Österreichische Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie

Update Demenz

Update Demenz

Demenzerkrankungen gehören zu den häufigsten psychiatrischen Erkrankungen im Alter. Das Wissen um die Ursachen und die Behandlungsmöglichkeiten hat sich in letzter Zeit deutlich erhöht. (CliniCum neuropsy 4/17)

In Österreich leiden ca. 130.00 Patienten an einer Demenz. Gesundheits- und Pflegekosten in Österreich betrugen 2007 1,7 Milliarden Euro und werden – nach Schätzungen der Wiener Gebietskrankenkasse – im Jahr 2050 4,6 Milliarden Euro betragen. Bei den über 75-Jährigen fallen ca. 20 Prozent aller Hauptoder Nebendiagnosen auf internen Abteilungen auf Demenzerkrankungen. Die Prävalenzraten in Pflegeheimen betragen für Demenzen 39 bis 87 Prozent. Da diese enorme Anzahl von Patienten zu 90 Prozent von Hausärzten behandelt wird, ist eine exakte Diagnosestellung und optimale Therapie essenziell notwendig. Jedoch werden Demenzerkrankungen bei 40 bis 60 Prozent übersehen. Eine Frühdiagnose erscheint deshalb besonders wichtig und ermöglicht eine erfolgversprechende mehrdimensionale Therapie.

Diagnose und Differenzialdiagnose (DD)

Neben der Demenz bei Alzheimer-Krankheit (AD) unterscheidet das ICD-10 noch die vaskuläre Demenz (F01), die Demenz bei andernorts klassifizierten Krankheiten, z.B. Demenz bei primärem Parkinson-Syndrom (F02), und die nicht näher bezeichnete Demenz (F03). Im ICD-10 und im DSM-IV basieren alle Begrifflichkeiten für organische symptomatische psychische Störungen auf dem zentralen Begriff Demenz. Die kognitiven Störungen, allen voran die Abnahme der Gedächtnisleistung, aber auch Störungen im Bereich der Urteilsfähigkeit und des Denkvermögens wie auch eine verminderte Affektkontrolle und Störung des Antriebs oder Sozialverhaltens, müssen so ausgeprägt sein, dass sie zu einer Beeinträchtigung der täglichen Aktivitäten führen. Dieses Kriterium wird in der ICD-10 in Form einer dreistufigen Einteilung des Schweregrades differenziert berücksichtigt.

Im DSM-5 werden die Bezeichnungen „Delir, Demenz, amnestische und andere kognitive Störungen“ durch die diagnostische Gruppe „neurokognitive Störungen“ ersetzt. Störungen in den sechs kognitiven Domänen (komplexe Aufmerksamkeit, exekutive Funktionen, Lernen und Gedächtnis, Sprache, perzeptuell-motorische Fähigkeiten und soziale Kognition) sind je nach dimensionaler Ausprägung obligatorisch nachzuweisen. Die Aufgabe der Fachärzte für Psychiatrie/Neurologie umfasst eine genaue Anamneseerhebung unter Einbeziehung der Angehörigen, die organneurologische Untersuchung, das Erstellen des psychopathologischen Status sowie eine Untermauerung der Ergebnisse durch entsprechende testpsychologische Untersuchungen. Für das Screening eignen sich die MiniMental-State-Examination (MMSE), das Montreal Cognitive Assessment (MOCA), der Uhrentest, der „Intracategorical Delayed Selective Reminding“(IDSR)-Gedächtnistest sowie der DemTec. Tabelle 1 zeigt die weltweit am häufigsten verwendeten kognitiven Screeningtests. Obligatorische und fakultative Zusatzuntersuchungen zeigt Tabelle 2.

Während Betroffene ihre Defizite häufig verleugnen, nehmen Angehörige oft erste Veränderungen wahr. Verleugnungsund Verdrängungsmechanismen der Angehörigen verhindern die tatsächliche Wahrnehmung derartiger Symptome über lange Zeit. Dazu gehören kognitive Beeinträchtigungen (Störung des Kurzzeitgedächtnisses) ebenso wie Wesens- und Verhaltensänderungen, z.B. sozialer Rückzug (vor allem von anspruchsvolleren, komplexeren sozialen Tätigkeiten), Antriebsschwäche, Desinteresse und Angst. Diese Symptome nehmen mit zunehmendem Schweregrad der Demenzerkrankung zu. In der DD geht es einerseits um die Abgrenzung zwischen Demenz und Depression (Tabelle 3) sowie andererseits zwischen Demenz und Delir (Tabelle 4). Bei der DD zwischen Demenz und Delir ist zu bedenken, dass das Risiko, ein Delir zu entwickeln, mit zunehmendem Alter ansteigt. Eine vorbestehende Demenz erhöht dieses Risiko.

T3

Delirante Zustände werden bei älteren Patienten häufig übersehen, da die imponierende Verwirrtheit als Dauerzustand angenommen wird. Somit ist neben der DD das Erkennen einer Komorbidität von Demenz und Delir von klinischer Bedeutung. Im Liquor können bestimmte Proteinkonstellationen nachgewiesen werden (Aß-Amyloid-Peptid1-42 reduziert, da in den Plaques abgelagert und phosphorylisiertes TauProtein erhöht, als Indikator des Neuronenuntergangs), die mit über 90-prozentiger Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Demenz vom Alzheimer-Typ sprechen. Daher kann diese Untersuchung bei Betroffenen, die ein für eine DAT nicht typisches oder unklares Beschwerdebild zeigen, zu einer genaueren Klärung der Ursache beitragen, z.B. in der Abgrenzung der DAT zur depressiven Pseudodemenz. Gerade am Beginn einer demenziellen Erkrankung sind Symptome einer depressiven Störung häufig, womit die DD Demenz/Depression oft schwierig ist.

„Late-onset-Depressionen“ sind erstmalige depressive Störungen im höheren und hohen Lebensalter, welche in der Literatur als RF in der Entstehung demenzieller Erkrankung hervorgehoben werden. Der in beiden Fällen gerechtfertigte Einsatz eines Antidepressivums kann unter Umständen bei diagnostischen Unklarheiten hilfreich sein, da im Falle einer Depression mit dem Abklingen der affektiven Störung eine deutliche Verbesserung der kognitiven Leistungen einhergeht. Beweisend ist dies jedoch nicht, da umgekehrt auch depressive Symptome bei Vorliegen einer DAT auf Antidepressivatherapie ansprechen. Zu den neuen diagnostische Möglichkeiten zählen Amyloid-PET und FP-CIT-SPECT. Ein Amyloid-PET, das mit F18-Tracern durchgeführt wird, ermöglicht es, eine prodromale AD, atypische AD und unklare leichte kognitive Beeinträchtigungen zu verifizieren und dient auch zur Verlaufsdokumentation. Ein FP-CIT-SPECT kann eine Lewy-Body-Demenz (LBD) sehr elegant von einer AD unterscheiden, da die Dopamintransporter bei LBD reduziert sind und szintigraphisch erfasst werden können (Tabelle 5).

Darüber hinaus ist auch die Unterscheidung eines antipsychotika-induzierten Parkinsonoids von einem Morbus Parkinson sehr hilfreich. Ein zweiter Schritt in der DD ist die ätiologische Zuordnung der Demenz. Bis zu 70 Prozent aller Demenzerkrankungen sind nach derzeitigem Wissensstand degenerativer Ätiologie, wobei wiederum mehr als die Hälfte dem Alzheimer-Typ zuzuordnen ist. Der Rest verteilt sich auf vaskuläre, gemischte und sekundäre Demenzformen. Eine Vielzahl verschiedenster neuropathologischer Veränderungen mündet in der „gemeinsamen Endstrecke“ Demenz. Abbildung 2 zeigt die Häufigkeitsverteilung der Demenzformen.

Verlauf und Symptomatik

Grundsätzlich sind hinsichtlich des Verlaufs der DAT ein präsymptomatisches und ein Frühstadium, weiters eine leichte bis mittlere und schließlich eine schwere Demenz zu unterscheiden. Im präsymptomatischen Stadium lassen sich lediglich RF (etwa bestimmte Genmutationen) definieren. Darauf kann das Stadium des Mild Cognitive Impairment (MCI) folgen. Patienten mit diagnostiziertem MCI haben ein deutlich erhöhtes Risiko, später eine Demenz zu entwickeln (in der Literatur finden sich Werte zwischen vier und 25 Prozent). Eine leichte Demenz entspricht etwa einem MMSE von 26 bis 20, eine mittlere Demenz einem MMSE von 19 bis 11, eine schwere einem MMSE von ≤10.

Während die DAT einen schleichenden Beginn und eine allmähliche Verschlechterung zeigt, sieht man bei vaskulären Demenzen, die eine pathogenetisch sehr heterogene Gruppe darstellen, häufig einen zeitlichen Zusammenhang zwischen ischämischem Ereignis und Verschlechterung. Die Symptomatik der DAT im Zeitverlauf zeigt ganz bestimmte Muster. So beginnt sich häufig die Stimmung als erster Parameter noch vor dem kognitiven Abbau zu verändern, während Verhaltenssymptome oft später auftreten und motorische Symptome erst sehr spät im Krankheitsverlauf vorkommen. Die Art der kognitiven und auch der Alltagsfehlleistungen lässt sich in gewissem Ausmaß dem Krankheitsstadium zuordnen. Der Umgang mit Geld wird vermehrt an die Umgebung delegiert. Im frühen Stadium werden häufig Namen, Telefonanrufe und Verabredungen vergessen; die Betroffenen versuchen sich mit dem Anlegen von Listen zu helfen. Im mittleren Stadium werden auch Gesichter nicht mehr erkannt und sehr rezente Ereignisse nicht mehr erinnert. Die Betroffenen sind unfähig, Verabredungen einzuhalten und können auch keine Listen mehr verwenden.

Im späten Stadium leben Betroffene komplett in der Vergangenheit, erkennen auch zum Teil Familienmitglieder nicht mehr, es kommt zu Missidentifikationen. Der Begriff des BPSD (Behavioural and psychological symptoms of dementia) beschreibt eine heterogene Gruppe psychischer Reaktionen, Symptome und Verhaltensstörungen bei Demenzpatienten, unabhängig von der zugrunde liegenden Ätiologie. Dazu gehören Verhaltensstörungen wie Agitation, Aggression oder Schlafstörungen, ebenso psychische Symptome wie etwa Halluzinationen, Depression oder Angst. Die Prävalenz von BPSD wird mit 60 bis 90 Prozent angegeben. Tabelle 6 zeigt Störungen von Kognition, Funktion und Verhalten, die mit einer leichten, mittelschweren und schweren Demenz einhergehen. Während bei frontotemporalen Demenzen (FTD) Affektveränderungen, Verflachung, Depression, aggressive Durchbrüche und Verfall des Sozialverhaltens im Vordergrund stehen, kommt es bei der LBD zu rezidivierenden persistierenden szenischen Halluzinationen und systematisiertem Wahn.

Häufig tritt in einem frühen Stadium der LBD ein Parkinson-Syndrom auf, und es besteht eine Hypersensitivität auf Antipsychotika mit einer stark Dopamin-blockierenden Wirkung. Die Retrogenese-Theorie von Reisberg (Tabelle 7) illustriert sehr anschaulich, dass die Entwicklung einer DAT tatsächlich einer retrograden kindlichen Entwicklung entspricht sowie dass nach und nach Fähigkeiten verloren gehen, die Kinder und Jugendliche im Laufe ihres Heranwachsens erwerben. Dies geht bis hin zur Kontinenz und zum Spracherwerb. Vielleicht ist dieser Gedanke hilfreich dabei, das Verständnis für Demenzkranke auch in der Öffentlichkeit und bei Angehörigen zu fördern.

Ätiologie und Risikofaktoren (RF)

Die Ätiologie der DAT ist nach wie vor unbekannt. Genetische Faktoren spielen sicherlich eine Rolle (Konkordanzrate bei homozygoten Zwillingen 40 Prozent), wobei jedoch familiär gehäufte Formen sehr selten sind und meistens vor dem 50. Lebensjahr auftreten. Ursächlich wurden Veränderungen auf den Chromosomen 1, 14, 19 und 21 nachgewiesen sowie auch entzündliche Vorgänge im Gehirn als ursächlich diskutiert. Ein höheres Lebensalter, geringere Schulbildung, frühere Schädel-Hirn-Verletzungen und vorausgegangene depressive Episoden, insbesondere im Alter, stellen zumindest Vulnerabilitätsfaktoren dar, während eine hohe Schulbildung und ein geistig aktives Leben protektive Faktoren sein können. Ob auch schwerwiegende Lebensereignisse einen präzipitierenden Faktor darstellen, wird unterschiedlich bewertet.

Pathogenetisch könnten Reduktionen im zerebralen Blutfluss sowie der Glukoseund Sauerstoffutilisation eine Rolle spielen. Letztlich kommt es auf dem Weg über die Bildung von extrazellulären Plaques (Beta-Amyloid) und intrazellulären Neurofibrillen (Tau-Protein) zum Absterben von Neuronen und zum Synapsenverlust mit seinen klinischen Folgen. RF für eine DAT sind Alter, Atherosklerose, Hypercholesterinämie, Diabetes, Hypertonie und Übergewicht (Tabelle 8). Wenn es im Rahmen dieses neurodegenerativen Prozesses zur Freisetzung initial intrazellulärer Tauverbindungen in den Extrazellulärraum kommt, führt dies zu einer Beschleunigung des Zelluntergangs. Ein wesentlicher nicht beeinflussbarer RF für die Entwicklung der DAT ist der genetische Hintergrund. Nur bei einem sehr geringen Anteil der Betroffenen besteht eine hereditäre Erkrankung mit autosomal-dominantem Vererbungsmuster (<1%o), wo es zu einer Mutation im Amyloid-Precursor-Protein(APP)-Gen oder dem Präsenilin-1oder -2-(PSEN1, PSEN2)-Gen kommt.

Diese familiäre Form ist durch einen sehr frühen Erkrankungsbeginn gekennzeichnet (zwischen 40 und 65 Jahren). Der weitaus größte Teil der DAT-Syndrome folgt jedoch einem polygenetischen Vererbungsmuster. Hier wurden in den vergangenen Jahren zahlreiche Risikoallele verschiedener Gene definiert, welche häufig mit dem Auftreten der DAT assoziiert wurden. Der stärkste genetische RF für die sporadische DAT ist eine Variante des Apolipoproteins E (ApoE) auf Chromosom 19: ApoE4. Die Ätiologie der vaskulären VAD ist heterogen. Häufig finden sich Durchblutungsstörungen durch atherosklerotische Veränderungen kleiner und mittlerer zerebraler Arterien, die zu kleinen multiplen lakunären Infarkten (<5mm im kranialen CT) und Demyelinisierung führen können. Auch von pathologisch veränderten Herzklappen ausgehende Emboli können zu zerebralen Infarzierungen führen.

Weitere ätiologische Unterformen der vaskulären Demenz sind die Multiinfarktdemenz, die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (Morbus Binswanger) und die Demenz durch multiple intrazerebrale Hämatome. Der Überlappungsbereich zwischen VAD und DAT ist wesentlich größer als bisher angenommen. Eine VAD völlig ohne AD-Pathologie tritt relativ selten auf. Besteht eine DAT mit gleichzeitiger zerebrovaskulärer Erkrankung (CVD), so spricht man heute von „DAT w/CVD“ (AD mit zerebrovaskulärer Erkrankung). RF für VAD sind zu einem Großteil die gleichen wie für DAT: Alter, genetische Faktoren, Atherosklerose, Diabetes, Rauchen, Vorhofflimmern und Übergewicht. Zu betonen ist jedoch, dass das Vorhandensein von allen vaskulären RF für die Diagnose VAD nicht ausreicht.

Die Rationale für eine antidementive Therapie nicht nur bei DAT, sondern auch bei VAD und DAT w/CVD besteht darin, dass beide Erkrankungen gemeinsame RF und pathologische Merkmale haben. Bei beiden Erkrankungen besteht eine cholinerge Dysfunktion und Excitotoxizität aufgrund einer exzessiven Glutamatfreisetzung mit Überstimulation des NMDA-Rezeptors und nachfolgendem neurotoxischem Kalziumioneneinstrom. Im Falle der DAT sowie der Parkinson-Demenz und insbesondere der LBD existiert ein cholinerges Neurotransmitter-Defizit. Vaskuläre Läsionen beeinträchtigen cholinerge Signalwege.

Epidemiologie und Prävalenz

Die Anzahl älterer Menschen beträgt weltweit derzeit ca. 900 Millionen, die vor allem in relativ armen Ländern leben. Da die Mortalitätsraten Älterer ständig sinken, die Lebenserwartung gleichzeitig erfreulicherweise ansteigt und kein Alterslimit in Sicht ist, werden auch in Zukunft die Prävalenzraten für neurodegenerative Erkrankungen zunehmen. Nach einem Bericht von Alzheimer Disease International (ADI) 2015 wird die Anzahl der älteren Menschen in den einkommensreichsten Ländern zwischen 2015 und 2050 um 56 Prozent, in den einkommensärmsten Regionen hingegen um 239 Prozent steigen. Während die Prävalenzraten in Asien und Afrika ansteigen, nehmen diese in Europa und Amerika ab, verglichen mit den Daten von 2009. 2015 leiden 46,8 Millionen weltweit an Demenz. Diese Zahl wird sich in den nächsten 20 Jahren verdoppeln, sodass 2030 mit 74,7 Millionen und 2050 mit 131,5 Millionen gerechnet wird.

Die Inzidenzraten werden auf 9,9 Millionen neuer Demenzfälle pro Jahr weltweit geschätzt. Dies bedeutet, dass alle 2,3 Sekunden jemand dement wird. Diese Zahlen sind um 30 Prozent höher, als von der WHO und ADI 2010 und 2012 geschätzt wurde. Davon entfallen 4,9 Millionen (49%) auf Asien, 2,5 Millionen (25%) auf Europa, 1,7 Millionen (18%) auf Amerika und 0,8 Millionen (8%) auf Afrika. Die Inzidenz der Demenz verdoppelt sich alle 6,3 Jahre, von 3,9 pro 1.000 Personen-Jahre zwischen 60 bis 64 Jahre zu 104,8 pro 1.000 Personen-Jahre im Alter von 90+. Erfreulicherweise wurden statistisch signifikante Inzidenzreduktionen in zwei US-populationsbasierten Studien (Afroamerikaner in Indianapolis (–5,5%), in der Framingham-Studie (–1,6%), in einer französischen Studie (–3,5%) und in der Rotterdam-Studie (–2,5%)) berichtet. Ähnliche Ergebnisse zeigte auch eine Analyse von Versicherungsdaten in Deutschland (–9%). Zur Demenzprävalenz zeigen sich in drei von neun analysierbaren Studien ähnlich erfreuliche Ergebnisse. Statistisch signifikante Prävalenzraten zeigen sich in der Medical Research Counsil Cognitiv function and Ageing Study (MRC CFAS, –1,7%) in der spanischen Demenzstudie in Zaragoza (–3,6%) und in der Health and Retirement Study (HRS, –3,2%) in den USA.

In anderen Studien war die Prävalenzrate stabil, nur in einer japanischen Studie wurde ein 38-prozentiger relativer Anstieg der Demenzprävalenzraten zwischen 1985 und 2005 dokumentiert. Der generelle Trend in vielen höheren Einkommensländern, weniger zu rauchen, Blutdruck und Cholesterinspiegel zu reduzieren und körperliche Aktivität zu steigern, dürfte zu diesen positiven Effekten geführt haben. Konterkarierend ist ein Prävalenzanstieg bei Übergewicht und Diabetes bei diesem Trend. Ein Indikator einer erfolgreichen Demenzrisikofaktorenreduktion ist die Verschiebung der Demenzinzidenz in ein höheres Lebensalter. Durch einen verspäteten Demenzbeginn kann jedoch die Demenzmortalität steigen und die Überlebenszeit an der Demenz fallen. Dieses Phänomen wurde als „Kompression der kognitiven Morbidität“ von Langa beschrieben und beinhaltet das Ziel, das Demenzauftreten in Richtung des natürlichen Lebensendes zu verschieben.

Quellen: KonsensusStatement – State of the art 2014 und 2015; CliniCum neuropsy Sonderausgabe

Fotos: Archiv, MedUni Wien/Matern

Prof. Priv.-Doz. Dr. Michael Rainer (links) Memory Klinik und Karl Landsteiner Institut für Gedächtnis- und Alzheimerforschung im SMZ Ost, Wien
O. Univ.-Prof. Dr.h.c.mult. Dr. Siegfried Kasper (rechts) Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Wien

Lecture Board: Prim. Dr. Christian Jagsch, Univ.-Prof. Dr. Dr. Hans-Peter Kapfhammer, Prim. Dr. Elmar Windhager, OÄ. Dr. Katharina Zauner

Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Klinische Abt. für Biologische Psychiatrie, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Wien

Wir danken allen, die an den Konsensus-StatementsState of the Art 2014 und 2015 zu Psychopharmakotherapie und den Demenzerkrankungen mitgearbeitet haben.

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