Im letzten Jahrhundert hat sich die Anzahl von Menschen über 65 Jahren verdreifacht und die Lebenserwartung verdoppelt (WHO 2012, Gossop 2008). Die Alterspyramide verbreitert sich immer mehr, und deshalb nimmt auch die Bedeutung der Geriatrie und der Alterspsychiatrie ständig zu. Die Schattenseite der steigenden Lebenserwartung ist eine Zunahme neurodegenerativer Erkrankungen und der Altersdepressionen. (CliniCum neuropsy 1/18) 

Die Prävalenz von psychischen Störungen exklusive Demenzerkrankungen beträgt bei älteren Menschen über 65 ca. 20 Prozent. Etwa ein Drittel der über 95-Jährigen weisen psychiatrische Störungen auf. 17 Prozent leiden an Depressionen, neun Prozent an Angststörungen und sieben Prozent an psychotischen Störungen. Inklusive Demenzsyndrome sind ca. zwei Drittel der Altbetagten betroffen. Depressionen und Demenzen sind die häufigsten und wichtigsten psychiatrischen Erkrankungen im Alter, und ihre Ätiologie und Phänomenologie ist anders als in der Erwachsenenpsychiatrie. Die Krankheitsbilder in der gesamten Alterspsychiatrie sind nicht nur eine Extrapolation der Erwachsenenpsychiatrie. Da die Lebenserwartung von Frauen wesentlich höher als von Männern ist und im Alter von 95 Jahren z.B. das Frauen-Männer-Verhältnis bereits 4:1 beträgt, ist das weibliche Geschlecht auch der wichtigste Risikofaktor für Depression, Angst- und psychotische Störungen.

In den Bereich der Alterspsychiatrie fallen einerseits Patienten, die während ihres Erwachsenenlebens an rezidivierenden psychischen Erkrankungen, wie z.B. bipolaren affektiven Störungen oder Schizophrenien, litten und auch im Seniorenalter Rezidive entwickelten. Diese Patienten haben spezifische Bedürfnisse, und sie benötigen fachärztliche Hilfe – vor allem während ihrer Krankheitsschübe vor Ort in ihren eigenen Wohnungen oder in Heimen. Andererseits gibt es Patienten, die im Senium erstmals psychisch erkranken. Die Prävalenz psychischer Erkrankungen ist im höheren Alter nicht geringer als im Erwachsenenalter, und es zählen dazu vor allem Altersdepressionen, Angsterkrankungen, neurodegenerative Erkrankungen mit einer oftmals das klinische Bild dominierenden Begleitpsychopathologie, Demenzen, Delirien und Suchterkrankungen mit zu hohem Konsum von Alkohol oder Benzodiazepinen.

Werden diese speziellen alterspsychiatrischen Erkrankungen nicht rechtzeitig erkannt, diagnostiziert und behandelt, kommt es meist zu einer vorzeitigen Institutionalisierung. Häufig sind die Kriterien für die Erfassung von psychiatrischen Erkrankungen nur an jüngeren Erwachsenengruppen validiert, und deren Verwendung bei Älteren wurde häufig kritisch beurteilt. Die klinische Manifestation im Alter ist bei allen psychiatrischen Erkrankungen oftmals unterschiedlich zu Erwachsenen. So überlappen sich häufig die Symptome der Depression mit körperlichen Erkrankungen, wie z.B. Appetitlosigkeit, Müdigkeit und Schlafstörungen. Dies kann sowohl zu einer Über- als auch Unterdiagnose von depressiven Symptomen beitragen. Depressionen im Alter zeigen immer wieder eine Monosymptomatik und Symptome wie Hirnleistungsstörung, verringerte Interessenlage, Apathie und Agitation bis hin zur Aggressivität.

Es überwiegen die typischen Depressionssymptome, wie wir sie von der Erwachsenenpsychiatrie kennen. Das Mortalitätsrisiko ist nach Kontrolle aller somatischen und sozioökonomischen Faktoren bei Alterspatienten auf 1,8 deutlich angehoben. Dauert die Depression über ein Jahr an, so steigt auch das Mortalitätsrisiko ganz wesentlich. Die Suizidhäufigkeit ist ebenfalls alterskorreliert, wobei 36 bis 90 Prozent laut anamnestischen Angaben an depressiven Störungen gelitten haben. Die tatsächliche Suizidrate dürfte bei Älteren noch höher liegen, als in den Statistiken ausgewiesen wird, da wegen der Multimorbidität die Suizide nicht immer dokumentiert werden und eine häufig anzutreffende Nahrungs- und Flüssigkeitsverweigerung als latente suizidale Handlung schwer zu objektivieren ist.

Demenzen

Prävalenzraten der Demenz steigen steil mit dem Alter an. Die Anzahl der Demenzen verdoppelt sich im Abstand von fünf Jahren und nimmt von leicht über einem Prozent bei den 65- bis 69-Jährigen auf ca. 40 Prozent bei den über 90-Jährigen zu. Zwei Drittel der Dementen haben bereits das 80. Lebensjahr vollendet, wobei fast 70 Prozent Frauen sind. Für die Demenzhäufigkeit ergeben sich erfreuliche neue Daten. So zeigen sich eine stabile Prävalenz und eine sinkende Inzidenz von Demenzen in Westeuropa. In einer UK-Studie wurde eine signifikante Prävalenzreduktion um 22 Prozent (p=0,003) dokumentiert. Eine nicht signifikante Reduktion der Demenzinzidenz wurde in Stockholm und Rotterdam nachgewiesen.

Auch in der bekannten Framingham- Studie konnte bei einer seit 1975 laufenden longitudinalen Nachverfolgung von 5.205 über 60-jährigen Probanden eine beträchtliche Abnahme der Demenzinzidenz über drei Jahrzehnte (22 bis 44 Prozent über drei Epochen) festgestellt werden. Kardiovaskuläre Faktoren und erhöhtes Bildungsniveau waren dafür verantwortlich. Die Prävalenz nahm jedoch hier wegen der demografischen Veränderungen abgemildert zu. Wahrscheinlich sind die seit 20 Jahren bestehende konsequente Behandlung von kardiovaskulären Risikofaktoren und ein damit verbundener Rückgang von vaskulären zerebralen Läsionen und Schädigungen sowie höhere Bildung und günstigere Lebensbedingungen ursächlich. Die gesundheitsökonomischen Belastungen durch Demenzerkrankungen sind hoch, wobei die Kosten weniger durch diagnostische und therapeutische Maßnahmen bedingt sind, sondern vor allem aus der institutionellen Pflege resultieren. Depressionen im Erwachsenenalter sind in klinischen Studien häufig mit einem erhöhten Risiko für Demenzen assoziiert.

Dies zeigt sich in einer Metaanalyse von 22 Studien. Andererseits gibt es auch einige klinische Studien, die einen derartigen Zusammenhang nicht dokumentieren konnten. Psychotische Symptome, Halluzinationen, Wahn und paranoide Ideen in einer Population von 85-Jährigen erhöhten die Inzidenz einer Demenz in einem Drei-Jahres-Follow-up. Aber nur ein Drittel mit derartiger Symptomatik entwickelte eine Demenz. Psychotische Symptome dürften ein Risikofaktor oder ein Prodrom von Demenzen sein, aber nur ca. ein Drittel wird danach auch eine Demenz entwickeln. Demenzen gehen mit zunehmender Orientierungslosigkeit, Fremdabhängigkeit, Entfremdung, Pflegebedürftigkeit und affektiven sowie Verhaltensstörungen einher, und wegen dieser Geißel des Alters wird weltweit fieberhaft an neuropotenteren Therapiestrategien geforscht.

Delir

Für die zahlreichen Demenzpatienten sind Delirien durchaus erwartbar. Aber wenn ein Delir plötzlich und unerwartet kommt, kann dieses das erste Symptom einer anderen schweren Erkrankung sein. Es ist ein Mythos, dass die Verwirrtheit zum Älterwerden dazugehört. Eine plötzliche Veränderung der kognitiven Funktionen ist immer pathologisch. Krankenpflegepersonal beschreibt die Veränderungen zumeist mit den Worten: „hat sich noch nie so agitiert verhalten, wie heute“, „muss in der Nähe des Stationsstützpunktes beobachtet werden“, „benötigt heute unbedingt etwas Beruhigendes“. Die Unterscheidung zwischen Demenz und Delir ist für den Patienten, die Behandlung und den Verlauf ganz wesentlich. Das Leitsymptom der Demenz ist die Gedächtnisstörung, das des Delirs die Aufmerksamkeitsstörung mit starken Schwankungen.

Die Symptome des Delirs werden häufig als Demenzsymptome fehlgedeutet. Aber nur 25 Prozent der deliranten Patienten leiden auch an einer Demenz. Auf allgemein somatischen Stationen ist die Delirinzidenz bei über 70-Jährigen 30 bis 50 Prozent, auf Intensivstationen 70 bis 87 Prozent. Die Inzidenz des Delirs beträgt bei Spitalsaufnahme 14 bis 24 Prozent, während des Aufenthaltes sechs bis 56 Prozent, postoperativ 15 bis 53 Prozent und nach Hüftfrakturen sogar bis zu 65 Prozent. Delirien werden zumeist nicht erkannt (bis zu 69 Prozent) und werden häufig mit Demenzsymptomen verwechselt. Dabei wären 30 bis 40 Prozent durch rechtzeitige Risikofaktorenidentifikation und Modifikation abwendbar. Die Mortalitätsraten liegen zwischen 22 bis 76 Prozent. Die Ein-Jahres-Mortalität, die mit Delirien in Zusammenhang steht, beträgt nach Inoue (2014) 35 bis 40 Prozent. Prävalenzzahlen des Delirs über 65 Jahre beziehen sich fast alle auf Spitalsaufnahmen und haben eine hohe Varianz von 0,8 bis 16 Prozent.

Zumeist denken wir an ein Delir, wenn Patienten agitiert, laut, halluzinierend und im Verhalten schwierig sind, wobei derartige hyperaktive Delirien vor allem bei Alkoholoder psychoaktivem Substanzentzug auftreten. Wesentlich häufiger liegen bei älteren hospitalisierten Patienten hypoaktive Delirien vor. Diese sind vor allem durch Verlangsamung, reduzierte Psychomotorik und Sprachproduktion und apathische Symptomatik gekennzeichnet. Diese beiden Delirtypen können abwechselnd auftreten. Die Symptome fluktuieren im Tagesverlauf und nehmen oft in der Nacht zu. Das beste Screeninginstrument für Delirien ist die „Confusion Assessment Method“ (CAM) oder als Bedside-test eine einfache Aufmerksamkeitsaufgabe: z.B. die Monate des Jahres von hinten aufzählen oder von 100 jeweils sieben abziehen. Ein Delir bleibt immer eine Notfallsituation, solange bis das Gegenteil bewiesen ist. Dies Suche nach vorhandenen Ursachen ist essenziell: z.B. Blute zur Bestimmung einer Anämie, der Glucose, einer Elektrolytdysbalance, eines erhöhten C-reaktiven Proteins, Schilddrüsen-, Leber- und Nierenwerte, Nahrungsdefizite, Urinstreifen für den Ausschluss von Harnwegsinfekten, Suche nach Dehydrierung, toxischen Substanzen oder im C/P-Röntgen die Suche nach einer Pneumonie oder Herzfehlern.

Eine neurologische Untersuchung dient dem Erkennen von apoplektischen Insulten oder zentralen Entzündungen. Darüber hinaus sollte noch ein EKG und eine genaue Medikamentenanamnese durchgeführt werden, vor allem im Hinblick auf anticholinerge Medikation. Die Differenzialdiagnose, ob Depression, Demenzen oder Schmerzsyndrome vorhanden sind, ist wesentlich. Durch die ambulante Behandlung kann oftmals bei Älteren eine Hospitalisierung verhindert werden. Jede Spitalsaufnahme, freiwillig oder unfreiwillig über den Amtsarzt, hat per se ein hohes delirogenes Potenzial. Die Ursachen für ein Delir sind fast immer multifaktoriell und sprechen für eine reduzierte zerebrale Kompensationsund Anpassungsfähigkeit. Bei jüngeren nicht dementen Patienten liegt oft eine schwerere delirogene Noxe vor, die eine Hospitalisierung eher notwendig macht. Nach einem Delir bestehen kognitive Defizite und Funktionsverluste häufig im Alltag weiter. Bei Hochbetagten sind Mischbilder von Demenz und Delir häufig.

Die Multimorbidität erhöht die Delirwahrscheinlichkeit ganz wesentlich. Präventionsstrategien sind in ca. 40 Prozent erfolgreich. Diese beginnen bereits beim Eintritt in ein Spital durch Erkennung der Delirrisikofaktoren. Hier sind vor allem Immobilität, Dehydrierung, Deprivation, Seh- oder Hörstörung zu nennen. Die Angehörigen sollten von Anfang an mit einbezogen werden, da durch sie eine bessere Beruhigung, Reorientierung und Gedächtnisstützen mit dem Vorlegen von vertrauten Bildern gewährleistet ist und diese auch für eine genauere Medikamentenanamnese sorgen können. Für die Delirprognose ist die frühzeitige Identifikation der delirogenen Noxe und deren kausale Therapie essenziell, da die Grunderkrankung die Letalität bestimmt. Ein Alkoholentzugsdelir sollte bei Älteren eher im Spital behandelt werden, da die Gabe von Benzodiazepinen unter Beobachtung fraktioniert erfolgen soll und zur Prophylaxe der Wernicke-Encephalopathie und des Korsakow-Syndroms zusätzlich immer 100 bis 250mg Thiamin (Vitamin B1) parenteral appliziert werden sollte. Eine genaue Medikamentenanamnese, die speziell nach Benzodiazepinen und sogenannten „Z-Substanzen“ fragt, kann die Gefahr eines „kalten“ Entzugs deutlich reduzieren. Bei dementen Patienten muss immer die Sinnhaftigkeit von Fixierungen, Infusionen, mobilitätseinschränkenden Verbänden, Blasenkathetern, operativen Eingriffen mit Narkosen bzw. Vorsedierung vor technischen Untersuchungen wegen des hohen delirogenen Potenzials abgeklärt werden.

Altersdepression und depressive Pseudodemenz

Die Prävalenz von Depressionen bei Älteren beträgt in Querschnittstudien fünf bis zehn Prozent. Schwere Depressionen weisen ein bis fünf Prozent auf. Damit überwiegen Depressionen die Gruppen der Demenzen bei Senioren über 65 Jahren. Die Altersdepression hat eine spezifisch altersassoziierte Ätiologie: hirnorganische, psychosoziale Faktoren und kognitive Einschränkungen sind  dafür relevant. Depressive Symptome sind noch häufiger als Depressionsdiagnosen. Derartige subsyndromale Depressionen sind bereits mit erhöhten Risiken für z.B. Herzerkrankungen, Schlaganfälle und Mortalität verbunden. Überraschend ist, dass viele Prävalenzstudien zu psychischen Störungen im Alter nicht hinsichtlich einer Demenz korrigiert sind, da Patienten aufgrund der Gedächtnisprobleme natürlich ihre Symptome in geringerem Umfang berichten, als diese tatsächlich auftreten. Außerdem schließen viele Kriterien, wie z.B. die DSM-IV-Kriterien, organische Ursache von psychiatrischen Erkrankungen, wie z.B. die Demenz, aus.

Dies bedeutet, dass im höheren Alter die große Gruppe der Demenzpatienten von der Beurteilung von Angststörungen oder Depressionen ausgeschlossen wird und deren Prävalenzen wahrscheinlich noch viel höher sind. Dementsprechend dürften die geringeren Prävalenzzahlen für Depressionen und Angststörungen bei Altbetagten mit dem Phänomen der ansteigenden Demenzzahlen begründet sein. Depressionen haben oft eine organisch-biologische, Angststörungen eher einen psychogenen reaktiven Hintergrund. Die Altersdepression schließt organisch bedingte Depressionen (ICD10: F06.32) ein. Die Kardinalsymptome einer Depression stehen nicht im Vordergrund. Eine erhöhte Klagsamkeit über körperliche und vegetative Symptome, kognitiver Leistungsverlust mit Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, Antriebsmangel und Schlafstörungen dominieren. Obwohl die Symptomatik so unterschiedlich ist, gelten in der Diagnostik die gleichen Standards wie in der Erwachsenenpsychiatrie.

Verwendet man Depressionsskalen mit vielen somatischen Symptomen anstatt emotional depressiven Symptomenskalen, so steigt die Prävalenzrate über zehn Prozent an. In Institutionen werden Prävalenzraten von über 40 Prozent erreicht. Eine Korrelation der Depression findet sich mit Mobilitätsreduktion (OR=2,9), leichter kognitiver Beeinträchtigung (OR=2,1), Visusreduktion (OR=1,7), Presbyakusis (OR=1,4) und Rauchen (OR=1,6). Ob die körperliche Symptomatik durch die Komorbidität oder die depressive Störung begründet ist, ist schwierig zu objektivieren und stellt erfahrene Gerontopsychiater immer wieder vor große Probleme, da Quantifizierungsmöglichkeiten und Datenkorrelationen fehlen. Altersdepressionen sind häufig assoziiert mit strukturellen Gehirnveränderungen. So wurden in Studien erhöhte Hirnventrikelparameter, veränderte Nuclei caudati und Putamen und erhöhte Atrophien frontal, temporal und im Parietallappen nachgewiesen. Dies wurde auch in der von uns durchgeführten VITA-Studie dokumentiert.

Die zellulären Mechanismen, die aufgrund einer Hirnatrophie zu einer Depression bei Älteren führen, sind weitgehend unbekannt. Neuronenuntergänge, Neuronenatrophien, Abnahme der dendritischen und Gliadichte sowie Zelluntergänge im frontalen Kortex als auch im Hippocampus wurden in Post-mortem-Studien dokumentiert. Risikofaktoren für Altersdepression sind weibliches Geschlecht, negative Lebensereignisse, somatische Erkrankungen, Behinderungen, Institutionalisierung, geringe soziale Netzwerke und Unterstützungen, zerebrale organische Komponenten, wie zerebrovaskuläre Läsionen und Hirnatrophien, sowie depressiogene Medikamente. Darüber hinaus sind frühere psychiatrische Erkrankungen, positive Familienanamnese, geringer Bildungsgrad, Persönlichkeitsfaktoren, Alkohol-, Nikotinabusus sowie psychosoziale Faktoren als Risikofaktoren dokumentiert. Ähnliche Faktoren treffen für die Angststörungen im Alter zu, wobei hier noch ein unverheirateter Status als Risikofaktor zählt.

Die Altersdepression ist eine resignative Hingabe im Angesicht der kommenden Multimorbidität, der zahlreichen Verlusterlebnisse sozialer, körperlicher und kognitiver Natur und der Auseinandersetzung mit der eigenen Endlichkeit. Überschneidungen von Depressionen, Demenzen und deliranten Zustandsbildern bereiten auch erfahrenen Gerontopsychiatern immer wieder diagnostische und therapeutische Schwierigkeiten. Die Merkfähigkeitsstörung bei der Depression ist vor allem beim beeinträchtigten, schwierigen Abruf aus dem Gedächtnis resultierend, während die klassischen Demenzsymptome wie Aphasie, Apraxie und Agnosie neuropsychologisch nicht objektivierbar sind. Während einer depressiven Episode finden sich häufig kognitive Mängel. Trotz Remission der depressiven Symptomatik zeigen Längsschnittstudien, dass diese weiter bestehen. Entsteht während einer depressiven Episode sogar ein Demenzsyndrom im Sinne einer „depressiven Pseudodemenz“, so zeigen auch hier Längsschnittstudien, dass ca. 40 Prozent nach drei Jahren zu einer irreversiblen Demenz konvertieren.

Passagere Demenzsyndrome während einer Altersdepression sollten besonders unsere Aufmerksamkeit verdienen und zu einer Intensivierung der Diagnostik, Therapie und Nachbetreuung führen. Häufig finden wir ein sogenanntes „dysexekutives Syndrom“, das durch Schwächen der Handlung, Planung, Initiierung und Durchführung gekennzeichnet ist und mit kognitiven Defiziten einhergeht. Tritt zusätzlich Antriebsverlust, psychomotorische Retardierung, reduzierte Alltagskompetenz und geringe Introspektionsfähigkeit auf, so resultiert daraus eine wesentlich ungünstigere Prognose für die Depression. Die Depression wird durch mangelnde Erfahrung nicht diagnostiziert und evidenzbasiert therapiert. Eine adäquate, ausreichend hoch dosierte antidepressive Therapie und begleitende Psychotherapie sind bei guter Adhärenz genauso erfolgreich wie in der Erwachsenenpsychiatrie, sowohl hinsichtlich Akut- und Erhaltungstherapie als auch in der Rezidivvermeidung. Die antidepressive Therapie ist jedoch vorrangig nebenwirkungs- und interaktionsgeleitet.

Angststörungen und die Komorbidität Angst und Depression

Angststörungen und psychotische Störungen sind in der gerontopsychiatrischen Literatur unterrepräsentiert, in der Bedeutung aber doch als hoch einzuordnen. Angststörungen dürften noch häufiger als Depressionen auftreten. In rezenten Studien liegen die Prävalenzraten zwischen sechs bis zwölf Prozent die bei über 65-Jährigen angegeben werden. Bei über 85-Jährigen werden ca. 10,5 Prozent und bei 95-Jährigen nur mehr vier Prozent Prävalenzraten dokumentiert, da Demenzen in der Erfassung von Angststörungen ein Exklusionskriterium sind. Zu dem Spektrum der Angsterkrankungen zählen generalisierte Angststörungen (Prävalenzen ein bis zehn Prozent), Zwangserkrankungen (0,2 bis 1,5 Prozent), spezifische Phobien (zwei bis zwölf Prozent) und soziale Phobien (1,8 Prozent). Die Prävalenz wird nicht nur durch das Auftreten von neuen Fällen bedingt, sondern vor allem durch die Erkrankungsdauer und die Mortalität. Dementsprechend ist die Inzidenz eine bessere Maßzahl für das Risiko, eine Erkrankung zu bekommen.

In der Epidemiologic Catchment Area Program Study war die Inzidenz von Phobien bei über 65-jährigen Senioren 27 pro 1.000 Personen/Jahren für Männer und 55 für Frauen, die Inzidenz für Zwangserkrankungen zehn pro 1.000 Personen/Jahren bei Frauen und für soziale Phobien 17 pro 1.000 Personen/Jahren. Die Inzidenz für psychotische Symptome betrug neun Prozent, die Inzidenz für first-onset psychotische Symptome betrug 5,3 pro 1.000 Personen/Jahren. Panikstörungen dürften auch im Alter eine gute Prognose haben. In einer Studie waren nach fünf Jahren 50 Prozent symptomfrei. Auch Angststörungen sind in ihrer Phänomenologie im Alter anders als in der Erwachsenenpsychiatrie. Ältere zeigen eine geringere Symptomanzahl mit geringerem Vermeidungsverhalten, dafür mit mehr Irritabilität, Anspannung, Agitation, hohem Rededrang und mit mehr Somatisierung. Schon Sigmund Freud sprach davon, dass die Angst die klingende Münze der Seele sei und Ängste die Kehrseite einer Depression wären.

Die meisten affektiven Störungen bei Älteren zeigen eine Kombination aus depressiven Symptomen und Angstsymptomen. So zeigte eine Studie, dass 91 Prozent der Älteren mit generalisierten Angststörungen auch Depressionen aufwiesen und andererseits 95 Prozent der älteren Depressiven auch an Angstsymptomen litten. Angstsymptome treten nach neueren Untersuchungen als Begleitsymptomatik einer Depression oder als komorbide Angsterkrankung bei Alterspatienten mit bis zu 80 Prozent besonders häufig auf. Bei ca. einem Drittel der Patienten kann eine komorbide Angststörung diagnostiziert werden. Die hohe Komorbidität betrifft alle Angststörungen wie soziale Phobien, Panikstörungen, Agoraphobie, generalisierte Angststörung und Zwangserkrankungen. Eine psychiatrische Komorbidität ist verbunden mit höherem subjektivem Krankheitsgefühl, größeren Handicaps und Reduktion der Alltagskompetenz.

Da die Komorbidität zwischen Depression und Angststörungen bei Älteren so hoch ist, erklärt sich daraus auch die geringere Anzahl von diagnostizierten Angststörungen. Altbetagte Patienten mit Angststörungen haben ein höheres Risiko, eine Depression zu entwickeln, und dementsprechend verlagert sich die Diagnostik hin zur Depression. Die Remissionsrate dürfte bei Älteren geringer sein als bei Erwachsenen. So zeigt ca. ein Drittel von depressiven Älteren nach ein bis drei Jahren Follow-up noch immer Depression. Soziale Phobien dürften hingegen eine günstige Prognose aufweisen. Prognostisch gesehen sind Angststörungen hinsichtlich der Lebensqualität, des Suizidrisikos, des Therapiebedarfs und Therapieerfolgs besonders negative Prädiktoren.

Psychotische Symptome

Psychotische Symptome aus dem Formenkreis der Schizophrenie sind relativ selten im Alter. Der frühere Terminus Paraphrenie beschrieb psychotische Syndrome im Alter. Derzeit werden Symptome wie visuelle und akustische Halluzinationen oder Wahnideen als Late-Onset Schizophrenia oder Late-Life Psychosis beschrieben. Deren Prävalenz beträgt ca. 1,7 bis 4,2 Prozent ohne Demenzhintergrund. Wahrscheinlich sind die absoluten Zahlen höher, da ältere  Menschen häufig ihre psychotischen Symptome verschweigen. Zieht man außenanamnestische Angaben heran, so zeigte eine kürzlich veröffentlichte Studie, dass ca. zehn Prozent der über 85-Jährigen an psychotischen Symptomen litten, die nicht durch eine Demenz bedingt waren. Risikofaktoren für Late-Life Psychosis sind weibliches Geschlecht, frühere schizoide oder paranoide Persönlichkeitszüge, Scheidung, Alleinsein, geringe Bildung, geringe soziale Netzwerke, Isolation, sensorische Störungen, vor allem Schwerhörigkeit, Gefäßerkrankungen und Abhängigkeitsphänomene. Psychotische Symptome sind oft mit somatischen Störungen wie Hypothyreoidismus, zerebralen Tumoren sowie kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen assoziiert.

Auch inadäquate Medikamente wie z.B. anticholinerg wirksame Substanzen, Steroide, Betablocker, Benzodiazepine, Anti-Parkinson-Medikamente und Alkohol können psychotische Symptome bei Älteren hervorrufen. Verglichen mit Jüngeren zeigen ältere Patienten mit einer Late-Onset Psychosis eine bessere erhaltene Persönlichkeitsstruktur, weniger affektive Verflachung und weniger formale Denkstörungen, mehr Einsichtsfähigkeit und geringere kognitive Dysfunktionen. Oftmals dominiert nur ein Symptom das klinische Bild. Sowohl depressive, ängstliche und psychotische Patienten zeigen eine deutlich schlechtere Hirnleistungsfähigkeit. So zeigen Patienten mit psychotischen Symptomen geringere sprachliche Fähigkeiten, Problemlösungsmöglichkeiten und geringere visuo- und konstruktive Fähigkeiten.

Suchtverhalten im Alter – Alkohol und Medikamente

Leider spielt sich das Suchtverhalten älterer Menschen zumeist in den eigenen vier Wänden ab, wird von den Betroffenen und deren Familienmitgliedern sowie den behandelnden Ärzten häufig nicht erkannt, bagatellisiert oder geleugnet und entzieht sich dadurch der allgemeinen ärztlichen Wahrnehmung. Dadurch werden Substanzmissbrauch und Suchtverhalten oft ignoriert, nicht wahrgenommen oder fehldiagnostiziert. Trauer und Schmerz nach Verlust werden häufig mit Alkohol oder Benzodiazepinen selbst behandelt. Depressionen, Ängste, fehlende Sozialkontakte und Langeweile können zur Substanzabhängigkeit führen. Alkohol ist auch im höheren Alter noch immer kulturell legitimiert, bei festlichen Anlässen sogar gefordert, und es wird das Faktum missachtet, dass die normale Risikogrenze, bei der normaler Konsum in Abusus und Abhängigkeit umschlägt, im Alter deutlich reduziert ist.

Ein Medikamentenmissbrauch oder eine Medikamentenabhängigkeit ist Patienten oft überhaupt nicht bewusst. „Risikoreicher Konsum“ von Alkohol wird ab 20g reinem Alkohol pro Tag bei Frauen und ca. 30g bei Männern definiert. Dies entspricht ca. 1/4l Wein oder eine Flasche 0,5l Bier bei Frauen. Wegen des langsameren Metabolismus und oft vorhandener Multimorbidität ist diese Grenze im Alter jedoch viel niedriger. Drei Prozent der über 65-Jährigen trinken mehr, als international empfohlen wird. Epidemiologischen Studien zufolge verwenden drei bis 20 Prozent der Älteren Alkohol abusuell oder sind Risikotrinker. Alkoholabhängigkeit liegt in ca. vier Prozent vor. Für Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit existieren zahlreiche psychosoziale Risikofaktoren bei besonders zu beachtender gleichzeitig gesteigerter Vulnerabilität für die bekannten alkoholbedingten Folgeschäden. Das Suchtverhalten von älteren Menschen ist anders als bei Erwachsenen. Die Alkoholtrinkmengen sind geringer, und deshalb kommt es zu weniger typischen Abhängigkeitssymptomen. Dies erschwert allerdings eine Diagnose.

Kognitive Defizite, Tremor und Gangstörungen werden zwar häufig richtig erkannt, jedoch eher dem physiologischen Alterungsprozess zugeschrieben. Wegen fehlender sozialer Kontakte werden diese Symptome oder Verhaltensänderungen häufig nicht erkannt. Depressionen und Angststörungen sind bei Alkoholabhängigkeiten komorbid und führen noch stärker in die soziale Isolation. Zirka sieben Prozent der Frauen und 16 Prozent der Männer konsumieren regelmäßig Nikotin. Etwa 150.000 Menschen sind in Österreich medikamentenabhängig, davon 70 Prozent Frauen. Rund 20 Prozent der 60- bis 69-Jährigen älteren Patienten konsumieren in Deutschland psychotrope Medikamente. Es wird angenommen, dass ca. ein Drittel der psychotropen Medikamente, wie Benzodiazepine, zentral wirkende Analgetika, codeinhaltige Substanzen und Psychostimulantien, nicht wegen akuter Indikationen, sondern wegen einer Entzugssymptomatik eingenommen werden. Zirka 24,6 Prozent der über 70-Jährigen werden in Deutschland mit Psychopharmaka therapiert, 13,2 Prozent davon mit Benzodiazepin-Anxiolytika. 90 Prozent davon als Dauermedikation. Neuere Untersuchungen dokumentieren, dass rund 9,3 Prozent der allein lebenden Menschen und zehn Prozent der Heiminsassen Benzodiazepine einnehmen. 90 Prozent davon über vier Wochen (Schneekloth 2006). Ganz allgemein können zwei Patientengruppen unterschieden werden:

1. Die „harten Überlebenden“, die Substanzen über viele Jahre hinweg missbräuchlich verwendet haben, bis sie das Alter von 65 Jahren erreichen, und
2. die „Late-Onset-Patienten“, bei denen sich ein süchtiges Fehlverhalten erst nach dem 65. Lebensjahr eingestellt hat.

Die Substanzabhängigkeit bei Älteren wird nicht nur absolut, sondern überproportional ansteigen. Die Prognose ist vor allen für die „Late-Onset“-Form bei vorhandener Therapiemotivation sehr gut. Eine Benzodiazepin- oder „Z-Medikamente“-Abhängigkeit wird von vielen Ärzten im ambulanten und vor allem im stationären Bereich für hochbetagte Heimbewohner erschreckend häufig bagatellisiert, relativiert und die Folgeschäden, wie kognitiver Verfall, Interessenlosigkeit und Sturzgefahr, werden in Kauf genommen. Präventive Strategien sollten Langzeitveränderungen entgegenwirken. Für bis zu zehn Prozent der über 60-Jährigen ist ein problematischer Medikamentengebrauch dokumentiert. Dies gilt vor allem für Frauen. Ca. 33 Prozent konsumieren Benzodiazepine als Entspannungs-, Beruhigungs- und Schlafmittel. Alkohol und Suchtmittel sind für ältere Menschen viel gefährlicher, da sie diese in geringerem Ausmaß metabolisieren können und eine erhöhte zerebrale Sensitivität besteht.

Die Suchtmitteltoleranz ist viel geringer. Gleiche Mengen Alkohols führen zu viel höheren Konzentrationen und Neurotoxizität. Die Symptome der Suchterkrankung ähneln jenen bei jüngeren Menschen. Benzodiazepine, die vor allem für Angststörungen, Schmerzen und Schlafprobleme verschrieben werden, gehören zu den gefährlichsten Medikamenten für Ältere. Da diese generalisiert verordnet werden und ein sehr hohes Abhängigkeitspotenzial haben, nimmt die Zahl benzodiazepinabhängiger Senioren jährlich zu. Die Symptome der Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit ähneln der Symptomatik des Diabetes mellitus, der Demenz oder Depression, und deshalb schreiben viele praktische Ärzte diese Symptome den genannten Erkrankungen zu und machen keine spezielle Alkohol- oder Medikamentenanamnese. Dies erklärt auch, warum die Prävalenz von Suchterkrankungen im Alter unterschätzt wird. Die erwähnten Symptome werden oftmals nur dem „normalen Altern“ zugeordnet.

Die Polypharmazie ist ein generelles Problem für ältere Menschen. Ca. 17 Prozent der über 65-Jährigen dürften in den USA verordnete Medikamente missbräuchlich verwenden – nach dem Office of Alcoholism and Substance Abuse service. Es ist in Studien dokumentiert, dass nach Reduktion der Medikamente bei Polypharmazie soziale Isolation und Immobilität verbessert wurden (Grenade 2008). Soziale Kontakte sind besonders wichtig, und regelmäßige Dialoge erscheinen wichtiger als viele Psychopharmaka. Die Prävalenz der Einnahme von verbotenen Substanzen ist bei Älteren sehr gering. Nur 0,7 Prozent der über 65-Jährigen dürften Marihuana konsumieren. Eine Studie aus Österreich im Jahr 2008 belegt, dass 27 Prozent der Opioiddauerbehandelnden auch Benzodiazepine, die häufig von einem anderen Arzt verschrieben wurden, erhielten. Durch das Nichterkennen von Depressionen und deren Therapien bei chronischem Schmerzen und Opioidtherapie kommt es häufig zu keinem adäquaten Therapieansprechen, und der funktionelle Status verbesserte sich nicht trotz adäquater Opioiddosis.

Auszug aus der Literatur:
Warner JP: Old age psychiatry in the modern age.
The British Journal of Psychiatry 2015; 207(5):375–376
Skoog I: Psychiatric Disorders in the Elderly.
The Canadian Journal of Psychiatry 2011; 56(7):387–397
Wu Y, Fratiglioni L et al.: Dementia in Western Europa.
The Lancet Neurology 2016; 15(1): 16–124
When patients suddenly become confused. Hospital delirium is common and often goes unrecognized. Harvard Health Publishing 2016
Fischer P: Verwirrtheitszustände im Alter. ÖAZ 2014, 3 Koechl B, Unger A, Fischer G: Age-related aspects of addiction.
Gerontology 2012; 58(6):540–544
Aeschbach Jachmann C, Jagsch R, Winklbaur B, Matzenauer Ch, Fischer G.: Office-Based Treatment in Opioid Dependence: A Critical Survey of Prescription Practies for Opioid Maintena. Medication and Concomitant Benzodiazepines in Vienna, Austria. Drug Addict Res 2008; 14:206–212

Prof. Priv.-Doz. Dr. Michael Rainer Memory Klinik und Karl Landsteiner Institut für Gedächtnis- und Alzheimerforschung im SMZ Ost, Wien