtigt werden.

Angststörungen

Prävalenz und Diagnostik. Patienten mit ADHS weisen eine Lebenszeitprävalenz für Angststörungen von 25 bis 50 Prozent auf, welche damit im Vergleich zur Allgemeinpopulation auf das etwa Doppelte erhöht ist. Insbesondere die Prävalenz für eine Sozialphobie, jedoch auch für posttraumatische Belastungsstörungen ist erhöht. Die Studienlage zur generalisierten Angststörung weist hingegen auf keine signifikanten Prävalenzunterschiede hin. Jedoch deuten aktuelle Studiendaten auf einen früheren Krankheitsbeginn und einen schwerwiegenderen Verlauf mit gravierender psychosozialer Beeinträchtigung hin.

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Auch bei den Angststörungen besteht eine Überschneidung der Kernsymptomatik mit jener der ADHS, insbesondere Reizbarkeit, psychomotorische Unruhe, Vermeidungsverhalten und geringe Frustrations- und Stresstoleranz sind bei beiden Störungen häufig. Auch hier ist die Exploration des zeitlichen Verlaufs entscheidend, da die ADHS-Symptomatik seit der Kindheit besteht und oftmals als charakterliche Eigenart aufgefasst wird, während Angststörungen im Regelfall erst im Laufe der Adoleszenz und dann in der Symptomatik fluktuierend auftreten.

Auswirkungen auf die Therapie. Nur wenige Studien haben die kombinierte Therapie von Angststörungen und einer ADHS bislang untersucht, so gibt es beispielsweise keine relevanten Ergebnisse zu Pregabalin und MPH oder ATX. Bisherige erste Ergebnisse sprechen jedoch für einen anxiolytischen Effekt von ATX, welcher für MPH nicht nachweislich war. Bei vorbekanntem ADHS und neuauftretender Angststörung ist ATX oder die Kombination von MPH und einem SSRI oder SNRI zu empfehlen. Bei bekannter Angststörung und der Verdachtsdiagnose einer ADHS sollte zunächst mit einem SSRI oder SNRI therapiert und die Diagnose ADHS nach Stabilisierung der Angstsymptomatik evaluiert werden.

Substanzabhängigkeit

Prävalenz und Diagnostik. Komorbide Substanzabhängigkeiten sind unter Patienten mit ADHS etwa dreimal häufiger zu finden als in der Kontrollpopulation, und Studien weisen auf einen hohen Anteil von bis zu 25 Prozent an ADHS unter Suchtpatienten hin. Dabei ist die Alkoholabhängigkeit die häufigste Substanzabhängigkeit und tritt bei bis zu der Hälfte der Patienten auf, während bis zu 30 Prozent unter Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit leiden. Die hohen Prävalenzraten wurden bislang ebenfalls als Selbstmedikation erklärt, da die Patienten die Substanzen gezielt einsetzen, um die Hyperaktivität und Anspannung zu reduzieren.

Der Verlauf ist dabei bei ADHS schwerwiegender, die Patienten geraten schneller in Abhängigkeit und weisen einen intensiveren Substanzgebrauch auf. Aufgrund der Häufigkeit von Substanzabhängigkeit bei ADHS haben entsprechende Fragen auch Eingang in die diagnostischen Werkzeuge gefunden und sollten routinemäßig abgefragt werden. Bei Patienten mit aktuellem Substanzmissbrauch oder -abhängigkeit und der Verdachtsdiagnose ADHS kann jedoch die Unterscheidung schwierig sein, da insbesondere Stimmungsschwankungen, psychomotorische Unruhe, Konzentrationsstörungen bei beiden Störungen auftreten. Daher sollte die Diagnosesicherung einer ADHS bei Substanzgebrauch gemäß der derzeitigen Studienlage erst nach einmonatiger Abstinenz erfolgen bzw. nach Stabilisierung im Falle einer Substitutionstherapie.

Auswirkungen auf die Therapie. Die Zahl der Studien, welche die Therapie mit MPH oder ATX bei Suchtpatienten untersuchen, ist bislang begrenzt. Allerdings legen erste Ergebnisse nahe, dass die Therapie mit MPH in keinem klinisch signifikanten Ausmaß zu Missbrauch oder einer Exazerbation des Suchtverhaltens führt. Hingegen wurde von reduziertem Craving und längerer Abstinenz sowohl unter MPH als auch ATX berichtet. Gleichzeitig konnte gezeigt werden, dass Kinder und Jugendliche mit ADHS, welche mit MPH oder ATX therapiert wurden, ein der Allgemeinbevölkerung angepasstes Suchtrisiko aufweisen.

Gemäß den aktuellen therapeutischen Leitlinien sollte jedoch zunächst eine antidepressive Therapie erfolgen, ehe der Gebrauch von MPH oder ATX erwogen werden sollte. Während bei abstinenten Patienten und solchen mit gelegentlichem Substanzmissbrauch auch MPH als retardiertes Präparat zur Anwendung kommen kann, sollte bei bestehender Substanzabhängigkeit und Substitution vorrangig ATX verwendet werden, da MPH auch missbräuchlich angewendet werden kann und bei intravenöser Einnahme in der Wirkung mit Kokain zu vergleichen ist.

Eine Abhängigkeit nach oraler Einnahme von MPH ist gemäß der derzeitigen Datenlage nicht zu erwarten, da das Wirkungsmaximum hier erst nach etwa einer Stunde eintritt (im Vergleich zu etwa zehn Minuten bei intravenösem Konsum). Darauf aufbauend wurde MPH auch wiederholt als Substitutionstherapie bei Kokainabhängigkeit vorgeschlagen, wobei bisherige Studien keine signifikante Besserung unter MPH-Therapie feststellen.

Schizophrenie

Prävalenz und Diagnostik. Rezente Studienergebnisse legen nahe, dass Patienten mit ADHS an einem höheren Risiko leiden, Psychosen zu entwickeln. Während einerseits der häufigere Gebrauch von Cannabis bei ADHSPatienten eine Rolle spielt, da bis zu 71 Prozent der Patienten mit psychotischer Erstmanifestation THC-Missbrauch aufweisen, deuten einige Untersuchungen auch auf ein geteiltes Risiko unabhängig vom Suchtverhalten hin. So haben erstgradig Verwandte von Patienten mit ADHS ein zweifach erhöhtes Risiko, an einer Schizophrenie zu erkranken.

Gleichzeitig findet sich bei Patienten mit Schizophrenie etwa doppelt so häufig die Diagnose ADHS im Kindesalter wie bei der Kontrollpopulation. Patienten, welche bereits im Kindesalter an Schizophrenie erkranken, erfüllen zu 50 Prozent auch die Kriterien für eine ADHS. Neben dem gehäuften gemeinsamen Vorkommen der beiden Erkrankungen ist das Aufmerksamkeitsdefizit ein wesentliches Symptom der schizophrenen Negativsymptomatik.

Auswirkungen auf die Therapie. Aufgrund der aus der Dopaminhypothese zur Ätiologie der Schizophrenie resultierenden Zurückhaltung im Gebrauch von Stimulantien wie MPH bei Psychosen ist die Datenlage zur Behandlung von komorbider ADHS und Schizophrenie sehr spärlich. Einige Studien mit einem kleinen Kollektiv erbrachten Hinweise, dass nach Stabilisierung der psychotischen Symptome durch Neuroleptika der Einsatz von MPH und ATX nicht mit einer Erhöhung der Positivsymptomatik einhergeht. Neben der Besserung der ADHS-Symptomatik wurde auch von einer Abnahme der Negativsymptomatik bei diesen Patienten berichtet.

Diese Beobachtungen lassen sich mit dem unterschiedlichen Wirkungsprofil von MPH und Antipsychotika auf den Dopamintransporter, Norepinephrintransporter und Dopamin-D2-Rezeptor erklären. Zudem wurden Theorien vorgeschlagen, dass MPH die tonische Aktivierung von Dopamin-Autorezeptoren erhöht und die phasische Wirkung am postsynaptischen Rezeptor reduziert. Zum jetzigen Zeitpunkt ist allerdings der Nutzen von MPH und ATX in Patienten mit Schizophrenie nicht eindeutig abzuschätzen. Bis neue Studien diese Unklarheiten ausräumen, sollten Stimulantien nur mit großer Sorgfalt und genauer Evaluierung der Indikation und des Behandlungseffektes eingesetzt werden.

Schlafstörung

Prävalenz und Diagnostik. Schlafstörungen werden von bis zu 70 Prozent der Patienten mit ADHS berichtet. Dabei treten vor allem Ein- und Durchschlafstörungen, Dysregulationen des zirkadianen Rhythmus, Tagesmüdigkeit und geringere Schlafeffizienz auf. Während Schlafstörungen als Teil der typischen ADHS-Symptomatik gelten und ADHS mit den CLOCK-Genen und damit der Regulierung des zirkadianen Rhythmus assoziiert wurde, können Schlafstörungen auch primär bestehen und sekundär zu Unruhe und Konzentrationsstörungen führen.

Zudem konnten einige Studien zeigen, dass Patienten mit ADHS ein höheres Risiko für Restless-Legs-Syndrom aufweisen. Daher ist die Abklärung des Schlafes ein wesentlicher Bestandteil der ADHS-Diagnostik und -Evaluierung. Zudem wird durch Schlafstörungen auch tagsüber die ADHS-Symptomatik verstärkt und das Risiko einer komorbiden depressiven Störung erhöht, weswegen der Verbesserung des Schlafes ein wesentlicher Stellenwert zukommt.

Auswirkungen auf die Therapie. Insofern keine eigenständigen Schlafstörungen wie Schlafapnoe oder Restless- Legs-Syndrom bestehen, ist gemäß der aktuellen Studienlage zu erwarten, dass durch die Therapie mit MPH oder ATX auch die Schlafsymptome der Patienten verringert werden können. Eine Verschlechterung des Schlafes durch die Therapie ist bei vorschriftsgemäßer Einnahme nicht zu erwarten, eine zusätzliche psychopharmakologische Therapie sollte erst nach mangelnder Wirksamkeit von MPH oder ATX erwogen werden. Steht hingegen eine eigenständige Schlafstörung im Vordergrund, ist eine polysomnografische Abklärung notwendig. Zur kombinierten pharmakologischen Therapie von Restless-Legs-Syndrom und ADHS besteht derzeit allerdings kaum klinische Erfahrung.

Resümee

Durch die Ähnlichkeit der Symptomkomplexe und Überschneidungen der Kernsymptomatik der einzelnen Störungsbilder ist die Differenzialdiagnose oftmals eine Herausforderung. Komorbide psychiatrische Erkrankungen früh in der ADHS-Diagnostik zu erkennen und störungsspezifisch zu therapieren ist dabei essenziell für den Behandlungserfolg. Da für viele Komorbiditäten nur unzureichende klinische Erfahrung zur kombinierten pharmakologischen Therapie besteht, ist die im Vordergrund stehende Beeinträchtigung primär zu behandeln. Dennoch deuten jüngste Studienergebnisse daraufhin, dass alle Patienten mit komorbider ADHS von einer adäquaten Therapie mit MPH oder ATX profitieren können.

 Dr. Alexander Kautzky, Dr. Thomas Vanicek, Dr. Konstantinos Papageorgiou, Assoc.-Prof. PD Dr. Rupert Lanzenberger und o. Univ.-Prof. Dr. h.c. mult. Dr. Siegfried Kasper (v.l.n.r.) Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Wien
Dr. Alexander Kautzky, Dr. Thomas Vanicek, Dr. Konstantinos Papageorgiou, Assoc.-Prof. PD Dr. Rupert Lanzenberger und o. Univ.-Prof. Dr. h.c. mult. Dr. Siegfried Kasper (v.l.n.r.) Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Wien

 

 

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