{"id":1262,"date":"2015-08-26T11:32:00","date_gmt":"2015-08-26T09:32:00","guid":{"rendered":"http:\/\/dizign-projekte.at\/?p=1262"},"modified":"2015-08-26T11:32:00","modified_gmt":"2015-08-26T09:32:00","slug":"dfp-das-nicht-entzugsbedingte-delir","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oegpb.at\/?p=1262","title":{"rendered":"DFP: Das nicht entzugsbedingte Delir"},"content":{"rendered":"

Beim nicht entzugsbedingten Delir handelt es sich um eine h\u00e4ufige, in der Regel schwerwiegende Komplikation mit potenziell letalem Ausgang. Trotzdem wird das Delir in \u00fcber 60 Prozent nicht erkannt oder als banaler vor\u00fcbergehender „Verwirrtheitszustand“ bagatellisiert, womit therapeutische Interventionen oftmals erst sehr sp\u00e4t, bisweilen auch zu sp\u00e4t zum Einsatz kommen. <\/strong><\/p>\n

In der psychiatrischen Nomenklatur gibt es kaum einen Begriff wie das Delir, der zu so viel „Verwirrung“ beitr\u00e4gt. Das Delirium (delirare = „aus der Spur geraten“) wird in der tagt\u00e4glichen Praxis sehr oft mit dem schweren Alkoholentzugssyndrom gleichgesetzt. Dies ist problematisch, da unter dem Begriff Delir vornehmlich „akute Verwirrtheitszust\u00e4nde“ unterschiedlicher \u00c4tiologie, also auch im Rahmen internistischer oder neurologischer Erkrankung, subsumiert werden. <\/p>\n

Die Pr\u00e4valenz in epidemiologischen Untersuchungen liegt bei station\u00e4ren \u00e4lteren Patienten in Abh\u00e4ngigkeit der Grunderkrankung bei zehn bis 40 Prozent. Das Delirium weist eine deutlich erh\u00f6hte Kurz- und Langzeitmortalit\u00e4t auf und korreliert mit weiteren (iatrogenen) Komplikationen sowie funktionellen Einschr\u00e4nkungen und bleibenden kognitiven Defiziten. Diese haben Einfluss auf die Dauer des Spitalsaufenthalts, der Medikamentenkosten und einer poststation\u00e4ren Langzeitinstitutionalisierung. <\/p>\n

Trotzdem wird das Delir in \u00fcber 60 Prozent nicht erkannt oder als banaler vor\u00fcbergehender „Verwirrtheitszustand“ bagatellisiert, womit therapeutische Interventionen oftmals erst sehr sp\u00e4t, bisweilen auch zu sp\u00e4t zum Einsatz kommen. <\/p>\n

Diagnose und Klassifikation <\/h2>\n

Erstmals in der ICD-6 (1952) wurden symptomatische Psychosen als Begleiterkrankungen angef\u00fchrt. Eine weitere Differenzierung bot die ICD-9, indem Psychosen in Verbindung mit intrakraniellen Infektionen, bei sonstigen zerebralen Erkrankungen sowie sonstigen k\u00f6rperlichen Zust\u00e4nden getrennt angef\u00fchrt wurden. In der ICD-10 wird nun in der Hauptgruppe der organischen psychischen St\u00f6rungen zwischen amnestischen Syndromen, dem Delir und anderen psychischen St\u00f6rungen bei k\u00f6rperlichen Erkrankungen unterschieden. <\/p>\n

Den geschichtlichen Hintergrund und die begriffliche Entwicklung ber\u00fccksichtigend, w\u00e4re die Diagnosegruppe F0.6x und F0.7x am ehesten dem Begriff des „atypischen exogenen Reaktionstyps“ im Sinne Peter Berners oder dem Durchgangssyndrom nach Wieck zuzuordnen. Im Gegensatz dazu w\u00fcrde das unter F0.5x angef\u00fchrte Delir dem typischen akuten exogenen Reaktionstyp nach Berner wie auch dem schweren Durchgangssyndrom nach Wieck in seiner Ausformung und Symptomatik nahekommen. So gesehen ist es wenig verwunderlich, dass in der klinischen Praxis das Delir gleichzeitig mit Begriffen wie dem organischen Psychosyndrom, dem Durchgangssyndrom oder der einfachen Verwirrtheit gleichgesetzt wird, was in vielerlei Hinsicht zu erheblichen Problemen f\u00fchrt. <\/p>\n

So ergeben sich aus der begrifflichen Unsch\u00e4rfe unweigerlich Schwierigkeiten in der Diagnostik und damit das Ausbleiben notwendiger therapeutischer Interventionen. In diesem Zusammenhang ist der Begriff des Durchgangssyndroms abzulehnen, da die Annahme einer regelhaften Reversibilit\u00e4t der Symptomatik inkorrekt ist. Unter allen zuvor angef\u00fchrten Begriffen findet sich in der ICD-10 lediglich das organische Psychosyndrom nach Sch\u00e4del- Hirn-Trauma unter F07.2 verkodiert. Betrachtet man nun die diagnostischen Leitlinien des Delirs (Tabelle 1), so wird erstrangig eine St\u00f6rung des Bewusstseins und\/oder der Aufmerksamkeit gefordert, womit die Diagnosestellung nun nicht mehr auf die quantitative Bewusstseinsst\u00f6rung eingeschr\u00e4nkt wird. Dies stellt den Kliniker allerdings in der Praxis vor das Problem des Erkennens einer Aufmerksamkeitsst\u00f6rung, welche zudem auch w\u00e4hrend des Tagesverlaufs in unterschiedlicher Auspr\u00e4gung (aufgrund des fluktuierenden Verlaufs) vorliegen kann. <\/p>\n

\"tab01\"<\/p>\n

Im Gegensatz zum DSM-5 f\u00fchrt die ICD-10 zus\u00e4tzlich eine St\u00f6rung des Schlaf-Wach-Rhythmus sowie psychomotorische St\u00f6rungen zur Diagnosestellung ein. Diese manifestieren sich in Zust\u00e4nden von Hypo- oder Hyperaktivit\u00e4t. Stehen beim hyperaktiven Delir die psychomotorische Unruhe, die erh\u00f6hte Irritierbarkeit, aber auch Halluzinationen und Angst im Vordergrund, so ist es bei hypoaktivem Delir die Bewegungsarmut und die erschwerte Kontaktaufnahme, was wiederum zu Problemen in der Diagnosestellung f\u00fchren kann. Oftmals werden hypoaktive Delirien nicht oder als Depression oder Demenz fehldiagnostiziert, wobei nicht unerw\u00e4hnt bleiben darf, dass delirante Zustandsbilder im Gefolge demenzieller Erkrankung geh\u00e4uft auftreten. <\/p>\n

Eine m\u00f6gliche Unterst\u00fctzung in der Diagnosestellung ist die h\u00e4ufig verwendete „Confusion Assessment Method“, welche im Wesentlichen mit elf Items die Kriterien der ICD-10 abfragt. Die Schwere eines Delirs kann durch die „Confusion Rating Scale“ objektiviert werden, wobei hier der St\u00f6rung des Bewusstseins, der Aufmerksamkeit und der Kognition nur eine untergeordnete Rolle zugeschrieben wird und die akzessorischen Symptome des Delirs haupts\u00e4chlich in die Bewertung einflie\u00dfen.<\/p>\n

Neuropathogenese <\/h2>\n

Sowohl neuroanatomisch wie auch neurophysiologisch betrachtet ist \u00fcber die Grundlagen der Delirentstehung wenig bekannt. Neuroimaging-Verfahren (Hypoperfusion im SPECT) geben Hinweise f\u00fcr Dysfunktionen im Bereich des frontalen, cingul\u00e4ren oder frontotemporalen Kortex. Abgesehen vom Thalamus wird hier die Bedeutung subkortikaler Strukturen kontroversiell betrachtet. Untersuchungen beim Alkoholentzugsdelir legen die Vermutung nahe, dass neben einer zerebralen Hypoperfusion eben auch eine Hyperperfusion, also eine Zunahme des zerebralen Blutflusses, in der Manifestation eines Delirs auftreten kann. <\/p>\n

Von neuroanatomischer Sichtweise gibt es klare Hinweise auf Lateralisationsph\u00e4nomene, welche beim Delir pathophysiologische Prozesse vornehmlich der rechten Hirnh\u00e4lfte zuordnen und hier tendenziell h\u00e4ufiger mit St\u00f6rungen im Bereich der Kognition in Verbindung gebracht werden. Wahnph\u00e4nomene wie auch visuelle Halluzinationen und illusion\u00e4re Verkennungen wiederum werden eher St\u00f6rungen der linken Hemisph\u00e4re zugeordnet. Dieses Ph\u00e4nomen der Hemisph\u00e4rendominanz zeigt sich auch auf neurochemischer Ebene, wo eine Seitendifferenz dopaminerger Aktivit\u00e4t nachgewiesen wurde. <\/p>\n

Das Ungleichgewicht von Acetylcholin und Dopamin, also ein Acetylcholinmangel, wie auch ein Dopamin\u00fcberschuss \u2013 oder beides \u2013 d\u00fcrften nach heutigem Stand der Wissenschaft als ma\u00dfgebliches neurochemisches Korrelat des Delirs verantwortlich sein, wobei hier die enge Verkn\u00fcpfung mit anderen Transmittersystemen wie GABA, Glutamat oder Serotonin auch beachtet werden muss. Auch eine vermehrte Aktivit\u00e4t der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-(HPA)-Achse mit Hypercortisolismus wird neben neuroimmunologischen Prozessen (vermehrte Aussch\u00fcttung von Interleukinen) als weitere pathophysiologische Hypothesen beforscht.<\/p>\n

\u00c4tiologie <\/h2>\n

Kontroversielle Forschungsergebnisse wie zuvor beschrieben und mannigfaltige Hypothesen zur Delirentstehung d\u00fcrften zu guter Letzt auch dadurch begr\u00fcndbar sein, dass die Ursache des Delirs typischerweise multifaktoriell bedingt ist. Erst das Zusammenspiel einer erh\u00f6hten „Vulnerabilit\u00e4t“ und der gleichzeitigen Exposition gegen\u00fcber „delirogener Faktoren“ kann als modellhafte, praxisnahe Vorstellung dem derzeitigen Wissensstand gerecht werden. Multimorbidit\u00e4t, ein hohes Lebensalter wie auch vorbestehende demenzielle Erkrankungen sind hier an erster Stelle der „Vulnerabilit\u00e4tsfaktoren“ zu nennen. Aber auch Seh- und H\u00f6rbehinderungen, Mangelern\u00e4hrung, Dehydratation sowie eine depressive oder \u00e4ngstliche Grundstimmung und Schmerzen k\u00f6nnen in der Entstehung eines Delirs Wegbereiter sein, sofern zus\u00e4tzliche „delirogene Faktoren“ den Patienten belasten. <\/p>\n

Hier sind neben operativen Eingriffen und Infektionen, Erkrankungen des Stoffwechsels wie auch St\u00f6rungen, welche mit einer Hypox\u00e4mie einhergehen, zu nennen. Daneben sollten aber auch banal erscheinende Gegebenheiten wie die fremde Umgebung im Rahmen eines Spitalsaufenthalts oder die Verlegung auf eine andere Station Beachtung finden. Selbst die Ruhe (Isolation) eines Einzelzimmers wie die permanente \u00dcberstimulation einer \u00dcberwachungsstation m\u00fcssen ebenso wie ein transurethraler Dauerkatheter als „delirogener“ Stressfaktor in der Delirentstehung angesehen werden. Zu guter Letzt sollte besonderes Augenmerk auf die aktuelle Medikation (inklusive OTC-Pr\u00e4parate) gelegt werden. So sind gerade Medikamenteninteraktionen und anticholinerge Nebenwirkungen bestimmter Pr\u00e4parate zu ber\u00fccksichtigen.<\/p>\n

Klinische Symptomatik <\/h2>\n

Ein Delir entwickelt sich in der Regel innerhalb weniger Stunden bis Tage, wobei oftmals Schlafst\u00f6rungen und ungewohnte affektive Auslenkungen als Prodromalsymptome in Erscheinung treten (Grafik). Die Patienten erscheinen \u00e4ngstlich oder auch ungew\u00f6hnlich gereizt und in ihrem Verhalten unfreundlich, fallweise distanzlos. Aber auch Euphorie oder theatralisch-klagsames Verhalten sind zu beobachten. Neben dem akuten Beginn und einer Beeintr\u00e4chtigung der kognitiven Leistungsf\u00e4higkeit pr\u00e4gt eine St\u00f6rung der Aufmerksamkeit das klinische Bild. <\/p>\n

\"Quelle:<\/p>\n

Die Patienten sind im Gespr\u00e4ch abgelenkt, von Au\u00dfenreizen irritiert, teilweise ratlos und kaum in der Lage, beim Thema zu bleiben oder Anweisungen des Untersuchers ad\u00e4quat nachzukommen. Auffallend sind auch wiederkehrende Gedanken oder Handlungsperseverationen, welche sich zum Beispiel in der sich st\u00e4ndig wiederholenden Frage und dem Suchen nach der pers\u00f6nlichen Kleidung ausdr\u00fcckt. Diese Beeintr\u00e4chtigung der gerichteten Aufmerksamkeit ist fallweise mit einer Steigerung der ungerichteten Aufmerksamkeit (erh\u00f6hte Fokussierung auf s\u00e4mtliche Au\u00dfenreize) verkn\u00fcpft, vor allem wenn ratlose \u00c4ngstlichkeit als Affekt dominieren. <\/p>\n

Typische Tagesschwankungen der Aufmerksamkeit erschweren die Diagnosestellung. Hier k\u00f6nnen routinem\u00e4\u00dfige Orientierungsfragen und die Beobachtung des Verhaltens im Tagesverlauf hilfreich sein. Eine zunehmende Orientierungsunsch\u00e4rfe w\u00e4hrend der Abendstunden, oft mit Agitation kombiniert, ist auch beim „Sun-Downing-Ph\u00e4nomen“ der Demenzkranken zu beobachten. Die Differenzialdiagnose zum Delir ist schwierig, wird aber durch anamnestische Angaben, wie der fehlenden Akuit\u00e4t der auftretenden Symptomatik, m\u00f6glich. Demenzkranke stellen allerdings in Hinblick auf die Entwicklung eines Delirs eine Hochrisikogruppe dar, sodass bei diesen Patienten Observanz und „prophylaktische“ Interventionen auch im Sinne einer psychopharmakologischen Behandlung sinnvoll sein k\u00f6nnen, vor allem dann, wenn eine St\u00f6rung des Nachtschlafs auftritt. <\/p>\n

Als weiteres Symptom des Delirs ist eine St\u00f6rung der Psychomotorik, wie auch in der ICD-10 gefordert, in Form von hypo- beziehungsweise hyperaktiven Verhalten zu beobachten. Untersuchungen zufolge d\u00fcrften neben hypoaktiven vor allem wechselhafte psychomotorische Zustandsbilder am h\u00e4ufigsten sein. Dies ist insofern von klinischer Relevanz, als gerade hypoaktive delirante Zustandsbilder, welche durch Bewegungsarmut und erschwerte Kontaktaufnahme gekennzeichnet sind, oft unerkannt bleiben oder als gehemmt-depressives Zustandsbild fehldiagnostiziert werden. Auffallend hingegen sind die hyperaktiven deliranten Zustandsbilder, welche durch psychomotorische Unruhe, Halluzinationen, Angst und Agitation gekennzeichnet sind.<\/p>\n

Therapeutisches Vorgehen <\/h2>\n

In der Behandlung deliranter Zustandsbilder sind in erster Linie die zugrunde liegenden Ursachen zu erfassen und entsprechende therapeutische Schritte einzuleiten. Viel Erfahrung ist hier in der Diagnostik und Therapie notwendig, um der Multimorbidit\u00e4t vieler Patienten gerecht zu werden und gleichzeitig nicht den Blick auf das Wesentliche zu verlieren. Dies kann auch bedeuten, die oftmals vorliegende Polypharmazie auf das Notwendigste zu reduzieren, wobei hier vor allem potenziell delirogene Arzneimittel vermieden werden sollten (Tabelle 2). <\/p>\n

\"tab02\"<\/p>\n

Untersuchungen zufolge werden in der Altersgruppe der \u00fcber 65-J\u00e4hrigen bei 33 bis 41 Prozent \u00fcber vier, bei 13 bis 17 Prozent mehr als sechs verschiedene Pr\u00e4parate verordnet, womit Interaktionen kaum mehr vorhersehbar sind. Die Behandlung deliranter Patienten in Allgemeinspit\u00e4lern ist Teil der psychiatrischen Konsiliarversorgung, wenngleich eine „fl\u00e4chendeckende“ Versorgung mit den derzeitigen Ressourcen nicht realistisch ist. \u00dcberforderung durch Personalmangel und steigende Aufnahmezahlen bringen es mit sich, dass Delirante zunehmend als St\u00f6rfaktor erlebt werden und damit der Druck auf psychiatrischer Konsiliarebene steigt. Diesem Dilemma, wie auch gro\u00dfer Unwissenheit und schlichter Ignoranz ausgesetzt, sollte der Konsiliarpsychiater um Schadensbegrenzung bem\u00fcht sein, womit aber die Umsetzung nicht medikament\u00f6ser Ma\u00dfnahmen nur mehr in Einzelf\u00e4llen gelingt. <\/p>\n

Lediglich 30 Prozent der deliranten Patienten werden diagnostiziert, sodass hier vorrangig Schulung der multiprofessionellen Teams und Unterst\u00fctzung im Rahmen eines psychiatrischen Konsiliar-Liaisondiensts sinnvoll erscheinen. Unter nicht medikament\u00f6se Ma\u00dfnahmen fallen: <\/p>\n

    \n
  • Vermeidung einer sensorischen Deprivation <\/li>\n
  • Vermeidung einer \u00dcberstimulation <\/li>\n
  • Tagesbetreuung durch nahe Angeh\u00f6rige <\/li>\n
  • Orientierungshilfen <\/li>\n
  • Tagesstrukturierung und Schlafregulation <\/li>\n
  • F\u00f6rderung der Mobilit\u00e4t <\/li>\n
  • bei elektiven Eingriffen, eine „Eingew\u00f6hnungsphase im Spital“<\/li>\n<\/ul>\n

    Medikament\u00f6se Ma\u00dfnahmen <\/h2>\n

    Die Behandlung eines Delirs im Allgemeinspital unterliegt, wie bereits kurz angef\u00fchrt, vielschichtigen Problemen, womit auch der Spielraum einer medikament\u00f6sen Therapie eingeschr\u00e4nkt wird. Die Verordnung „exotischer“ Pr\u00e4parate wird in der Regel nicht oder falsch umgesetzt. Auch die Notwendigkeit einer \u00dcberwachung und regelm\u00e4\u00dfige Evaluierung des therapeutischen Regimes findet wenig Beachtung, sodass Empfehlungen nur kurzfristig und mit g\u00e4ngigen Pr\u00e4paraten Erfolg versprechen. <\/p>\n

    Benzodiazepine:<\/strong> Einer rezenten Cochrane-Metaanalyse zufolge gibt es derzeit keine Evidenz f\u00fcr positive Effekte dieser Medikamentengruppe in der Behandlung des nicht entzugsbedingten Delirs. Einschr\u00e4nkend werden von den Autoren allerdings die \u00e4u\u00dferst d\u00fcnne Datenlage und kaum verwertbare Studiendesigns bem\u00e4ngelt, sodass weitere Untersuchungen unbedingt notwendig sind. Praxisbezogene Therapieschemata empfehlen ausschlie\u00dflich bei schweren, hyperaktiven Delirien den Einsatz von kurz wirksamen Benzodiazepinen. <\/p>\n

    Auch in den Empfehlungen der APA wird zur psychomotorischen D\u00e4mpfung der Einsatz von Benzodiazepinen bei gleichzeitiger Gabe von Antipsychotika empfohlen und mit Potenzierungseffekten begr\u00fcndet. Es sind eine strenge Indikationsstellung und eine unter \u00dcberwachungsbedingungen vorsichtige Titrierung dieser Medikamentengruppe notwendig; nicht zuletzt aufgrund der Kumulationsgefahr bei Pr\u00e4paraten mit langer Halbwertszeit.<\/p>\n

    Antipsychotika:<\/strong> In einem 2007 publizierten Cochrane Review werden positive Effekte durch eine Antipsychotikabehandlung in Hinblick auf Dauer und Schwere des Deliriums beschrieben. Die im Jahr 1999 im Konsensuspapier der APA beschlossenen Therapieempfehlungen finden hier insofern Best\u00e4tigung, als Haloperidol in niedriger Dosierung (unter 5mg\/die) als effektiv betrachtet wird. Im Vergleich mit Risperidon und Olanzepin sehen die Autoren auch in Hinblick auf m\u00f6gliche Nebenwirkungen keinen signifikanten Unterschied. <\/p>\n

    Zu Quetiapin liegen einzelne Fallberichte vor, welche in dieser Indikation keine Aussage erlauben. Einschr\u00e4nkend muss auch hier die d\u00fcrftige Datenlage erw\u00e4hnt werden. In einem weiteren Review, welcher 2007 im „Journal of Clinical Psychiatry“ ver\u00f6ffentlicht wurde, untersuchten die Autoren s\u00e4mtliche im Zeitraum von 1980 bis 2005 erschienenen Arbeiten zum Thema Delir, wobei das Entzugsdelir ausgeschlossen wurde. Die vorliegenden Untersuchungen lie\u00dfen allerdings keine Aussage zu, welche therapeutische Ma\u00dfnahme bei welchen Patienten als sicher und effektiv zu bezeichnen ist. <\/p>\n

    Es zeigten sich Hinweise auf die hohe Bedeutung nicht medikament\u00f6ser Ma\u00dfnahmen in der Delirbehandlung. In einzelnen Untersuchungen finden sich Anhaltspunkte, dass der gezielte, pr\u00e4ventive Einsatz von Antipsychotika und cholinergen Substanzen zu einer milderen Auspr\u00e4gung des postoperativen Delirs f\u00fchren kann, die Inzidenz allerdings kaum beeinflusst wird. Auch hier versuchen praxisbezogene Therapieschemata eine Empfehlung abzugeben, die sich im Wesentlichen mit der Cochrane-Metaanalyse deckt. Als Mittel der ersten Wahl wird von den Autoren Haloperidol in aufsteigender Dosierung empfohlen. Daneben gewinnen Risperidon und Quetiapin aufgrund des Nebenwirkungsprofils (Sedierung, kaum EPS) zunehmend an Bedeutung. <\/p>\n

    Inwieweit hier, bei niedrigsten Dosierungen, der therapeutische Effekt auch auf eine Beeinflussung der produktiven Symptome zur\u00fcckzuf\u00fchren ist, bleibt derzeit ungekl\u00e4rt. Olanzapin zeigt in der Behandlung hypoaktiver Delirien schlechtere Ergebnisse und sollte auch wegen des anticholinergen Effekts (wie auch Clozapin, Zotepin und Prothipendyl) nur gezielt zum Einsatz kommen. Bei der Gabe von Antipsychotika werden generell, aufgrund m\u00f6glicher QTc-Zeit-Verl\u00e4ngerungen, EKG-Kontrollen als obligatorisch angesehen.<\/p>\n

    Ausblick <\/h2>\n

    Kaum eine andere St\u00f6rung wird in der Medizin derart mit Nichtachtung gestraft wie das Delir, obwohl es sich hier um eine h\u00e4ufige, in der Regel schwerwiegende Komplikation mit potenziell letalem Ausgang handelt. Vielleicht ist es aber gerade diesem Umstand zu verdanken, dass die unbedingt notwendigen Untersuchungen bei der pharmazeutischen Industrie wenig Gefallen finden. Es bleibt zu hoffen, dass sich die Forschung auch in diesem Bereich ihrer Verantwortung stellt. <\/p>\n

    TEST<\/h2>\n

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     <\/p>\n

     <\/p>\n

    \"Foto:<\/p>\n

    Prim. Dr. Gerhard Fruhw\u00fcrth
    \nKrankenhaus der Barmherzigen Br\u00fcder, Eisenstadt <\/em><\/p>\n

    Lecture Board Univ.-Prof. DDr. Peter Fischer, O. Univ.-Prof. Dr. h.c. mult. Dr. Siegfried Kasper, Assoc.-Prof. Dr. Dietmar Winkler <\/em><\/p>\n

    Literatur beim Verfasser<\/em><\/p>\n

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