Österreichische Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie

Atypische demyelinisierende Erkrankungen

Atypische demyelinisierende Erkrankungen

Neben der Multiplen Sklerose gibt es noch eine Reihe anderer Erkrankungen mit einer krankhaften Veränderung oder Zerstörung der Myelinscheiden im ZNS. Genauso unterschiedlich wie die Klinik ist die Prognose der einzelnen Krankheitsbilder: In vielen Fällen erholen sich die Patienten vollständig, es sind aber auch schwere neurologische Schäden und tödliche Verläufe möglich. (CliniCum neuropsy 3/17)

Unter dem Begriff „atypische demyelinisierende Erkrankungen“ wird eine sehr heterogene und vielfach unklare Gruppe von entzündlichen ZNS-Prozessen zusammengefasst. Wie diffus das Krankheitsbild noch ist, zeigt eine amerikanische Übersichtsarbeit aus dem letzten Jahr, in der die Autoren zu definieren versuchen, wann von einer atypischen demyelinisierenden Erkrankung gesprochen werden kann: „… wenn die Befunde eine demyelinisierende Erkrankung vermuten lassen, aber nicht charakteristisch für eine Multiple Sklerose sind und nicht demyelinisierende Erkrankungen ausgeschlossen wurden.“ Zu den Krankheitsbildern, die diese Definition erfüllen, gehören die akut demyelinisierende Enzephalomyelitis (ADEM), die Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD) und einige sehr seltene entzündliche Entmarkungserkrankungen wie die konzentrische Sklerose Baló, die Schilder’sche Erkrankung und die Marburg- Variante der akuten Multiplen Sklerose. Über die Häufigkeit dieser in der Regel tumefaktiven Läsionen gibt es kaum valide Daten in der Literatur. „Wir wissen aber, dass das Geschlechtsverhältnis ungefähr ausgeglichen ist und jede Altersgruppe betroffen sein kann“, erklärt Prof. Dr. Andreas Lutterotti, Klinik für Neurologie, Universitäts-Spital Zürich.

Fehlender Konsensus

Die aktuellen Erfahrungen zu klinischen und bildgebenden Charakteristika dieser Erkrankungen kommen meist aus retrospektiven Erfahrungsberichten oder kleineren Studien. Derzeit gibt es noch keine Konsensus- Kriterien für eine genauere Differenzierung dieser unterschiedlichen Krankheitsbilder. Grazer Neurologen haben vor einiger Zeit versucht, in der Literatur beschriebene atypische demyelinisierende Läsionen des Gehirns mittels konventioneller MRT nach morphologischen Gesichtspunkten zu klassifizieren. Dabei konnten vier unterschiedliche Muster identifiziert werden, die als megazystisch, Baló-Typ, diffus infiltrativ und ringförmig bezeichnet wurden. Für die Behandlung und Prognose hat diese Unterteilung allerdings keine große Bedeutung: In ihrer klinischen Präsentation unterscheiden sich die vier morphologischen Typen kaum. „Rund 80 Prozent der Patienten haben einen monofokalen Beginn“, berichtet Lutterotti. Als initiale neurologische Manifestationen findet man am häufigsten motorische und kognitive Symptome. Lokalisiert sind die atypischen demyelinisierenden Läsionen vorwiegend parietal und frontal. Das Risiko für einen zweiten Schub, der in der Regel innerhalb von zwei Jahren auftritt, wird in der Literatur mit 20 bis 30 Prozent angegeben. „Etwas höher ist das Risiko, wenn die Patienten zusätzliche MS-typische Läsionen haben.“ Der weitere klinische Verlauf entspricht dann dem einer klassischen schubhaften MS.

ADEM

Eine bereits etwas besser erforschte und definierte Untergruppe der atypischen demyelinisierenden Erkrankungen ist die akut demyelinisierende Enzephalomyelitis. Die ADEM tritt vorwiegend im Kindesalter auf, seltener bei Erwachsenen. Mehr als zwei Drittel der Patienten berichten, in den letzten vier Wochen vor der Erkrankung einen Infekt gehabt zu haben. In Einzelfällen können die Symptome aber auch nach einer Impfung auftreten. Für die Definition und Diagnose der pädiatrischen ADEM, die im Unterschied zur MS typischerweise eine monophasische Erkrankung ist (=einmaliges Ereignis), wurden bereits im Jahr 2007 Konsensus-Kriterien erarbeitet. Charakteristisch für die ADEM sind nach dieser Definition unter anderem eine Enzephalopathie und ein polyfokales Geschehen. Vielfach werden diese Kriterien heute auch für die Erwachsenen-ADEM verwendet. Das ist jedoch nicht ganz unproblematisch: Forscher der Mayo-Klinik haben 2016 eine Serie von 228 ADEM-Fällen retrospektiv aufgearbeitet und dabei doch einige Unterschiede zwischen ADEM im Kindes- und Erwachsenenalter gefunden.

„Beispielsweise traten bei erwachsenen Patienten seltener Enzephalopathien auf, dafür häufiger Sensibilitätsstörungen, periventrikuläre Läsionen und Eiweißerhöhungen im Liquor“, so Lutteroptti. Wie schwierig die Diagnose der Erkrankung ist, zeigte sich in der amerikanischen Studie auch daran, dass bei 49 der 228 ursprünglich als ADEM diagnostizierten Fälle (=21 Prozent) die Diagnose im Follow-up geändert wurde. Eine ADEM kann man definitionsgemäß maximal zweimal im Leben bekommen. Wenn mehr als drei Monate nach der initialen Erkrankung ein zweiter demyelinisierender ZNS-Prozess auftritt, der ebenfalls die Kriterien für eine ADEM erfüllt, spricht man heute von einer multiphasischen ADEM. Ab dem dritten demyelinisierenden Ereignis muss die Diagnose einer chronischen schubhaften demyelinisierenden Erkrankung gestellt werden.

Biomarker

Die wichtigste Untersuchung für die Diagnostik und Klassifizierung atypischer demyelinisierender Erkrankungen ist die zerebrale Magnetresonanztomographie. Neben charakteristischen morphologischen Veränderungen versuchen Forscher aber auch, Biomarker zu identifizieren, die die einzelnen Krankheitsbilder besser beschreiben. So können etwa bei den meisten NMOSD-Patienten im Serum Antikörper gegen Aquaporin- 4 gefunden werden. Diese Antikörper sind mittlerweile ein etablierter diagnostischer Marker für die NMOSD. Ein anderer Biomarker, der in den letzten Jahren verstärkt in den Blickpunkt geraten ist, sind Antikörper gegen das Myelin Oligodendrozyten Glykoprotein. MOG-Antikörper können bei Patienten mit AQP4-IgGnegativer NMOSD gefunden werden, aber auch bei anderen demyelinisierenden Erkrankungen. Die ursprüngliche Annahme, dass eine MOG-positive NMSOD prognostisch günstiger ist, hat sich nicht bestätigt. Da Optikusneuritis- Schübe bei MOG-Patienten zwar weniger schwer, aber häufiger sind als bei Patienten mit AQP4- Antikörpern, kann es auch bei ihnen zu einer irreversiblen Schädigung des Nervus opticus kommen. Diese Unterschiede und das breite klinische Spektrum demyelinisierender Erkrankungen, die mit MOG-Antikörpern assoziiert sind, sind ein Hinweis darauf, dass sich durch die Biomarker eigene Krankheitsentitäten charakterisieren lassen.

Therapie

Zur Behandlung atypischer demyelinisierender Erkrankungen gibt es keine kontrollierten Studien und daher auch keinen einheitlichen Therapiestandard. Üblicherweise werden die Patienten früh mit Corticoiden behandelt (1g Methylprednisolon über drei bis fünf Tage). Bei Nichtansprechen kann die Corticoiddosis erhöht oder eine Plasmapherese durchgeführt werden. Vor allem im Kindesalter ist auch die Gabe intravenöser Immunglobuline eine Behandlungsoption. Wenn mit diesen Behandlungsansätzen keine ausreichende Verminderung der Krankheitsaktivität erreicht werden kann oder die Erkrankung einen aggressiven Verlauf zeigt, besteht die Möglichkeit einer Therapieeskalation. Verwendet werden dafür in der Regel Rituximab oder immunsuppressive Therapien, in erster Linie mit Cyclophosphamid oder mit Mycophenolat-Mofetil (MMF).

„ADEM und atypische demyelinisierende Erkrankungen“, 14. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie (ÖGN), Villach, 22.3.17

Von: Dr. Rüdiger Höflechner

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