Österreichische Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie

Burnout – anerkannte psychische Störung oder klärungsbedürftige Beschwerden?

Kaum ein anderer medizinisch-psychologischer Begriff scheint die Verfassung des modernen Menschen in der nachindustriellen Gesellschaft treffender widerzuspiegeln als das Burnout-Konzept. Es greift jenes kollektive Grundgefühl auf, die persönliche Kontrolle über Leben und Arbeit fortschreitend zu verlieren, nur mühsam einen tragenden Sinn im eigenen Handeln zu erkennen und nur mehr schwer ein eigenes Tempo in einer von zunehmender Beschleunigung dominierten Umwelt zu finden. Werden Konzepte aus unterschiedlichen Beschreibungskontexten aber zu leitenden Krankheitsüberzeugungen von Personen, bestimmen Krankheitsverhalten und Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen, dann droht Verwirrung. Werden diese Konzepte auch von Ärzten unbesehen in den Status von diagnostischen Kategorien übernommen und führen zu medizinischen Interventionen oder im Falle von Krankschreibung und vorzeitiger Pensionierung auch zu Entscheidungen mit gesundheitspolitischer Tragweite, dann ist eine kritische Klärung geboten. So ist „Burnout“ mittlerweile zum Synonym für fast jegliche psychische Krise und Störung in einer als überlastend erlebten Arbeitswelt geworden. Als Quasi-Diagnose mit hohem Selbsterkennungswert und sozial entlastender Identifikationsmöglichkeit verdeckt es den Blick auf andere ernst zu nehmende psychische Störungen, wie vor allem Depressionen und Angststörungen, denen nach wie vor ein bedeutsames soziales Stigma anhaftet. Als Quasi-Diagnose übersieht es auch leicht eine mögliche Assoziation zu körperlichen Krankheiten. In einer einseitigen Kausalattribution an Einflussfaktoren der Arbeitswelt verkürzt es eine komplexe ätiopathogenetische Analyse vielschichtiger psychopathologischer, psychodynamischer und somato-psychischer Phänomene. In der unkritischen Übernahme als ein vorrangig medizinisch zu lösendes Problem erschwert es die Klärung einer systemischen Zuständigkeit und Verantwortlichkeit in Diagnose, Behandlung und Prävention.

Was ist der ursprüngliche Beschreibungs- und Anwendungskontext von Burnout?    

1974 prägte der Psychoanalytiker Herbert J. Freudenberger erstmals den Begriff „Burnout“. Er verstand hierunter einen stressvoll erlebten Gefühlszustand der Erschöpfung , der aus einer Auseinandersetzung mit äußeren und inneren Anforderungen im beruflichen Alltag resultiere und zu tief greifenden Veränderungen in persönlichen Motivationen, Einstellungen und Verhaltensweisen führe. Er intendierte keineswegs die Einführung einer neuen psychischen Störungskategorie. Er beschrieb vielmehr in Anlehnung an das zeitgenössische Konzept der allgemeinen Stressreaktion nach Hans Selye einen psychophysischen Anpassungsvorgang an eine berufliche Tätigkeit, die unter speziellen persönlichen Voraussetzungen aufgenommen worden sei und prozesshaft in einen Erschöpfungszustand einmünden könne. Sein initialer Beschreibungskontext verwies auf eine mit hohem Idealismus und altruistischem Engagement durchgeführte Tätigkeit vor allem in psychosozialen Organisationen. Freudenberger entwarf nachfolgend für diesen Anpassungs- und Erschöpfungsprozess ein theoretisches Phasenmodell. Die Gesundheitspsychologinnen Maslach und Jackson erweiterten das ursprüngliche Burnout-Konzept zu einem allgemeinen arbeits- und organisationspsychologischen Konzept. Sie hoben drei grundlegende Dimensionen hervor:

Drei grundlegende Dimensionen hervor:

  1. Emotionale und psychophysische Erschöpfung mit einem Gefühl der anhaltenden beruflichen Überforderung und des seelischen und körperlichen Ausgebranntseins, der Unfähigkeit zur zwischenzeitlichen Entspannung nach arbeitsbedingter Anspannung, mit Symptomen der Müdigkeit, Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit, Schlafstörungen, Kopf- und Rückenschmerzen, gastrointestinalen Beschwerden und erhöhter Infektanfälligkeit.
  2. Zynismus und Depersonalisation mit einer zunehmend frustrationsbedingten Rücknahme des zuvor idealistischen beruflichen Engagements, der Entwertung des eigenen Arbeitseinsatzes, Gefühlen der externen Schuldzuweisung an und der zunehmenden Verbitterung über vorherrschende Arbeitsbedingungen, einem auffälligen Zynismus im interpersonalen Umgang mit Kollegen und Klienten sowie einem grundlegenden Verlust positiver Gefühle.
  3. Verringerte Arbeitsleistung mit Klagen über Konzentrationsstörungen, abnehmender Kreativität sowie reduzierter beruflicher Entscheidungs- und Handlungskompetenz.

Eine Operationalisierung dieses arbeits- und organisationspsychologischen Burnout-Konzeptes erfolgte über eine Selbstbeurteilungsskala. Das Maslach-Burnout-Inventar (MBI) ist das weltweit am häufigsten in Studien eingesetzte Messverfahren zur Bestimmung des Schweregrads von arbeitsplatzbezogenen subjektiven Beschwerden. Daneben bestehen aber auch noch zahlreiche andere Burnout-Skalen, die insgesamt ca. 130 unterschiedliche Symptome und Beschwerden unter dem derzeitigen Burnout-Konzept vereinen.

 

Zahlreiche Studien weisen darauf hin, dass als Burnout etiquettierte Symptome und Beschwerden in der Allgemeinbevölkerung eine beachtliche Prävalenz besitzen, in einigen Berufsgruppen wie z.B. Lehr-, Erziehungs- oder medizinischen Versorgungs- und Pflegeberufen zum Teil sogar irritierend häufig sind. D.h. eine bedeutsame Subgruppe Erwerbstätiger in unserer Gesellschaft signalisiert eine relevante Beeinträchtigung ihres körperlichen und seelischen Wohlbefindens und attribuiert diese in einem laienätiologischen Selbstverständnis an Bedingungen der Arbeitswelt. Hiermit gehen auch gesundheitsökonomisch bedeutsame Konsequenzen einher, die über die Variablen „Arbeitsunfähigkeit und Krankschreibung“ oder „Berufsunfähigkeit und vorzeitige Pensionierung“ erfasst werden. Einer jüngsten Verlautbarung des deutschen Bundesministeriums für Gesundheit stieg die Zahl der Fehltage von 2012 bis 2016 von 19,97 Millionen auf 30,53 Millionen im Jahr. Hierunter imponierte vor allem die Rubrik der „Belastungs- und Anpassungsstörungen“ infolge einer starken „emotionalen und körperlichen Erschöpfung durch chronische Überforderung“. So fehlten 2012 Arbeitnehmer deswegen 10,5 Millionen Tage, 2016 waren es 16,9 Millionen (Spiegel-online, 5.5.2018).

Übersetzung des arbeitspsychologischen Burnout-Konzeptes in ein psychiatrisch-psychosomatisches Störungsmodell

Konzeptuell bleibt ungeklärt, welche Haupt- und Nebensymptome für das Vorliegen von „Burnout“ erfüllt sein müssen, und auch wie einzelne Schweregrade der primär subjektiv vorgetragenen Beschwerden zu definieren sind. Die ursprüngliche theoretische Vorannahme eines Ausgangs einer Burnout-Entwicklung von einem idealistischen Überengagement in Arbeit und Beruf ist mittlerweile durch ein sehr viel allgemeiner formuliertes, anhaltendes Missverhältnis zwischen beruflichen Anforderungen einerseits und persönlichen Bewältigungsmöglichkeiten andererseits ersetzt worden. Die in der Literatur aufgeführten Burnout-Phasenmodelle vermitteln zwar eine gewisse Augenscheinsplausbilität für eine prototypische Entwicklung. Konsens besteht aber weder hinsichtlich thematischer Charakteristika einzelner Phasen noch hinsichtlich deren zeitlichen Abfolge. Selbst das am häufigsten eingesetzte Messinstrument, das MBI, verfügt nicht über die üblichen testtheoretischen Güte-Kriterien einer Konstrukt- und Außenvalidierung, die differentialdiagnostische Abgrenzungen erleichtern würden. In einem psychiatrisch-psychosomatischen Störungsverständnis gänzlich inakzeptabel ist, dass sowohl auf einer syndromalen Konstruktebene als auch in den postulierten Phasenmodellen psychopathologisch ernst zu nehmende Symptome wie Depression, Arbeitsplatzphobie, Schlafstörungen, kognitive Dysfunktionen, Suizidalität, Medikamenten- und Alkoholabusus etc. klinisch nicht näher bewertet und unterschiedslos einem Vollbild eines „Burnout-Syndroms“ vorangestellt oder subsumiert werden.

Unter den drei Dimensionen des „Burnout“ nimmt jene der „emotionalen Erschöpfung“ den zentralen Stellenwert ein. Aus Verlaufsstudien ist abzuleiten, dass subjektiv wahrgenommener Stress zu „emotionaler Erschöpfung“ direkt beiträgt und diese sekundär das Stressniveau weiter erhöht. „Zynismus und Depersonalisation“ hingegen sind mit diesem Stressniveau negativ korreliert und können als defensive, aber letztendlich ineffiziente Coping-Strategien gewertet werden. Die Dimension der „persönlichen Arbeitsleistung“ verstärkt indirekt über eine vermehrte emotionale Erschöpfung oder aber auch direkt das Stressniveau. In dieser Analyse wäre „Burnout“ am ehesten einer unspezifischen Stressreaktion gleichzusetzen.

„Burnout“ stellt keine eigenständige Diagnosekategorie in den gängigen psychiatrischen Klassifikationssystemen von DSM-5 oder ICD-10 dar. ICD-10 verfügt jedoch über spezielle Kodierungsmöglichkeiten für Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme von medizinischen Versorgungseinrichtungen führen. Ihnen kann Krankheitswert zukommen, ohne aber schon eine definierte Störung oder Krankheit abzubilden. So können im Code Z.73 „Probleme verbunden mit Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung“ vermerkt, und „Burnout gleichbedeutend mit Zustand der totalen Erschöpfung“ unter Z.73.0 speziell erfasst werden, auch wenn keine andere psychische Störung diagnostizierbar ist. Ein Konsensus-Statement der DGPPN zum Thema „Burnout“ differenziert zunächst eine vorübergehende Arbeitsüberforderung, dann ein Burnout als längerfristige Arbeitsüberforderung ohne diagnostischen Status einer Krankheit nach ICD-10, aber als problemorientierter Risikozustand mit arbeitsbezogenem subjektivem Leiden, schließlich Burnout-Beschwerden als Auslöser psychischer Störungen oder somatischer Erkrankungen und zuletzt Burnout-Beschwerden als integrale oder frühe Symptome psychischer Störungen oder somatischer Krankheiten.

Während die Konzeptualisierung von Burnout prinzipiell schon eine kausal bewertende Perspektive im Hinblick auf den Arbeitskontext einnimmt, unterscheidet sich die diagnostische Haltung in Psychiatrie und Psychosomatik hiervon grundlegend. Von wenigen Ausnahmen abgesehen definieren empirisch ermittelte psychopathologische Symptome und Verhaltensmerkmale die diagnostischen Kriterien für einzelne Störungskategorien. Diese sind zunächst weitgehend frei von ätiologischen Vorannahmen. Erst in einem zweiten Schritt setzen ätiopathogenetische Untersuchungen ein. Gerade bei Patienten, die in ihrer Selbstattribution über ein „Burnout-Syndrom“ berichten, ist es grundlegend, sich an dieser diagnostischen Grundhaltung zu orientieren, um bedeutsame psychische Störungen nicht zu verkennen und hierfür vorliegende, empirisch erprobte Therapien nicht zu verfehlen. Für differentialdiagnostische Überlegungen bildet das Kardinalsymptom der anhaltenden Erschöpfung und Müdigkeit den entscheidenden Ausgangspunkt. Diese Beschwerden zeigen in der Allgemeinbevölkerung eine extrem hohe Grundprävalenz, sind aber diagnostisch unspezifisch. Die Herausforderung für den kontaktierten Arzt ist, dass diese Symptome im Einzelfall sowohl mehreren psychischen Störungen als auch körperlichen Krankheiten zugeordnet werden können.

Differentialdiagnostische Zuordnung des Kardinalsymptoms „anhaltende Erschöpfung“

  • Depressive Störung

Der Zusammenhang zwischen Depression und Burnout am Arbeitsplatz ist eng und komplex. Die vorliegenden Studien lassen wenig Zweifel daran, dass subjektiv erlebter und objektivierbarer Stress am Arbeitsplatz ein signifikanter Auslöser für depressive Störungen vermutlich auch unabhängig von einer positiven psychiatrischen Anamnese ist. Die Finnish Health Study 2000, die ein national repräsentatives Sample von 3.276 Arbeitnehmern im Alter von 30 bis 64 Jahren einschloss, fand in einer 12-Monatsperiode eine enge Assoziation zwischen Burnout (MBI) und depressiver Störung, insbesondere bei höheren Ausprägungswerten von Burnout. In dieser Risikogruppe lag in ca. der Hälfte (53%) der Fälle eine gegenwärtige typische depressive Episode vor. Bei leichteren Ausprägungsgraden betrug die Rate der Depressionen 20%, bei jenen ohne Hinweise auf Burnout aber 7%. Hinsichtlich der zeitlichen Abfolge von Burnout und Depression zeigte sich in Longitudinaluntersuchungen, dass ein Anstieg von depressiven Werten zwischen den Messzeitpunkten 1 und 2 einen Anstieg der Burnout-Scores zwischen den Messzeitpunkten 2 und 3 prädizierte. Richtung und Assoziationsstärke schienen über mehrere Variablen vermittelt zu werden, z.B. über das Ausmaß der zwischenzeitlich gepflegten körperlichen Aktivität. Festzuhalten ist, dass depressiv verstimmte Arbeitnehmer in diversen Dimensionen der Arbeitsleistungen bedeutsame Defizite aufwiesen, die ihrerseits wiederum zu einer Persistenz von Burnout beitragen konnten.

Selbst wenn das Burnout – Konzept und die psychiatrische Diagnose einer depressiven Störung konstruktmäßig nicht Identisches abbilden, so erfordert ihre hohe Überlappung, dass ein kontaktierter Arzt vor allem das Vorliegen der Haupt- und Nebensymptome einer depressiven Episode, wie sie etwa in ICD-10 niedergelegt ist, sorgfältig überprüft, und auch einen Schweregrad bestimmt. Festzuhalten ist, dass das Burnout-Kardinalsymptom der „emotionalen Erschöpfung“ zu den Hauptsymptomen einer depressiven Episode zählt. Die über Haupt- und Nebensymptome sowie eine geforderte Zeitdauer von zumindest 2 Wochen zu stellende Diagnose einer depressiven Störung sollte als Diagnose auch mitgeteilt und nicht weiter als „Burnout“ fälschlich etiquettiert werden. Die Mitteilung der Diagnose einer depressiven Störung ist eine wesentliche Voraussetzung dafür, notwendige psychotherapeutische und/oder pharmakologische Therapie für den Patienten verständlich begründen zu können. Unter den Nebensymptomen geht mit der Exploration einer Suizidalität eine besondere ärztliche Verantwortung einher. Auf dieses besondere Risiko einer Depression ist mit Nachdruck hinzuweisen. Die Abgrenzung zur Dysthymie kann schwierig sein. Bei ihr imponieren über mehrere Jahre anhaltende Verstimmungen, die in ihrer Intensität variieren können, selten die symptomatische Ausprägung einer Episode erreichen, trotzdem aber mit einem erheblichen subjektiven Leiden und mit bedeutsamen psychosozialen Behinderungen einhergehen. Bei speziellen symptomatischen Varianten einer depressiven Episode wie der atypischen Depression (Dysphorie, erhaltene Stimmungsreagibilität auf positive Ereignisse, Hyperphagie, Hypersomnie, bleiernes Schweregefühl in den Extremitäten, gesteigerte interpersonelle Empfindlichkeit und Kränkbarkeit) oder der saisonal-abhängigen affektiven Störung (große Überlappung zur atypischen Depression ohne besondere Empfindlichkeit gegenüber Kritik oder Ablehnung) kann das Symptom der „emotionalen Erschöpfung“ ganz im Vordergrund stehen. Da auch bipolare Depressionen häufig Symptome einer atypischen Depression beinhalten, sind anamnestische Hinweise auf hypomane oder manische Symptome im bisherigen Verlauf zu explorieren. Linden et al. stellten unter den mit Burnout assoziierten arbeitsplatzbezogenen affektiven Störungen einen besonderen Prägnanztypus heraus. Orientiert am spezifischen Anlass tiefgreifender, meist arbeitsplatzbezogener Kränkungs- und Ungerechtigkeitserlebnisse beschrieben sie eine „posttraumatische Verbitterungsstörung“, die diagnostisch am treffendsten als eine Anpassungsstörung klassifiziert werden kann.

Angststörungen

Mit Burnout und Depression sind in einem hohen Prozentsatz auch arbeitsplatzbezogene Ängste assoziiert. Patienten berichten, dass bestimmte Reize am Arbeitsplatz (Personen, Objekte, Ereignisse, Situationen, Gedanken) zu Panikreaktion und Vermeidungsverhalten führen und sekundär über Krankschreibungen nicht nur ein hartnäckiges Vermeidungsverhalten, sondern auch eine starke Generalisierungstendenz und anhaltende Arbeitsunfähigkeit bedingen können. Die Auslöser hierfür sind multipel (unerfüllbare Leistungsanforderungen, Bedrohung durch Vorgesetzte, irritierende Hackordnung im Team, körperliche Gefährdungen, Unfallrisiken, existenzielle Bedrohung bei unsicherem Beschäftigungsverhältnis, soziale Konflikte und Mobbing). Auch aus diesen arbeitsplatz-bezogenen Ängsten kann letztlich eine prominente „emotionale Erschöpfung“ resultieren.

Somatoforme Störungen und funktionelle Körpersyndrome

Bei somatoformen Störungen liegen zahlreiche lokalisierte oder generalisierte körperliche Symptome vor, die sich als Dysfunktionen, Missempfindungen oder Schmerzen prominent auf einzelne oder mehrere Organsysteme beziehen, oder aber als psychovegetatives Syndrom, als Vitalstörungen, psychophysische Erschöpfbarkeit, Schlafstörungen und erhöhte allgemeine Stressreagibilität imponieren. Bekannte somatische Krankheiten, aber auch primäre psychische Störungen erklären diese körperlichen Symptome und Beschwerden nicht hinreichend. Und doch sind verlaufsdynamische Übergänge in oder Komorbiditäten mit depressiven, Angst- und Substanz-bezogenen Missbrauchs- bzw. Abhängigkeitsstörungen einerseits, mit somatischen Krankheiten andererseits zu beachten. Ein Bedingungskontext von akuten und chronischen psychosozialen und körperlichen Stressoren kann häufig nachgewiesen werden. Besondere, in der Persönlichkeit verankerte Merkmale oder Reaktionsstile wie z.B. Hypochondrie, negative Affektivität, Alexithymie, amplifizierender Wahrnehmungsstil gegenüber körperlichen Sensationen, subjektive Krankheitskonzepte, unsichere Bindungsmuster prägen ein typisches Krankheitsverhalten mit hoher medizinischer Inanspruchnahme, starker Unzufriedenheit mit ärztlichen Versorgungsleistungen, konflikhaften Arzt-Patienten-Beziehungen und ausgeprägten psychosozialen Behinderungsgraden.

Als fachspezifisch definiertes funktionelles Körpersyndrom ist das Chronic Fatigue-Syndrom (CFS) besonders hervorzuheben. Es umfasst eine anhaltend übersteigerte Müdigkeit und Erschöpfung, eine exzessive Ermüdbarkeit selbst nach geringen mentalen und körperlichen Anstrengungen. Fluktuierende Konzentrationsstörungen, muskuläre Schwächen, lokalisierte und generalisierte Muskelschmerzen, andere körperliche Missempfindungen sowie eine erhöhte Infektanfälligkeit sind häufige Begleitsymptome. Es besteht erneut ein großer Überlappungsbereich zu affektiven und Angststörungen einerseits, sowie zu weiteren funktionellen Körpersyndromen (v. a. Fibromyalgie, Colon irritabile) bzw. der Somatisierungsstörung andererseits. Der Verlauf ist häufig sehr chronisch.

Körperliche Krankheiten

Zur besonderen diagnostischen Herausforderung wird, wenn ausgeprägte Erschöpfung und anhaltende Müdigkeit nicht nur im Vorfeld schwerwiegender körperlicher Erkrankungen auftreten, sondern auch deren Verlauf entscheidend prägen. Sowohl inhärente pathophysiologische Prozesse der jeweiligen Erkrankung selbst, hiermit assoziierte Schlafstörungen, begleitende Schmerzsymptome, eingeleitete medikamentöse, endokrinologische, immunologische oder radiologische Therapien als auch bedeutsame somatopsychische Reaktionen sind als kausal relevante Einflussfaktoren hier zu beachten. Prominente Beispiele für diese Assoziation stellen neurodegenerative Erkrankungen wie Morbus Parkinson, Multiple Sklerose, Karzinome, virale Infektionen, entzündliche Systemerkrankungen, Diabetes mellitus dar. Das Konzept der „vitalen Erschöpfung“ spielt sowohl für das Verständnis der Auslösung als auch des Verlaufs von  kardiovaskulären Erkrankungen eine zentrale Rolle.

Die Burnout-Beschwerden eines Patienten sind vom Arzt in der laienätiologischen Attribution zunächst anzunehmen, aber in eine umfassende psychiatrische und somatisch-medizinische Untersuchung einzubetten. Diese setzt eine sorgfältige biopsychosoziale Anamnese voraus, in der selbstverständlich arbeitsplatzbezogene Einflussfaktoren, akute oder chronische Stressoren, Persönlichkeit und Reaktionsstile eine zentrale Rolle spielen. Sie muss sich neben einer detaillierten psychopathologischen Befunderhebung aber auch auf einen grundlegenden internistischen und neurologischen Status einschließlich wichtiger Laborparameter und gegebenenfalls auch auf eine apparative Zusatzdiagnostik stützen können.

Ätiopathogenese von Burnout im biopsychosozialen Krankheitsmodell

Burnout verlangt eine umfassendere Betrachtung innerhalb eines biopsychosozialen Modells. Dieses Modell besagt, dass bei allen gesundheits- und krankheitsrelevanten Phänomenen, also auch bei „Burnout“  sowohl soziologische und psychologische als auch biologische Einflüsse für Entstehung, Auslösung und Aufrechterhaltung analysiert werden können, die im individuellen Einzelfall aber differentiell zu gewichten sind.

  • Soziale Bedingungsfaktoren für Burnout

Unsere Gesellschaft im Allgemeinen und unsere Arbeitswelt im Besonderen kennzeichnet in den zurückliegenden Jahrzehnten ein dramatischer und anhaltender Transformationsprozess. Hieraus ergeben sich grundlegende Konsequenzen für das existentielle Selbstverständnis des einzelnen Menschen in seiner sozialen Umgebung. Hieraus resultieren auch spezielle Einflüsse auf die Organisation von Arbeitsabläufen, den Stellenwert von Arbeit überhaupt und die Rolle des Individuums im Arbeitsprozess. Der gesellschaftliche Wandel wird auf einer Makro-Ebene unter den Stichworten des voranschreitenden Verlustes traditioneller Glaubens- und sozialer Unterstützungssysteme, der zunehmenden Individualisierung und anonymisierenden Vereinzelung, der nur mehr schwer gelingenden Lebensentwürfe mit zumeist unverbindlichen sozialen Rollenerwartungen beschrieben. Er wird parallel begleitet von einer Umgestaltung der Arbeitswelt, die wiederum mit den Begriffen einer Globalisierung, Digitalisierung, Spezialisierung, Rationalisierung und Komplexitätszunahme der Arbeit, einer vom Arbeitnehmer geforderten persönlichen Flexibilität und Mobilität bei erhöhtem Konkurrenzdruck und steigender Arbeitsplatzunsicherheit charakterisiert werden kann. Die Flexibilisierung der Arbeitswelt geht mit einem umfassenden Rückgang traditioneller Arbeitstugenden einher. Treue, Verantwortung, Arbeitsethos und Loyalität in der Beziehung zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber werden zunehmend als entwertet und sinnlos erlebt. Gleichzeitig hat sich auch die auf die Arbeitsentlohnung bezogene Bedürfnisstruktur der meisten Arbeitnehmer gewandelt. Ein Verzicht auf sofortige Befriedigung von Wünschen zugunsten langfristiger Ziele erscheint naiv und nachteilig. Gesellschaftlicher Wandel und Umgestaltung der Arbeitswelt unterliegen einer allgemeinen Dynamisierung und Beschleunigung als dem Fundamentalprinzip unserer Zeit. Es ist als ein übergeordnetes, implizites Leitschema des Zeitgeistes für das einzelne Individuum kognitiv stets abrufbar. Es ist plausibel anzunehmen, dass mit diesen qualitativen und quantitativen Veränderungen in der Arbeitswelt am konkreten Arbeitsplatz ein pauschal erhöhtes Ausmaß von Gefühlen der Unsicherheit, der Überforderung und Versagensmöglichkeit, der Entfremdung und Ungerechtigkeit beim individuellen Arbeitnehmer einhergeht. Und diese arbeitsbezogenen Stressoren können wiederum relevante psychologische, psychosomatische und soziale Konsequenzen besitzen.

 

Die arbeitspsychologische Literatur lässt ferner wenig Zweifel daran, dass nach einer Analyse auf dieser Makro-Ebene auch bedeutsame Einflüsse auf der Meso-Ebene der Arbeitsorganisation als wahrscheinliche Risikofaktoren für Burnout identifiziert werden können. Hierunter sind mangelnde persönliche Einflußnahme auf konkrete Arbeitsabläufe, ungerecht erlebte Entlohnungen und unzureichende persönliche Wertschätzung, technische Erneuerungen und unvorbereiteter Wechsel in den Arbeitsvorgaben, erhöhtes Arbeitstempo, ständige Erreichbarkeit, als Qualitätsmanagement vermittelte, kontinuierliche externe Kontrolle, fehlendes Gemeinschaftsgefühl, ungelöste interpersonelle Konflikte und Mobbing im Team, inkompetente Mitarbeiterführung etc. beispielhaft aufzuführen. Empirische Studien belegen einen engen Zusammenhang von Arbeitsorganisation und Arbeitszufriedenheit einerseits und von emotionaler Erschöpfung und psychischem Status andererseits.

Die grundlegende Bedeutung von beruflicher Qualifikation und Arbeit für den Erwerb und die Aufrechterhaltung einer psychosozialen Identität ist unbestreitbar, gehen doch hiermit Existenzsicherung, Selbstverwirklichung und sozialer Status einher. Dieser zentrale Stellenwert wird empirisch zusätzlich unterstrichen, wenn sowohl erlebte Arbeitspatzunsicherheit als auch reale Arbeitslosigkeit mit einem signifikanten Anstieg in der psychischen und somatischen Morbidität assoziiert sind. In einer differenzierten Betrachtung mögen arbeitsbezogene Stressoren einen Burnout-Prozess entscheidend vermitteln. Im Hinblick auf hiermit verbundene differentielle psychische Morbiditätsrisiken stellen sie freilich nur eine unter vielen weiteren Kontexten für psychosoziale Stressoren dar.

  • Psychologische Bedingungsfaktoren für Burnout

Das Ausmaß externer Belastungen wie z.B. am Arbeitsplatz wird durch die Art, Dauer und Intensität der Stressoren vorgegeben, in ihren potentiell pathogenen Auswirkungen aber entscheidend durch die Vulnerabilität und Resilienz eines betroffenen Individuums vermittelt. Letztere Aspekte beziehen sich sowohl auf biologische Temperamentseigenschaften als auch auf biographische Lernerfahrungen in sozialen Interaktionen. Sie begründen sowohl in ihren risikoträchtigen als auch in ihren protektiven Anteilen psychologische Verarbeitungsstile sowie verfügbare interpersonale und soziale Ressourcen eines Individuums. Die psychologische Vulnerabilität und Resilienz kann ermessen werden, wie es einer Person gelingt, eine ausgeglichene Befriedigung der Grundbedürfnisse nach Sicherheit und Kontrolle, Lustgewinn und Unlustvermeidung, Bindung und Selbstwert herzustellen und aufrechtzuerhalten. Die Persönlichkeitspsychologie zeigt, dass die im Fünf-Faktoren-Modell nach Costa und McCrae niedergelegten Persönlichkeitsdimensionen in einem unterschiedlichen Ausmaß mit einem Burnout-Risiko assoziiert sind. Hierbei scheint  „Neurotizismus“ am stärksten mit diesem Risiko korreliert zu sein, während „Extraversion“ vermutlich zu einer höheren Belastungsresistenz beiträgt.

Aversive, traumatische und konfliktträchtige Bedingungen in den frühen Entwicklungsjahren legen nicht nur Grundsteine für rigide Persönlichkeitsdispositionen. Sie gehen auch mit einem allgemein erhöhten psychischen und somatischen Morbiditätsrisiko im Erwachsenenalter einher. Assoziierte Reaktionsstile in der Bedeutungsinterpretation und Verarbeitung von Stressoren in den diversen psychosozialen Bereichen vermitteln diese Risiken. Burnout-relevant erscheinen kompensatorisch entwickelte Verhaltensmuster, die sich vorrangig an einem der emotionalen Grundbedürfnisse von Kontrolle einerseits, von Selbstwertregulation andererseits polarisieren. Perfektionismus, Angst vor Neuem, mangelnde Umstellungsfähigkeit und erhöhtes Kontrollbedürfnis zum einen, labiles Selbstwertgefühl mit Mutlosigkeit und Unterlegenheitsgefühl, mit Abgrenzungsschwäche und reaktiver Hyperaktivität, mit uneinlösbaren Idealansprüchen und erhöhter Kränkbarkeit zum anderen beschreiben diese kompensatorischen Verarbeitungsstile.

  • Biologische Bedingungsfaktoren für Burnout

Die skizzierten sozialen und psychologischen Bedingungsfaktoren unterstreichen einheitlich ein erhöhtes äußeres und ein erhöhtes inneres Stressniveau bei Burnout. Psychosozialer und psychologischer Stress ist ein zentraler pathogenetischer Pfad für viele psychische Störungen wie z.B. depressive und Angststörungen. Der bei Burnout zu unterstellende unspezifische Stress scheint Untersuchungen zufolge in einem geringeren Ausmaß von genetischen Faktoren vermittelt zu sein, jener von depressiven und Angststörungen hingegen in einem bedeutsamen Ausmaß. Eine Reihe von psychophysiologischen und neurobiologischen Befunden bei Burnout-assoziiertem Stress kann trotzdem dazu beitragen, einige symptomatische Auswirkungen besser zu verstehen.

Unter den psychophysiologischen Markern ist jener einer reduzierten Herzratenvariabilität am konsistentesten repliziert worden. Es wird eine Dysbalance der autonom-nervösen Aktivität mit initial erhöhtem Sympathikotonus, aber auch einer wechselnder Innervationslage von Sympathikus und Parasympathikus betont. Zahlreiche körperliche Symptome resultieren aus dieser Dysbalance. Eine noradrenerge Aktivierung bedeutet im Kontext einer allgemeinen Mobilisierung Muskelanspannung, Blutdruckerhöhung, gesteigerte Pulsrate, Hyperventilation, metabolische Energiefreisetzung, antiinflammatorische Abwehrbereitschaft des Immunsystems usw. Im anhaltenden parasympathischen Zustand, der am ehesten im Kontext von anhaltender Hilflosigkeit und innerer Aufgabe assoziiert ist, überwiegen gastrointestinale Symptome, Bradykardie mit einer Vulnerabilität für Arrhythmien, veränderte Schmerzverarbeitung, motorische Blockaden sowie in der Langzeitperspektive auch mögliche proinflammatorische Immunantworten. Der zerebrale Funktionsmodus ist in Perioden anhaltend unkontrollierbaren Stresses deutlich stärker von limbischen Zentren, v. a. der Amygdala bestimmt, die primär auf Gefahrenabwehr zielen. Wichtige kortikale Regulationsmechanismen, v. a. des präfrontalen Kortex weisen hingegen bedeutsame Defizite auf und können beispielsweise erhebliche kognitiven Dysfunktionen bedingen. Prominente Schlafstörungen in diesem Zustand eines stressbedingt erhöhten somatischen Arousal sind ebenfalls signifikant mit der Burnout-Dimension Erschöpfung und Müdigkeit assoziiert.

Eine zunehmende Umstellung auf allostatische Regulationsprinzipien bei chronischem Stress ist hervorzuheben, die sich insbesondere in einer Dysregulation der HPA-Achse ausdrückt. Mit allgemeinem Burnout werden erhöhte Cortisolspiegel in Zusammenhang gebracht. Für eine ausgeprägte emotionale Erschöpfung, oder in noch stärkerer Intensität für eine „vitale Erschöpfung“ mit erhöhtem somatischem Morbiditätsrisiko scheint aber eine Hypocortisolämie eher kennzeichnend zu sein. Ein hiermit korrelierter Shift in den Immunantworten mit verstärkter proinflammatorischer Zytokinproduktion trägt pathophysiologisch zusätzlich zu Müdigkeit und Erschöpfung bei verstärkter Infektanfälligkeit bei und scheint mit einem bedeutsamen metabolischen und kardiovaskulären Risiko einherzugehen. Und wiederum ist zu beachten, dass derselbe pathophysiologische Prozess auch signifikant ein depressives Erkrankungsrisiko vermittelt.

Fazit für die Praxis

Zahlreiche Patienten klagen in der ärztlichen Praxis über ausgeprägte arbeitsplatzbezogene Beschwerden. Sie verwenden hierbei häufig den Begriff „Burnout“. Der Arzt sollte diese laienätiologische Attribution annehmen, dabei aber wissen, dass hiermit keine etablierte ICD-Diagnose verbunden ist, sondern eine subjektive Problembeschreibung mitgeteilt wird. Speziell das Hauptsymptom „Erschöpfung und Müdigkeit“ bedarf einer sorgfältigen diagnostischen Klärung. Eine ausführliche biopsychosoziale Anamnese, die eine detaillierte Beschreibung der äußeren Belastungen am Arbeitsplatz sowie der arbeitsbezogenen Einstellungen und Verhaltensweisen einschließt, ist durch  eine sorgfältige internistische und neurologische Statuserhebung einschließlich grundlegender Labor- und apparativer Untersuchungen zu ergänzen. In einer differentialdiagnostischen Bewertung sollte der Arzt daran denken, dass in einem hohen Prozentsatz depressive Störungen hinter einem Burnout-Beschwerdebild stecken. Eine über anerkannte Kriterien gestellte Diagnose einer depressiven Störung muss einem Patienten auch als solche mitgeteilt und nicht weiter hinter dem Etiquett „Burnout“ versteckt werden. Depressive Störungen stellen eine häufige und auch ernst zu nehmende Erkrankung dar. Sie besitzen ein bedeutsames suizidales Risiko. Gleichzeitig sollte der Arzt aber auch unterstreichen, dass depressive Störungen gut behandelt werden können. Es sind aber auch andere psychische Störungen wie Angst- und somatoforme Störungen zu beachten. Eine besondere diagnostische Herausforderung stellen Symptome von anhaltender Müdigkeit und Erschöpfung dar, die mit ernsten körperlichen Krankheiten assoziiert sind.

Die Behandlung von Burnout in der ärztlichen Praxis ist prinzipiell multimodal ausgerichtet und nach Ausprägungsgrad und insbesondere nach zugrundeliegenden psychiatrischen, psychosomatischen oder somatischen Krankheiten zu gestalten. Psychoedukative und psychohygienische Maßnahmen, die Elemente eines Zeit- und Arbeitsmanagements, einer möglichen Reduktion des Arbeitsvolumens, einer gezielten Entspannung und Förderung der sozialen Kontaktpflege beinhalten, sind bei milderen Ausprägungsgraden eines Burnout angezeigt. Eine Zusammenarbeit mit dem betriebsärztlichen oder –psychologischen Dienst am Arbeitsplatz ist zu begrüßen. Eine jegliche ernste psychische Störung oder somatische Krankheit ist aber nach den anerkannten Therapiestandards zu behandeln. Für die meisten psychischen Störungen, insbesondere für die mit einem Burnout häufig assoziierten depressiven, Angst- und somatoformen Störungen existieren empirisch erprobte psychotherapeutische und psychopharmakologische Ansätze. Hierüber sollte jeder Allgemeinarzt einen ausreichenden Kenntnisstand verfügen. Bei schwerwiegenden Symptombildern ist er aber auf die kollegiale Kooperation mit psychiatrischen Fachärzten in Ambulanz oder Klinik angewiesen.

Ärztlich sollte bedacht werden, dass ohne eine sorgfältige diagnostische Bewertung der Burnout-Beschwerden eines Patienten eine ungezielte Überweisung an ungeprüfte Burnout-Programme im ambulanten und stationären Behandlungssegment obsolet ist. Im Hinblick auf Krankschreibungen ohne speziell begründete Therapiemaßnahmen und zur vorrangigen psychohygienischen Entlastung ist ein sehr bedachter Umgang zu empfehlen. Jeder Arzt sollte auch wissen, dass er für die primäre Prävention von Burnout nicht zuständig ist. Diese liegt vielmehr in den Händen der Betriebe und ihren betriebsärztlichen und –psychologischen Diensten, der Sozialpartner, der Krankenkassen sowie auch der Gesundheitspolitik. Aber jeder Arzt sollte sein eigenes berufsinhärentes Burnout-Risiko kennen und für die persönliche Psychohygiene verantwortlich Sorge tragen.

ÖGPB-Newsletter 5/2018

Hans-Peter Kapfhammer
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin, Medizinische Universität Graz

 

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