Österreichische Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie

Kategorie-Archive: 03/2015

DFP: Das nicht entzugsbedingte Delir

DFP: Das nicht entzugsbedingte Delir

Beim nicht entzugsbedingten Delir handelt es sich um eine häufige, in der Regel schwerwiegende Komplikation mit potenziell letalem Ausgang. Trotzdem wird das Delir in über 60 Prozent nicht erkannt oder als banaler vorübergehender „Verwirrtheitszustand“ bagatellisiert, womit therapeutische Interventionen oftmals erst sehr spät, bisweilen auch zu spät zum Einsatz kommen.

In der psychiatrischen Nomenklatur gibt es kaum einen Begriff wie das Delir, der zu so viel „Verwirrung“ beiträgt. Das Delirium (delirare = „aus der Spur geraten“) wird in der tagtäglichen Praxis sehr oft mit dem schweren Alkoholentzugssyndrom gleichgesetzt. Dies ist problematisch, da unter dem Begriff Delir vornehmlich „akute Verwirrtheitszustände“ unterschiedlicher Ätiologie, also auch im Rahmen internistischer oder neurologischer Erkrankung, subsumiert werden.

Die Prävalenz in epidemiologischen Untersuchungen liegt bei stationären älteren Patienten in Abhängigkeit der Grunderkrankung bei zehn bis 40 Prozent. Das Delirium weist eine deutlich erhöhte Kurz- und Langzeitmortalität auf und korreliert mit weiteren (iatrogenen) Komplikationen sowie funktionellen Einschränkungen und bleibenden kognitiven Defiziten. Diese haben Einfluss auf die Dauer des Spitalsaufenthalts, der Medikamentenkosten und einer poststationären Langzeitinstitutionalisierung.

Trotzdem wird das Delir in über 60 Prozent nicht erkannt oder als banaler vorübergehender „Verwirrtheitszustand“ bagatellisiert, womit therapeutische Interventionen oftmals erst sehr spät, bisweilen auch zu spät zum Einsatz kommen.

Diagnose und Klassifikation

Erstmals in der ICD-6 (1952) wurden symptomatische Psychosen als Begleiterkrankungen angeführt. Eine weitere Differenzierung bot die ICD-9, indem Psychosen in Verbindung mit intrakraniellen Infektionen, bei sonstigen zerebralen Erkrankungen sowie sonstigen körperlichen Zuständen getrennt angeführt wurden. In der ICD-10 wird nun in der Hauptgruppe der organischen psychischen Störungen zwischen amnestischen Syndromen, dem Delir und anderen psychischen Störungen bei körperlichen Erkrankungen unterschieden.

Den geschichtlichen Hintergrund und die begriffliche Entwicklung berücksichtigend, wäre die Diagnosegruppe F0.6x und F0.7x am ehesten dem Begriff des „atypischen exogenen Reaktionstyps“ im Sinne Peter Berners oder dem Durchgangssyndrom nach Wieck zuzuordnen. Im Gegensatz dazu würde das unter F0.5x angeführte Delir dem typischen akuten exogenen Reaktionstyp nach Berner wie auch dem schweren Durchgangssyndrom nach Wieck in seiner Ausformung und Symptomatik nahekommen. So gesehen ist es wenig verwunderlich, dass in der klinischen Praxis das Delir gleichzeitig mit Begriffen wie dem organischen Psychosyndrom, dem Durchgangssyndrom oder der einfachen Verwirrtheit gleichgesetzt wird, was in vielerlei Hinsicht zu erheblichen Problemen führt.

So ergeben sich aus der begrifflichen Unschärfe unweigerlich Schwierigkeiten in der Diagnostik und damit das Ausbleiben notwendiger therapeutischer Interventionen. In diesem Zusammenhang ist der Begriff des Durchgangssyndroms abzulehnen, da die Annahme einer regelhaften Reversibilität der Symptomatik inkorrekt ist. Unter allen zuvor angeführten Begriffen findet sich in der ICD-10 lediglich das organische Psychosyndrom nach Schädel- Hirn-Trauma unter F07.2 verkodiert. Betrachtet man nun die diagnostischen Leitlinien des Delirs (Tabelle 1), so wird erstrangig eine Störung des Bewusstseins und/oder der Aufmerksamkeit gefordert, womit die Diagnosestellung nun nicht mehr auf die quantitative Bewusstseinsstörung eingeschränkt wird. Dies stellt den Kliniker allerdings in der Praxis vor das Problem des Erkennens einer Aufmerksamkeitsstörung, welche zudem auch während des Tagesverlaufs in unterschiedlicher Ausprägung (aufgrund des fluktuierenden Verlaufs) vorliegen kann.

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Im Gegensatz zum DSM-5 führt die ICD-10 zusätzlich eine Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus sowie psychomotorische Störungen zur Diagnosestellung ein. Diese manifestieren sich in Zuständen von Hypo- oder Hyperaktivität. Stehen beim hyperaktiven Delir die psychomotorische Unruhe, die erhöhte Irritierbarkeit, aber auch Halluzinationen und Angst im Vordergrund, so ist es bei hypoaktivem Delir die Bewegungsarmut und die erschwerte Kontaktaufnahme, was wiederum zu Problemen in der Diagnosestellung führen kann. Oftmals werden hypoaktive Delirien nicht oder als Depression oder Demenz fehldiagnostiziert, wobei nicht unerwähnt bleiben darf, dass delirante Zustandsbilder im Gefolge demenzieller Erkrankung gehäuft auftreten.

Eine mögliche Unterstützung in der Diagnosestellung ist die häufig verwendete „Confusion Assessment Method“, welche im Wesentlichen mit elf Items die Kriterien der ICD-10 abfragt. Die Schwere eines Delirs kann durch die „Confusion Rating Scale“ objektiviert werden, wobei hier der Störung des Bewusstseins, der Aufmerksamkeit und der Kognition nur eine untergeordnete Rolle zugeschrieben wird und die akzessorischen Symptome des Delirs hauptsächlich in die Bewertung einfließen.

Neuropathogenese

Sowohl neuroanatomisch wie auch neurophysiologisch betrachtet ist über die Grundlagen der Delirentstehung wenig bekannt. Neuroimaging-Verfahren (Hypoperfusion im SPECT) geben Hinweise für Dysfunktionen im Bereich des frontalen, cingulären oder frontotemporalen Kortex. Abgesehen vom Thalamus wird hier die Bedeutung subkortikaler Strukturen kontroversiell betrachtet. Untersuchungen beim Alkoholentzugsdelir legen die Vermutung nahe, dass neben einer zerebralen Hypoperfusion eben auch eine Hyperperfusion, also eine Zunahme des zerebralen Blutflusses, in der Manifestation eines Delirs auftreten kann.

Von neuroanatomischer Sichtweise gibt es klare Hinweise auf Lateralisationsphänomene, welche beim Delir pathophysiologische Prozesse vornehmlich der rechten Hirnhälfte zuordnen und hier tendenziell häufiger mit Störungen im Bereich der Kognition in Verbindung gebracht werden. Wahnphänomene wie auch visuelle Halluzinationen und illusionäre Verkennungen wiederum werden eher Störungen der linken Hemisphäre zugeordnet. Dieses Phänomen der Hemisphärendominanz zeigt sich auch auf neurochemischer Ebene, wo eine Seitendifferenz dopaminerger Aktivität nachgewiesen wurde.

Das Ungleichgewicht von Acetylcholin und Dopamin, also ein Acetylcholinmangel, wie auch ein Dopaminüberschuss – oder beides – dürften nach heutigem Stand der Wissenschaft als maßgebliches neurochemisches Korrelat des Delirs verantwortlich sein, wobei hier die enge Verknüpfung mit anderen Transmittersystemen wie GABA, Glutamat oder Serotonin auch beachtet werden muss. Auch eine vermehrte Aktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-(HPA)-Achse mit Hypercortisolismus wird neben neuroimmunologischen Prozessen (vermehrte Ausschüttung von Interleukinen) als weitere pathophysiologische Hypothesen beforscht.

Ätiologie

Kontroversielle Forschungsergebnisse wie zuvor beschrieben und mannigfaltige Hypothesen zur Delirentstehung dürften zu guter Letzt auch dadurch begründbar sein, dass die Ursache des Delirs typischerweise multifaktoriell bedingt ist. Erst das Zusammenspiel einer erhöhten „Vulnerabilität“ und der gleichzeitigen Exposition gegenüber „delirogener Faktoren“ kann als modellhafte, praxisnahe Vorstellung dem derzeitigen Wissensstand gerecht werden. Multimorbidität, ein hohes Lebensalter wie auch vorbestehende demenzielle Erkrankungen sind hier an erster Stelle der „Vulnerabilitätsfaktoren“ zu nennen. Aber auch Seh- und Hörbehinderungen, Mangelernährung, Dehydratation sowie eine depressive oder ängstliche Grundstimmung und Schmerzen können in der Entstehung eines Delirs Wegbereiter sein, sofern zusätzliche „delirogene Faktoren“ den Patienten belasten.

Hier sind neben operativen Eingriffen und Infektionen, Erkrankungen des Stoffwechsels wie auch Störungen, welche mit einer Hypoxämie einhergehen, zu nennen. Daneben sollten aber auch banal erscheinende Gegebenheiten wie die fremde Umgebung im Rahmen eines Spitalsaufenthalts oder die Verlegung auf eine andere Station Beachtung finden. Selbst die Ruhe (Isolation) eines Einzelzimmers wie die permanente Überstimulation einer Überwachungsstation müssen ebenso wie ein transurethraler Dauerkatheter als „delirogener“ Stressfaktor in der Delirentstehung angesehen werden. Zu guter Letzt sollte besonderes Augenmerk auf die aktuelle Medikation (inklusive OTC-Präparate) gelegt werden. So sind gerade Medikamenteninteraktionen und anticholinerge Nebenwirkungen bestimmter Präparate zu berücksichtigen.

Klinische Symptomatik

Ein Delir entwickelt sich in der Regel innerhalb weniger Stunden bis Tage, wobei oftmals Schlafstörungen und ungewohnte affektive Auslenkungen als Prodromalsymptome in Erscheinung treten (Grafik). Die Patienten erscheinen ängstlich oder auch ungewöhnlich gereizt und in ihrem Verhalten unfreundlich, fallweise distanzlos. Aber auch Euphorie oder theatralisch-klagsames Verhalten sind zu beobachten. Neben dem akuten Beginn und einer Beeinträchtigung der kognitiven Leistungsfähigkeit prägt eine Störung der Aufmerksamkeit das klinische Bild.

Quelle: Fruhwürth in Anlehnung an Wieck

Die Patienten sind im Gespräch abgelenkt, von Außenreizen irritiert, teilweise ratlos und kaum in der Lage, beim Thema zu bleiben oder Anweisungen des Untersuchers adäquat nachzukommen. Auffallend sind auch wiederkehrende Gedanken oder Handlungsperseverationen, welche sich zum Beispiel in der sich ständig wiederholenden Frage und dem Suchen nach der persönlichen Kleidung ausdrückt. Diese Beeinträchtigung der gerichteten Aufmerksamkeit ist fallweise mit einer Steigerung der ungerichteten Aufmerksamkeit (erhöhte Fokussierung auf sämtliche Außenreize) verknüpft, vor allem wenn ratlose Ängstlichkeit als Affekt dominieren.

Typische Tagesschwankungen der Aufmerksamkeit erschweren die Diagnosestellung. Hier können routinemäßige Orientierungsfragen und die Beobachtung des Verhaltens im Tagesverlauf hilfreich sein. Eine zunehmende Orientierungsunschärfe während der Abendstunden, oft mit Agitation kombiniert, ist auch beim „Sun-Downing-Phänomen“ der Demenzkranken zu beobachten. Die Differenzialdiagnose zum Delir ist schwierig, wird aber durch anamnestische Angaben, wie der fehlenden Akuität der auftretenden Symptomatik, möglich. Demenzkranke stellen allerdings in Hinblick auf die Entwicklung eines Delirs eine Hochrisikogruppe dar, sodass bei diesen Patienten Observanz und „prophylaktische“ Interventionen auch im Sinne einer psychopharmakologischen Behandlung sinnvoll sein können, vor allem dann, wenn eine Störung des Nachtschlafs auftritt.

Als weiteres Symptom des Delirs ist eine Störung der Psychomotorik, wie auch in der ICD-10 gefordert, in Form von hypo- beziehungsweise hyperaktiven Verhalten zu beobachten. Untersuchungen zufolge dürften neben hypoaktiven vor allem wechselhafte psychomotorische Zustandsbilder am häufigsten sein. Dies ist insofern von klinischer Relevanz, als gerade hypoaktive delirante Zustandsbilder, welche durch Bewegungsarmut und erschwerte Kontaktaufnahme gekennzeichnet sind, oft unerkannt bleiben oder als gehemmt-depressives Zustandsbild fehldiagnostiziert werden. Auffallend hingegen sind die hyperaktiven deliranten Zustandsbilder, welche durch psychomotorische Unruhe, Halluzinationen, Angst und Agitation gekennzeichnet sind.

Therapeutisches Vorgehen

In der Behandlung deliranter Zustandsbilder sind in erster Linie die zugrunde liegenden Ursachen zu erfassen und entsprechende therapeutische Schritte einzuleiten. Viel Erfahrung ist hier in der Diagnostik und Therapie notwendig, um der Multimorbidität vieler Patienten gerecht zu werden und gleichzeitig nicht den Blick auf das Wesentliche zu verlieren. Dies kann auch bedeuten, die oftmals vorliegende Polypharmazie auf das Notwendigste zu reduzieren, wobei hier vor allem potenziell delirogene Arzneimittel vermieden werden sollten (Tabelle 2).

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Untersuchungen zufolge werden in der Altersgruppe der über 65-Jährigen bei 33 bis 41 Prozent über vier, bei 13 bis 17 Prozent mehr als sechs verschiedene Präparate verordnet, womit Interaktionen kaum mehr vorhersehbar sind. Die Behandlung deliranter Patienten in Allgemeinspitälern ist Teil der psychiatrischen Konsiliarversorgung, wenngleich eine „flächendeckende“ Versorgung mit den derzeitigen Ressourcen nicht realistisch ist. Überforderung durch Personalmangel und steigende Aufnahmezahlen bringen es mit sich, dass Delirante zunehmend als Störfaktor erlebt werden und damit der Druck auf psychiatrischer Konsiliarebene steigt. Diesem Dilemma, wie auch großer Unwissenheit und schlichter Ignoranz ausgesetzt, sollte der Konsiliarpsychiater um Schadensbegrenzung bemüht sein, womit aber die Umsetzung nicht medikamentöser Maßnahmen nur mehr in Einzelfällen gelingt.

Lediglich 30 Prozent der deliranten Patienten werden diagnostiziert, sodass hier vorrangig Schulung der multiprofessionellen Teams und Unterstützung im Rahmen eines psychiatrischen Konsiliar-Liaisondiensts sinnvoll erscheinen. Unter nicht medikamentöse Maßnahmen fallen:

  • Vermeidung einer sensorischen Deprivation
  • Vermeidung einer Überstimulation
  • Tagesbetreuung durch nahe Angehörige
  • Orientierungshilfen
  • Tagesstrukturierung und Schlafregulation
  • Förderung der Mobilität
  • bei elektiven Eingriffen, eine „Eingewöhnungsphase im Spital“

Medikamentöse Maßnahmen

Die Behandlung eines Delirs im Allgemeinspital unterliegt, wie bereits kurz angeführt, vielschichtigen Problemen, womit auch der Spielraum einer medikamentösen Therapie eingeschränkt wird. Die Verordnung „exotischer“ Präparate wird in der Regel nicht oder falsch umgesetzt. Auch die Notwendigkeit einer Überwachung und regelmäßige Evaluierung des therapeutischen Regimes findet wenig Beachtung, sodass Empfehlungen nur kurzfristig und mit gängigen Präparaten Erfolg versprechen.

Benzodiazepine: Einer rezenten Cochrane-Metaanalyse zufolge gibt es derzeit keine Evidenz für positive Effekte dieser Medikamentengruppe in der Behandlung des nicht entzugsbedingten Delirs. Einschränkend werden von den Autoren allerdings die äußerst dünne Datenlage und kaum verwertbare Studiendesigns bemängelt, sodass weitere Untersuchungen unbedingt notwendig sind. Praxisbezogene Therapieschemata empfehlen ausschließlich bei schweren, hyperaktiven Delirien den Einsatz von kurz wirksamen Benzodiazepinen.

Auch in den Empfehlungen der APA wird zur psychomotorischen Dämpfung der Einsatz von Benzodiazepinen bei gleichzeitiger Gabe von Antipsychotika empfohlen und mit Potenzierungseffekten begründet. Es sind eine strenge Indikationsstellung und eine unter Überwachungsbedingungen vorsichtige Titrierung dieser Medikamentengruppe notwendig; nicht zuletzt aufgrund der Kumulationsgefahr bei Präparaten mit langer Halbwertszeit.

Antipsychotika: In einem 2007 publizierten Cochrane Review werden positive Effekte durch eine Antipsychotikabehandlung in Hinblick auf Dauer und Schwere des Deliriums beschrieben. Die im Jahr 1999 im Konsensuspapier der APA beschlossenen Therapieempfehlungen finden hier insofern Bestätigung, als Haloperidol in niedriger Dosierung (unter 5mg/die) als effektiv betrachtet wird. Im Vergleich mit Risperidon und Olanzepin sehen die Autoren auch in Hinblick auf mögliche Nebenwirkungen keinen signifikanten Unterschied.

Zu Quetiapin liegen einzelne Fallberichte vor, welche in dieser Indikation keine Aussage erlauben. Einschränkend muss auch hier die dürftige Datenlage erwähnt werden. In einem weiteren Review, welcher 2007 im „Journal of Clinical Psychiatry“ veröffentlicht wurde, untersuchten die Autoren sämtliche im Zeitraum von 1980 bis 2005 erschienenen Arbeiten zum Thema Delir, wobei das Entzugsdelir ausgeschlossen wurde. Die vorliegenden Untersuchungen ließen allerdings keine Aussage zu, welche therapeutische Maßnahme bei welchen Patienten als sicher und effektiv zu bezeichnen ist.

Es zeigten sich Hinweise auf die hohe Bedeutung nicht medikamentöser Maßnahmen in der Delirbehandlung. In einzelnen Untersuchungen finden sich Anhaltspunkte, dass der gezielte, präventive Einsatz von Antipsychotika und cholinergen Substanzen zu einer milderen Ausprägung des postoperativen Delirs führen kann, die Inzidenz allerdings kaum beeinflusst wird. Auch hier versuchen praxisbezogene Therapieschemata eine Empfehlung abzugeben, die sich im Wesentlichen mit der Cochrane-Metaanalyse deckt. Als Mittel der ersten Wahl wird von den Autoren Haloperidol in aufsteigender Dosierung empfohlen. Daneben gewinnen Risperidon und Quetiapin aufgrund des Nebenwirkungsprofils (Sedierung, kaum EPS) zunehmend an Bedeutung.

Inwieweit hier, bei niedrigsten Dosierungen, der therapeutische Effekt auch auf eine Beeinflussung der produktiven Symptome zurückzuführen ist, bleibt derzeit ungeklärt. Olanzapin zeigt in der Behandlung hypoaktiver Delirien schlechtere Ergebnisse und sollte auch wegen des anticholinergen Effekts (wie auch Clozapin, Zotepin und Prothipendyl) nur gezielt zum Einsatz kommen. Bei der Gabe von Antipsychotika werden generell, aufgrund möglicher QTc-Zeit-Verlängerungen, EKG-Kontrollen als obligatorisch angesehen.

Ausblick

Kaum eine andere Störung wird in der Medizin derart mit Nichtachtung gestraft wie das Delir, obwohl es sich hier um eine häufige, in der Regel schwerwiegende Komplikation mit potenziell letalem Ausgang handelt. Vielleicht ist es aber gerade diesem Umstand zu verdanken, dass die unbedingt notwendigen Untersuchungen bei der pharmazeutischen Industrie wenig Gefallen finden. Es bleibt zu hoffen, dass sich die Forschung auch in diesem Bereich ihrer Verantwortung stellt.

TEST

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Foto: Archiv

Prim. Dr. Gerhard Fruhwürth
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Eisenstadt

Lecture Board Univ.-Prof. DDr. Peter Fischer, O. Univ.-Prof. Dr. h.c. mult. Dr. Siegfried Kasper, Assoc.-Prof. Dr. Dietmar Winkler

Literatur beim Verfasser

 

 

Meldepflicht bei Nebenwirkungen

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Die Implementierung eines Pharmakovigilanz-Programmes auf nationaler und internationaler Ebene trägt wesentlich zur Erkennung von neuen und potenziell lebensgefährlichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen bei. Ein Beitrag über die derzeit gültige Meldepflicht von Dr. Anastasios Konstantinidis, MSc (CC neuropsy 3/15). Continue Reading