Österreichische Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie

Kategorie-Archive: 03/2016

DFP: Akuttherapie bipolarer Störungen

DFP: Akuttherapie bipolarer Störungen

Die letzten Jahre brachten große Fortschritte bei der Diagnose und Behandlung von bipolaren Störungen. Auch aufgrund der neuen Ergebnisse im Bereich der neuropsychologischen und molekularbiologischen Forschung wurde dem Spektrum der bipolaren Erkrankungen zunehmend größere Aufmerksamkeit gewidmet. Die folgende Arbeit bietet eine Übersicht über die derzeitigen medikamentösen Therapieoptionen.

Bipolare Störungen treten häufiger auf als früher angenommen. Werden die sogenannten Bipolar-Spektrumserkrankungen mit berücksichtigt, so ist von einer Lebenszeitprävalenz von etwa fünf Prozent auszugehen. Die Inzidenz betrug in einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe junger Menschen (bei Einschluss zwischen 14 und 24 Jahre alt) in einer Zeit von zehn Jahren kumulativ 2,9 Prozent für manische, vier Prozent für hypomanische, 29,4 Prozent für depressive und 19 Prozent für subdepressive Episoden. Somit beginnen die unipolar depressiven und insbesondere die bipolaren Erkrankungen häufig bereits im jugendlichen und jungen Erwachsenenalter. Durch Miteinbeziehung der subsyndromalen Formen im Rahmen des bipolaren Spektrums steigt die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung weiter an. Im Folgenden werden die einzelnen Optionen der Akuttherapie diskutiert.

Manische Episode (ohne psychotische Symptome)

Zur Behandlung einer manischen Episode ohne psychotische Symptome sind Medikamente aus der Gruppe der Stimmungsstabilisierer (z.B. Lithium, Valproinsäure, Carbamazepin oder Oxcarbazepin) sowie atypische Antipsychotika (z.B. Aripiprazol, Asenapin, Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon) empfohlen, wenngleich für Clozapin die Zulassung in dieser Indikation nicht vorliegt. Haloperidol ist als Second-Line-Therapie unter Abwägung von Nutzen und Risiko (v.a. EPS, QTc- Verlängerung) zu überlegen. Neuere Daten liegen zu Loxapin bei Agitation im Rahmen einer bipolaren und schizophrenen Störung vor. Ist bei einem Patienten ein zuvor relativ guter prophylaktischer Erfolg mit einem Stimmungsstabilisierer bekannt, sollte primär die Therapie mit dem bestehenden Stimmungsstabilisierer unter Anhebung der Tagesdosis auf höhere Serumspiegelwerte fortgeführt beziehungsweise auch über diesen Spiegel hinaus dosiert werden, bis die manischen Symptome gebessert sind.

Bei schwerer Ausprägung der manischen Symptomatik kann von Beginn an eine augmentative Therapie von Antipsychotika und klassischen Stimmungsstabilisierern wie Lithium oder Valproat durchgeführt werden. Bei leicht ausgeprägter Manie kann eine Monotherapie mit Lithium, Valproat, Carbamazepin oder einem atypischen Antipsychotikum hinreichend sein. Insgesamt sollte beachtet werden, dass Antipsychotika einen schnelleren Wirkungseintritt bewirken wie z.B. Lithium. Bei psychomotorischer Erregung kann der Stimmungsstabilisierer vorübergehend mit einem Benzodiazepin kombiniert werden. Im Falle einer vorbestehenden Suchtanamnese ist ein sedierenderes Antipsychotikum dem Benzodiazepin vorzuziehen.

In der Praxis empfiehlt es sich, bei akuten manischen Episoden mit einer Anfangsdosis von mindestens 900mg Lithium pro Tag zu beginnen – ein Vorgehen, das im angloamerikanischen Sprachraum als Verabreichung einer „Loading Dose“ bezeichnet wird. Aufgrund der engen therapeutischen Breite von Lithium ist eine regelmäßige Überwachung des Serumspiegels von großer Bedeutung. In der Akutbehandlung der Manie werden Lithium-Serumkonzentrationen von 1,0 bis 1,2mmol/L angestrebt. Bei einem Spiegel oberhalb von 1,2mmol/L ist die Gefahr einer zunehmenden Unverträglichkeit gegeben, und über 1,6mmol/L kann es zu Intoxikationserscheinungen kommen. Typische Symptome einer beginnenden Lithiumintoxikation sind: grobschlägiger Tremor, Schwindel, Übelkeit, Durchfall, Sehstörungen, Desorientiertheit und gesteigerte Muskeleigenreflexe. Serumspiegel über 2,5mmol/L führen zu deutlichen neurologischen Störungen, zerebralen Anfällen und kardialen Rhythmusstörungen.

Wichtigste Maßnahme bei Verdacht auf eine Intoxikation ist der sofortige Stopp der Medikation sowie Flüssigkeitszufuhr. Die Indikation für eine Hämodialyse oder Hämofiltration ist bei Serumkonzentrationen über 4mmol/L immer, darunter anhand des klinischen Zustandsbildes und der Symptomprogredienz zu stellen, nicht aber bei Werten unter 2,5mmol/L. Differenzialdiagnostisch ist bei unbekannten Patienten mit bipolarem Verlauf eine beginnende Lithiumintoxikation von extrapyramidalen Syndromen abzugrenzen. So darf ein Tremor nicht unkritisch als Parkinsonoid gewertet werden, es muss auch eine beginnende Lithiumintoxikation bedacht werden. Alternativ zu Lithium können Valproat oder Carbamazepin empfohlen werden.

Placebokontrollierte Doppelblindstudien haben eine gute antimanische Wirksamkeit von Valproat und eine Gleichwertigkeit dieser Substanz zu Lithium belegt. Bei akuten manischen Episoden ist ein schnelles Aufsättigen („Loading Dose“) bis 20mg/kg Körpergewicht am Tag geboten. Wegen der großen therapeutischen Breite ist jedoch individuell eine noch höhere Dosierung möglich. Bei nicht complianten Patienten kann die intravenöse Formulierung günstig sein; für die Langzeitgabe ist wegen der besseren Verträglichkeit jedoch eine orale, magensaftresistente oder eine retardierte Form zu empfehlen. Ein antimanischer Effekt von Carbamazepin wurde in mehreren kontrollierten Studien bestätigt. Dabei ist zu beachten, dass Carbamazepin im Rahmen einer Augmentationstherapie zu einer Enzyminduktion führt und deshalb die Wirksamkeit von Antipsychotika und Antidepressiva, aber auch der Antikontrazeptiva herabsetzen kann.

Im Gegensatz dazu wird Oxcarbazepin durch nicht oxidative Konjugation abgebaut und stellt somit eine mögliche Alternative zu Carbamazepin dar, mit der Einschränkung, dass es keine Langzeitstudien gibt. Die Dosierung von Carbamazepin ist individuell sehr unterschiedlich. Oxcarbazepin wird im Durchschnitt um 50 Prozent höher dosiert. Bei schweren manischen Episoden kann gleich zu Beginn eine Kombination aus Antipsychotikum und Stimmungsstabilisierer angewandt werden. Außer bei Lithium sind die Bestimmung und die Zielwerte von Serumspiegel bei den neueren Stimmungsstabilisierern für die psychiatrische Indikation erst festzulegen, da „Normbereiche“ von Antiepileptika für die Indikation Epilepsie definiert sind und sich somit lediglich als Richtwerte unter Toleranzaspekten für psychiatrische Indikationen eignen.

Für die schon länger als Antimanikum eingesetzte Valproinsäure sollte ein Spiegel im Serum von 50–120mcg/ml angepeilt werden. Die Kombination von verschiedenen Stimmungsstabilisierern wird bei Nichtansprechen auf eine Monotherapie in der Praxis häufig eingesetzt, wobei sich die Kombination von Lithium und Valproinsäure klinisch besonders bewährt hat. In den letzten Jahren haben sich neuere atypische Antipsychotika als Alternative und Ergänzung etabliert. Es gibt zunehmend Studien, die darauf hinweisen, dass die neueren atypischen Antipsychotika, neben ihrem früheren Hauptindikationsgebiet – den schizophrenen Psychosen –, per se auch einen antimanischen und teilweise auch stimmungsstabilisierenden Effekt aufweisen und somit unabhängig von ihrer antipsychotischen Wirksamkeit eine sinnvolle Therapieoption für Patienten mit bipolarer Störung darstellen.

In kontrollierten Studien konnte die antimanische Wirksamkeit von Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon und Asenapin im Vergleich zu Placebo belegt werden. Ebenfalls konnte für alle diese Substanzen gezeigt werden, dass nach erfolgreicher Maniebehandlung – im Vergleich zu Placebo – eine Weiterbehandlung einen signifikanten Schutz vor dem erneuten Auftreten einer manischen Symptomatik bietet. Bei der Auswahl der jeweiligen Medikation ist das Nebenwirkungsprofil – insbesondere bei gleichzeitiger Komedikation – in Betracht zu ziehen. Im Vergleich zu typischen, vor allem hochpotenten Antipsychotika ist das Risiko für das Auftreten von depressiven Verstimmungen bei den neueren Substanzen wie Aripiprazol, Asenapin, Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon oder Ziprasidon als deutlich geringer, für extrapyramidale Nebenwirkungen sogar als wesentlich geringer oder nicht vorhanden (Clozapin, Quetiapin) einzustufen. In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass typische Antipsychotika für die Indikation Manie nach wie vor häufig verordnet werden, was aus mehreren Gründen, wie folgt angeführt, problematisch ist:

Typische Antipsychotika …

  • … sind mit einem hohen Risiko für extrapyramidale Störungen behaftet, wobei auch an die Möglichkeit des Auftretens von Spätdyskinesien zu denken ist – bipolare Patienten sind in dieser Hinsicht deutlich vulnerabler als schizophrene Patienten, möglicherweise liegt dies auch daran, dass Lithium die Neurotoxizität von Antipsychotika erhöhen kann,
  • … können die depressive Symptomatik verstärken,
  • … verringern die Compliance, und
  • … kontrollierte Untersuchungen haben gezeigt, dass sie nicht phasenprophylaktisch im Sinne einer Verhinderung depressiver Rezidive wirksam sind.

Noch viel zu häufig werden typische Antipsychotika bei Erregungszuständen im Rahmen manischer Phasen gegeben. Typische Antipsychotika haben erhebliche Nachteile bei der Therapie bipolarer Patienten: Auch angesichts der heute verfügbaren Alternativen (etwa in der Akutsituation Aripiprazol i.m. oder auch Valproat i.v.) sollte vollständig auf Typika verzichtet werden. Allen typischen Antipsychotika ist gemein, dass das Risiko von extrapyramidal-motorischen Symptomen erhöht ist.

Diese behindern die rasche psychosoziale Integration und haben nachgewiesenermaßen einen deutlichen Effekt auf Stigmatisierung und kognitive Dysfunktion der Betroffenen. Die Adhärenz der Patienten ist eingeschränkt und das Vertrauensverhältnis in der Arzt-Patienten-Beziehung beeinträchtigt. Darüber hinaus haben die in Österreich zur parenteralen Gabe zur Verfügung stehenden Typika teils erhebliche spezifische Nachteile, die im Folgenden dargestellt werden.

Haloperidol. In Österreich besteht eine Zulassung für die intramuskuläre Applikation. Eine Empfehlung des Herstellers für eine i.v. Gabe besteht nicht; vom i.v. Einsatz ist dringend abzuraten. In anderen Staaten – etwa Italien – darf Haloperidol i.v. bereits nicht mehr appliziert werden, das Risiko einer QTc-Verlängerung wird als hoch angesehen (QTc-Stärke 3 gemäß www.mediq.ch).

Zuclopenthixolacetat. Die Halbwertszeit liegt bei 32 Stunden, was die Steuerbarkeit der Substanz stark erschwert. Neben dem Risiko für extrapyramidal-motorische Symptome ist vor allem die anticholinerge Wirkung der Substanz und die Senkung der Krampfschwelle als negativ zu bewerten. Das QTc-Risiko gemäß www.mediq.ch ist mit Stärke 2 geringer als bei Haloperidol (Stärke 3), aber höher als etwa bei Aripiprazol i.m. (Stärke 1).

Levomepromazin. Diese Substanz ist ein mittelstarker Hemmer von CYP3A und CYP 2D6. Medikamente, die über diesen Weg abgebaut werden müssen (das ist eine Vielzahl der in der Praxis mit Laevomepromazin kombinierten Substanzen), kumulieren in schwer planbarer Weise. Laevomepromazin hat eine Halbwertszeit von 15 bis 30 Stunden und senkt die Krampfschwelle. Die QTc- Stärke nach www.mediq.ch beträgt 2. Gemäß Benkert 2013 ist der „Einsatz nur in Ausnahmefällen und bei Versagen geeigneter Alternativen“ zu diskutieren.

Prothipendyl. Neben der häufigen unerwünschten Arzneimittelwirkung Orthostase ist bei Kombination von parenteralem Prothipendyl mit Benzodiazepinen oder Opioiden vor dem Risiko einer Atemdepression zu warnen. Die QTc-Stärke nach www.mediq.ch beträgt 2. Gemäß Benkert sollte „keine Verordnung bei kardialen Störungen, Bradykardie, Hypokaliämie, Lungenfunktionsstörungen“ vorgenommen werden.

Clozapin. Eine gute antimanische Wirksamkeit von Clozapin ist ebenfalls dokumentiert, jedoch sollte der Einsatz aufgrund des Agranulozystoserisikos auf therapierefraktäre Verläufe beschränkt bleiben. Clozapin darf nicht gleichzeitig mit Carbamazepin kombiniert werden. Negative Wechselwirkungen von Clozapin und Carbamazepin auf die Blutbildung sind in der Literatur beschrieben. Auch wird eine negative Wirkung auf Atem-Kreislauf-Funktionen bei gleichzeitiger Gabe von Clozapin und Lorazepam diskutiert.

Benkert und Hippius 2011 warnen vor „Synkopen und/oder Atemstillstand bei gleichzeitiger Clozapin-Einnahme und Benzodiazepinen (i.v. Applikation von Benzodiazepinen) unbedingt vermeiden!“ und führen im Weiteren aus: „Nach neueren Untersuchungen stellt eine Kombination von Clozapin mit Benzodiazepinen keine absolute Kontraindikation dar, sie sollte jedoch weiterhin sorgfältig abgewogen werden. Klinisch dringliche Situationen wie ein malignes neuroleptisches Syndrom, katatone Zustandsbilder oder extreme Agitiertheit lassen eine solche Kombinationstherapie vertretbar erscheinen.“ Liegen schwerste therapierefraktäre Verläufe vor, sollte in jedem Fall auch die Möglichkeit einer Elektrokonvulsionstherapie (EKT) erwogen werden.

Akute Manie mit psychotischen Symptomen

Lithium ist bei dieser Diagnose weniger effektiv als bei der „rein euphorischen“ Manie. In einer randomisierten, aber unverblindeten Studie konnte die Wirksamkeit von Valproat bei der akuten psychotischen Manie belegt werden. In jedem Fall sollten zusätzlich Antipsychotika gegeben werden, wobei aufgrund der geringeren bis fehlenden extrapyramidalen Nebenwirkungen auf atypische Antipsychotika zurückgegriffen werden sollte. Für Aripiprazol, Asenapin, Olanzapin, Quetiapin, Paliperidon, Risperidon und Ziprasidon wurden in placebokontrollierten Studien und für Clozapin in offenen Studien zudem auch gute Erfolge in der Monotherapie der akuten psychotischen Manie beschrieben. In den aktuellen WFSBP-Leitlinien werden in erster Linie Lithium, Valproat und mehrere atypische Antipsychotika zur Behandlung der akuten Manie empfohlen, ebenso die Monotherapie mit Asenapin und Paliperidon Extended Release (ER) sowie als Zusatztherapie Asenapin.

Gemischte Episode (ICD-10)

Eine gemischte Episode nach ICD-10 „ist entweder durch eine Mischung oder einen schnellen Wechsel (d.h. innerhalb von wenigen Stunden) von hypomanischen, manischen und depressiven Symptomen charakterisiert. Manische und depressive Symptome müssen die meiste Zeit während eines Zeitraumes von mindestens zwei Wochen deutlich vorhanden sein. DSM-5 kennt keine gemischte Episode als eigene Diagnose: Hier können hypomane, manische und depressive Episoden bei entsprechender Symptomatik die Zusatzcodierung (specifier) „mit gemischten Merkmalen“ erhalten.

Mischzustände sind generell mit einem schlechteren Behandlungserfolg assoziiert, da sie spät erkannt werden und die richtige (Kombinations-)Therapie oft erst spät einsetzt. Kontrollierte Daten haben gezeigt, dass Valproat und Carbamazepin in dieser Indikation Lithium überlegen sind. Darüber hinaus gibt es Hinweise, die ein günstiges Ansprechen auf atypische Antipsychotika wie Aripiprazol, Asenapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon und Ziprasidon bei Mischzuständen nahe legen. Ziprasidon ist jedoch das einzige atypische Antipsychotikum, das bei gemischten Episoden zugelassen ist. Antidepressiva sollten in dieser Indikation eher nicht verabreicht werden.

Rapid Cycling

Rapid Cycling, die rasche Aufeinanderfolge mehrerer Episoden im Rahmen einer bipolaren Störung, ist durch das Auftreten von mindestens vier depressiven, hypomanischen, gemischten oder manischen Episoden innerhalb der letzten zwölf Monate gekennzeichnet. Die Episoden können in beliebiger Reihenfolge und Kombination auftreten, fließend ineinander übergehen oder durch zeitweise bestehende Euthymie voneinander abgegrenzt sein. Ultra Rapid Cycling bzw. Ultra-Ultra Rapid Cycling beschreibt Zustände, bei denen Stimmungsschwankungen noch rascher, also innerhalb weniger Tage bis sogar Stunden, auftreten können.

Tabelle

Die Frage, ob Rapid Cycling als Subtyp oder Verlaufsvariante (d.h. z.B. iatrogen-induziert) der bipolaren Erkrankung anzusehen ist, wird kontrovers diskutiert. Die Behandlung dieses Zustandes ist schwierig, und aufgrund klinischer Beobachtungen kann man davon ausgehen, dass die alleinige Therapie mit Lithium oder Carbamazepin häufig nicht erfolgreich ist. Valproinsäure wird immer wieder vorgeschlagen, hat sich in einer neueren Untersuchung im Vergleich zu Lithium jedoch nicht als überlegen erwiesen. In der Praxis sollte bei Bestehen von Rapid Cycling zu einem bereits verordneten Stimmungsstabilisierer, z.B. Lithium, ein weiterer – vorzugsweise Valproinsäure – zugegeben werden.

Wenn dadurch das Geschehen nicht zu beeinflussen ist, wie es z.B. beim Ultra Rapid Cycling der Fall sein kann, kann auch die Zugabe eines dritten Stimmungsstabilisierers (z.B. Carbamazepin oder Lamotrigin) sinnvoll sein (Dosisreduktion bei Valproat-Lamotrigin-Kombination beachten!). Carbamazepin hat in einer Studie an Lithium- Non-Respondern bei Rapid Cycling eine therapeutische Wirksamkeit gezeigt. Allerdings konnte dieses Ergebnis in einer anderen kontrollierten Untersuchung nicht belegt werden.

Als weitere Option steht auch Lamotrigin zur Verfügung, das einen rückfallprophylaktischen Effekt bei Bipolar-II-Patienten mit Rapid Cycling in einer großen kontrollierten Studie zeigen konnte. Die Verabreichung von Antidepressiva oder von Stimulantien sollte bei therapieresistentem Rapid Cycling vermieden werden. Bei einigen Patienten mit Rapid Cycling scheint eine latente oder manifeste Hypothyreose zu bestehen, weshalb die Gabe von Schilddrüsenhormon (T4) indiziert sein kann. Bei Therapieresistenz ist kasuistisch auch die Elektrokonvulsionstherapie empfohlen worden.

Akute Depression bei bipolarer Störung

Die antidepressiven Eigenschaften der Stimmungsstabilisierer reichen häufig nicht für die Akutbehandlung einer schweren depressiven Symptomatik aus. Dies gilt sowohl für eine Monotherapie mit Lithium als auch eine Monotherapie mit den Antiepileptika Lamotrigin und Valproat. Bei der unipolaren und auch bei der sogenannten bipolaren Depression – d.h. einer akuten Depression im Rahmen der bipolaren Störung – werden aufgrund der Erfahrung aus der klinischen Praxis und bisher verfügbaren Daten Antidepressiva eingesetzt. Neben der Behandlung mit Antidepressiva sollte auf jeden Fall ein antimanisch wirksamer Stimmungsstabilisierer hinzu therapiert werden. Für Quetiapin liegen replizierte Daten von placebokontrollierten Studien vor, die einen guten Effekt bei der Monotherapie bipolarer Depressionen dokumentieren.

Für Olanzapin konnte für die Kombinationstherapie mit Fluoxetin ein guter antidepressiver Effekt nachgewiesen werden. Für Lamotrigin konnte unter doppelblind kontrollierten Bedingungen eine präventive antidepressive Wirkung bei Bipolar-II-Störung dokumentiert werden. Weiterhin werden Lithium, Carbamazepin, Oxcarbazepin und atypische Antipsychotika zur adjuvanten Behandlung der akuten Depression im Rahmen einer bipolaren Störung empfohlen. Im Verlauf der bipolaren Störung ist das Risiko eines Umschwungs („Switch“) in eine gegensätzliche Episode gegeben. Anlass zu zahlreichen Untersuchungen ist die Frage, in welchem Ausmaß Antidepressiva zum Switch von Depression zu (Hypo-)Manie beitragen. Insbesondere trizyklische Antidepressiva sind mit einem hohen Switch-Risiko sowie der Gefahr der Induktion eines Rapid-Cycling-Verlaufes behaftet.

Wenn Antidepressiva eingesetzt werden, sollte die Behandlung damit bis zur Remission fortgeführt werden. Hierfür gibt es allerdings keine kontrollierten Daten, aber eine klinische Evidenz. Die Argumente für eine solche Strategie sind folgende: Jedes Residualsymptom beherbergt die Wahrscheinlichkeit eines weiteren Rezidivs. Achtung: Chronisch depressive Patienten brauchen oft deutlich länger bis zur Remission als nicht chronifizierte Patienten. SSRI, Bupropion und Moclobemid gelten in der Kombination mit Stimmungsstabilisierern als Mittel der Wahl und sind darüber hinaus bei Überdosierung auch weniger toxisch. Der Einsatz von Trizyklika oder irreversiblen Monoaminooxidase-Hemmern – ohne die gleichzeitige Verabreichung eines Stimmungsstabilisierers – führt innerhalb eines Jahres bei bis zu 70 Prozent der Fälle zur Exazerbation einer Manie.

Venlafaxin scheint bezüglich des Switch-Risikos gegenüber trizyklischen Antidepressiva keinen Vorteil zu bringen. Die Empfehlungen zur Dauer der antidepressiven Therapie bei bipolar affektiven Störungen unterscheiden sich von denen der unipolaren Depression. Es erscheint sinnvoll, in den meisten Fällen die antidepressive Medikation nach Abklingen der depressiven Symptomatik abzusetzen. Eine Subgruppe bipolarer Patienten, vor allem Patienten ohne „Switch-Anamnese“ unter antidepressiver Medikation und Phasenakzeleration, kann aber von einer längerdauernden Einnahme von Antidepressiva profitieren. Für diese Patienten ist eine längerfristige antidepressive Therapie vertretbar. Bei Therapieresistenz trotz Behandlung mit SSRI und Stimmungsstabilisierern sollte als nächster Schritt die Kombination mit einem zweiten Stimmungsstabilisierer erfolgen.

Die Indikationsstellung zur EKT sollte bei fortwährendem Therapieversagen besonders im Hinblick auf das beträchtliche Suizidrisiko nicht allzu lange aufgeschoben werden. Die CANMAT-Leitlinien gehen derzeit davon aus, dass Lithium, Lamotrigin und Quetiapin als Monotherapie, Olanzapin plus ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Lithium oder Valproinsäure plus SSRI oder Bupropion vorrangige Optionen darstellen. Die Valproinsäure- Kombinationstherapien von Quetiapin mit einem SSRI, Lamotrigin bzw. Lurasidon plus Lithium oder Valproinsäure sind Alternativen im Sinne einer zweiten Wahl. Die alleinige Gabe oder auch Begleittherapie von Ziprasidon sowie die Zusatztherapie mit Levetiracetam sind nicht empfohlene Optionen für die bipolare Depression.

Schizoaffektive Störungen

Die schizoaffektiven Störungen zeigen unter Querschnittund Längsschnittaspekten eine Überlappung von schizophrenen und affektiven Symptomen. Es ist nicht klar, ob es sich bei der schizoaffektiven Störung um eine Unterform der Schizophrenie, eine Unterform der affektiven Störungen oder eine eigenständige Krankheitsgruppe handelt. Die ICD-10 definiert die Erkrankung als episodische Störung, bei der sowohl affektive Symptome als auch mindestens ein schizophrenes Symptom in derselben Krankheitsphase auftreten, meistens gleichzeitig oder höchstens durch einige Tage getrennt, während im DSM-IV-TR die psychotischen Symptome zusätzlich mindestens zwei Wochen auch ohne affektive Symptome vorliegen müssen.

Manie im Rahmen einer schizoaffektiven Störung. Manische Episoden im Rahmen von schizoaffektiven Erkrankungen werden in der Regel wie Manien mit psychotischen Symptomen im Rahmen von bipolaren Störungen behandelt. Dies bedeutet, dass entweder ein neues atypisches Antipsychotikum oder die Kombination von atypischem Antipsychotikum und Stimmungsstabilisierer wie Lithium eingesetzt werden sollte. Valproinsäure hat sich in dieser Indikation im Vergleich zu Carbamazepin besonders bewährt, da keine Wechselwirkungen mit dem Antipsychotikum zu erwarten sind. Bei unzureichender Wirkung von Valproinsäure steht alternativ Carbamazepin zur Verfügung, welches jedoch zu Interaktionen mit dem Antipsychotikum führen kann (Senkung der Atypika-Spiegel). Diesbezüglich günstiger kann sich der Einsatz von Oxcarbazepin erweisen.

Depressive Episode im Rahmen einer schizoaffektiven Störung. Depressive Episoden im Rahmen einer schizoaffektiven Störung sollten entweder in Monotherapie mit einem dokumentiert antidepressiv wirkenden, atypischen Antipsychotikum (Quetiapin) oder als Kombinationstherapie mit einem Antidepressivum – bevorzugt aus der Gruppe der SSRI sowie Bupropion – und einem atypischen Antipsychotikum sowie einem Stimmungsstabilisierer behandelt werden. Lithium scheint bei dieser Indikation weniger gut wirksam zu sein als Valproat und Carbamazepin. SSRI und neuere Antipsychotika sollten aufgrund des günstigeren Nebenwirkungsprofils vorrangig zum Einsatz kommen.

Quelle: Kasper et al.: Bipolare Störungen, Medikamentöse Therapie, Konsensus- Statement – State of the art; CliniCum neuropsy Sonderausgabe 2013

Lecture Board: Prim. Dr. Christa Radoš, Prim. Dr. Elmar Windhager

Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Klinische Abteilung für Biologische Psychiatrie, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Wien

Von o.Univ.-Prof. Dr. h.c.mult. Dr. Siegfried Kasper

 

 

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