Österreichische Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie

Neue Chancen und offene Fragen

Neue Chancen und offene Fragen

Die mechanische Thrombektomie hat in der Behandlung ausgewählter Schlaganfallpatienten zu einer deutlichen Verbesserung der Prognose geführt. Im Rahmen des DGN-Kongresses in Leipzig stand ein Update zu aktuellen Fragen rund um diese Methode auf dem Programm. (CliniCum neuropsy 1/18)

Zur Diskussion steht allerdings, welche Patienten von diesem Eingriff am meisten profitieren. „Die Frage ist, ob Sie nur jene Patienten behandeln wollen, bei denen die besten Ergebnisse zu erwarten sind, oder ob Sie diesen Kreis erweitern wollen. Im zweiteren Fall stellt sich weiter die Frage, mit welchen Tools Sie die Patienten bewerten wollen“, sagt Prof. Dr. Jens Fiehler von der Klinik und Poliklinik für Neuroradiologische Diagnostik und Intervention und betont, dass die Antwort auf diese Frage auch von den lokalen Gegebenheiten am jeweiligen Zentrum abhängen werde. Entscheidend für die Eignung eines Patienten für die Thrombektomie ist neben Art und Lokalisation des Insults nicht zuletzt auch die Zeit vom Auftreten der Symptome bis zur Behandlung. Diese hat, wie Studiendaten zeigen, ganz entscheidenden Einfluss auf die Chancen für ein zufriedenstellendes klinisches Ergebnis.1

In den meisten bislang verfügbaren randomisierten, kontrollierten Studien wurden die Thrombektomien innerhalb von sechs Stunden nach Auftreten der Symptome durchgeführt. Daher bestand bis vor Kurzem auch die Empfehlung, dass die Thrombektomie innerhalb von sechs Stunden nach Symptombeginn eingeleitet werden sollte. Eine Verzögerung von bis zu zwölf Stunden war für mittels Bildgebung ausgewählte Patienten akzeptabel.2 Diese Empfehlung entsprach einem auf den ersten Blick verwirrenden Ergebnis, das in mehreren Studien beobachtet werden konnte: Statistisch gesehen beeinflusst die Zeit vom Beginn der Symptome bis zur Bildgebung nicht. Erst ab der Bildgebung beginnt gleichsam die Uhr zu ticken, und es stellt sich eine signifikante Assoziation zwischen schneller Intervention und gutem Outcome ein.3 Dabei handle es sich, so Fiehler, um einen Filtereffekt der Diagnostik. Anhand der Bildgebung werden Patienten mit schlechter Prognose sozusagen aussortiert und nur jene, bei denen gute Ergebnisse zu erwarten sind, kommen zur Thrombektomie.

Zeitfenster bis zu 24 Stunden

Grundlegend verändert hat sich das Bild mit der im vergangenen Mai veröffentlichten DAWN-Studie, die das Zeitfenster auf bis zu 24 Stunden geöffnet hat.4 Fiehler: „Das Ergebnis von Dawn war spektakulär. Bei den Patienten, die erst nach zwölf bis 24 Stunden thrombektomiert werden konnten, wurde in fast 50 Prozent ein gutes Outcome erzielt. Das gelang mit konventioneller Therapie lediglich in 13,1 Prozent der Fälle. Die Risikoreduktion im Hinblick auf eine relevante Behinderung betrug für die Thrombektomie mit dem Trevo-System im Vergleich zur konservativen Therapie 35 Prozent.“ Diese Daten können massive Auswirkungen auf die Versorgung in der Praxis haben. Wie massiv, das wird, so Fiehler, wesentlich davon abhängen, wie gut und schnell die Versorgung gegenwärtig funktioniert. Fiehler: „Ich denke nicht, dass wir in Deutschland viele Schlaganfallpatienten haben, die erst nach 15 oder 20 Stunden ins Krankenhaus kommen.“ Im Gegensatz zum Zeitfenster bleiben derzeit noch mehr offene Fragen zum „Läsions- Fenster“. Konkret: Wie groß dürfen Infarkte sein, dass eine Thrombektomie sinnvoll durchgeführt werden kann und soll? Diese Frage wird gegenwärtig in der TENSO-Studie prospektiv untersucht, an der sich 40 Zentren in acht Ländern beteiligen werden.

Offene Fragen

Einige offene Fragen betreffen auch die Technik der Thrombektomie. Fiehler: „Das Feld ist mittlerweile so komplex geworden, dass wir es mit unzähligen verschiedenen Methoden zu tun haben.“ Eine dieser Fragen betrifft den Vergleich zwischen Thrombus-Aspiration und Stent-Retriever. Fiehler verweist in diesem Zusammenhang auf die noch nicht publizierte ASTRA-Studie, die für beide Methoden vergleichbare Rekanalisationsraten zeigt. Besser beantwortet kann derzeit die Frage nach der Anästhesie werden. Fiehler: „Es war bis vor Kurzem völlig klar, dass Allgemeinanästhesie viel schlechter ist. Allerdings hatten die meisten Studien zu dieser Frage irgendeine Art von Bias.“ Die kürzlich publizierte, prospektive, randomisierte SIESTA-Studie5 zeigt nun bessere Ergebnisse in der Allgemein-Anästhesie-Gruppe. Der Schluss, den man daraus ziehen könne: „Die Anästhesie kann in jedem Zentrum nach den lokalen Präferenzen erfolgen.“

Referenzen:
1
Khatri P et al., Lancet Neurol 2014; 13(6):567–74
2
Fiehler J et al., Int J Stroke 2016; 11(6):701–16
3
Ribo M et al., Stroke 2016; 47(4):999–1004
4
The DAWN Trial, presented at ESOC 2017, Prague
5 Schönenberger S et al., JAMA 2016; 316(19):1986–1996

Wissenschaftliche Sitzung „Schlaganfall – Hot Topics“, im Rahmen des 90. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), Leipzig, 22.9.17

Von Reno Barth

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