Erkrankungen wie Schlaganfall, Epilepsie oder Morbus Parkinson gehen häufig mit psychiatrischen Symptomen einher, die einer speziellen Therapie bedürfen. (CliniCum neuropsy 1/18)
„In der Neurologie liegt ein hoher Grad an psychiatrischer Komorbidität vor, der eine entsprechende Medikation notwendig macht“, sagt Prim. Univ.-Prof. Dr. Walter Pirker, Vorstand der Neurologischen Abteilung, Wilhelminenspital Wien. Dabei können psychiatrische Symptome als Erstoder Frühmanifestation auftreten. Umgekehrt können Psychopharmaka neurologische und andere somatische Nebenwirkungen aufweisen. Pirker weiter: „Dennoch herrscht bei diesem Thema großer Mangel an wissenschaftlicher Evidenz vor.“
Risikofaktor für Rhythmusstörungen
Verschiedene Psychopharmaka können zu einer Verlängerung der QTZeit führen, was einen Risikofaktor für maligne Rhythmusstörungen darstellen kann.1 Besonders ein Anstieg der QT-Zeit auf >500ms oder von 60ms ist alarmierend und stellt einen Surrogatmarker für Torsades de pointes (TdP) und plötzlichen Herztod dar. Pirker: „Allerdings kommen Antipsychotika- induzierte TdP selten vor.“ Für Domperidon ist in der Literatur ein erhöhtes Risiko für plötzlichen Herztod beschrieben.2,3 Domperidon ist ein Medikament, das bei Parkinson-Patienten gegen Dopa-induzierte Übelkeit und Erbrechen verwendet wird. Neben Domperidon sind auf der Web-Seite www.crediblemeds.org auch Setrone und Donepezil als Medikamente mit Risiko für QT-Zeit- Verlängerung gelistet. QT-Zeit-Verlängerungen können beispielsweise auch durch Citalopram, Escitalopram, Haloperidol, Levomepromazin oder Methadon verursacht werden. „Vorsicht ist hier sicherlich bei alten Patienten mit Polypharmazie geboten“, gibt Pirker zu bedenken. In die Therapieentscheidung mit einzubeziehen sind auch andere Risikofaktoren für TdP wie Hypokaliämie, Hypokalziämie, strukturelle Herzerkrankungen und metabolische Störungen.
Agitation
Pirker: „Als atypische Neuroleptika kommen in der Therapie der akuten Parkinson-Psychose nur Clozapin und Quetiapin infrage.“
Agitation in der Neurologie ist im Gegensatz zur Psychiatrie in der Regel ein komplexes Geschehen und mit weiteren psychopathologischen Symptomen wie Wahn, Verwirrtheit, vegetativen Symptomen etc. assoziiert. In der Regel handelt es sich bei Agitation in der Neurologie um ein abendliches/nächtliches und chronisches Geschehen. Agitation kann im Rahmen eines Durchgangssyndroms beispielsweise bei Schädel-Hirn-Trauma, bei Schlaganfall, postiktal, bei Enzephalitis etc. auftreten. Demenz kann ebenso wie eine Parkinson- Psychose mit Agitation vergesellschaftet sein. Pirker dazu: „Die Agitation bei Parkinson-Psychose darf allerdings nicht mit einer Agitation im Rahmen von Angst und anderen nicht motorischen Off-Symptomen bei Parkinson-Erkrankung verwechselt werden.“ Als medikamentöse Therapie gegen Agitation kommt bei Morbus Parkinson neben Benzodiazepinen häufig Quetiapin p.o. zum Einsatz. Bei aggressivem Verhalten bei Nicht-Parkinson-Patienten sind neben Quetiapin Risperidon p.o., Aripiprazol p.o., Lorazepam p.o. oder i.v. sowie Tradozon i.v. und Valproinsäure i.v. hilfreiche Optionen.
Schlaganfall
Etwa ein Drittel bis die Hälfte aller Patienten mit Schlaganfall leiden in der Folge unter einer Depression. Risikofaktoren für Depression sind unter anderem Schwere des Schlaganfalls, Schwere der körperlichen Behinderung und Schwere der kognitiven Beeinträchtigung.4 „Die Post-Stroke- Depression ist ihrerseits mit erhöhter Mortalität und verstärkter funktioneller Beeinträchtigung assoziiert“, betont Pirker.5,6 Therapeutische Mittel der ersten Wahl sind SSRIs. Zum Thema SSRI und interzerebrale/intrakranielle Blutungen kam eine abschließende Metaanalyse zu dem Schluss, dass die Gabe von SSRI zwar mit einem erhöhten Risiko intrazerebraler bzw. intrakranieller Blutungen vergesellschaftet ist, die SSRI-assoziierte Blutung aber ein seltenes Ereignis darstellt (eine zusätzliche intrakranielle Blutung/10.000 Therapiejahre).7 Pirker: „Insbesondere bei der Verabreichung von gerinnungshemmenden Substanzen ist jedoch das Ausweichen auf eine andere Substanz in Erwägung zu ziehen.“
Epilepsie
Bei der Behandlung einer Depression bei Epilepsie stellt sich die Frage, ob Psychopharmaka die Anfallsinzidenz erhöhen können. Vergleichsstudien mit Placebo zeigen, dass die Anfallsinzidenz bei Patienten unter Antidepressiva im Vergleich zu Placebo niedriger lag, bei Antipsychotika und bei Medikamenten gegen Zwangserkrankungen etwas höher.8 Ausnahmen in diesen Gruppen mit deutlich erhöhtem Anfallsrisiko bilden lediglich Clozapin in hoher Dosis und Clomipramin. „Allerdings konnte in der Folge gezeigt werden, dass nicht die Psychopharmaka selbst, sondern die psychiatrischen Erkrankungen, die im Zuge einer Epilepsie auftreten, für die Anfälle verantwortlich sind“, so Pirker. Schlussfolgerung daraus sei, dass psychiatrische Komorbiditäten bei Epilepsie konsequent behandelt werden sollten.
Parkinson-Erkrankung
Die Parkinson-Erkrankung ist mit einer Reihe von neuropsychiatrischen Symptomen vergesellschaftet. Diese – vor allem Angst und Panik – können Ausdruck einer Off- Phase sein, die sich auch in einer Reihe nicht motorischer Symptome äußern kann. „Solche Symptome werden nicht mit Psychopharmaka, sondern durch Umstellung der Parkinson-Medikation behandelt“, betont Pirker. Eine Depression, die im Rahmen einer Parkinson- Erkrankung auftritt, wird in der Regel wie andere Depressionen auch behandelt. Bei akuten Psychosen kann eine Akutsedierung erforderlich sein, in der Folge Aufklärung und Realitätstrainings sowie Suche nach Auslösern der Psychose. Adjuvante Parkinson-Medikamente, die eine Psychose auslösen oder verstärken können, werden reduziert bzw. abgesetzt. Nur selten kann die L-Dopa-Dosis reduziert werden. Pirker weiter: „Als atypische Neuroleptika kommen in der Therapie der akuten Parkinson-Psychose nur Clozapin und Quetiapin infrage, da andere Antipsychotika zu einer dramatischen Verschlechterung der motorischen Parkinson-Symptomatik führen können.“ Die Evidenz für die Wirksamkeit von Quetiapin bei der Parkinson-Psychose ist schwach. Trotzdem zeigt die klinische Erfahrung, dass es bei Patienten mit Halluzinationen oft gut wirksam ist. Bei Parkinson-Patienten mit schwerem Wahn stellt Clozapin allerdings meist die einzige wirksame Therapieoption dar.
Referenzen:
1 Nielsen J, Expert Opin Drug Saf 2011; 10:341–344
2 Rossi M & Giorgi G, Curr Drug Saf 2010; 5:257–262
3 Straus SM et al., Eur Heart J 2005; 26:2007–2012
4 Hackett ML & Anderson CS, Stroke 2005; 36:2296–2301
5 Morris PL et al., Am J Psychiatry 1993; 150:124–129
6 Robinson RG & Spalletta G, Can J Psychiatry 2010; 55:341–349
7 Hackam DG & Mrkobrada M, Neurology 2012; 79:1862–1865
8 Alper K et al., Biol Psychiatry 2007; 62:345–354
„Interdisziplinäres Herbstsymposium für Psychopharmakologie“, IHSP, Wien, 7.10.17
Von Dr. Michaela Steiner