{"id":1358,"date":"2015-11-17T02:47:18","date_gmt":"2015-11-17T00:47:18","guid":{"rendered":"http:\/\/dizign-projekte.at\/?p=1358"},"modified":"2015-11-17T02:47:18","modified_gmt":"2015-11-17T00:47:18","slug":"thrombektomie-bringt-einen-benefit","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oegpb.at\/?p=1358","title":{"rendered":"Thrombektomie bringt einen Benefit"},"content":{"rendered":"

Alle im folgenden Artikel diskutierten Studien zeigten bei Nachweis eines Gro\u00dfgef\u00e4\u00dfverschlusses in der vorderen Zirkulation bei entsprechender Patientenselektion einen deutlichen Nutzen der intrakraniellen Thrombektomie. <\/strong><\/p>\n

Der isch\u00e4mische Schlaganfall (Hirninfarkt) umfasst 85 Prozent aller Schlaganf\u00e4lle. Epidemiologisch geht man in \u00d6sterreich von rund 25.000 Schlaganf\u00e4llen pro Jahr aus. In Abh\u00e4ngigkeit von der klinischen Pr\u00e4sentation wird zwischen TIA (transitorische isch\u00e4mische Attacke), bei der es zu einer R\u00fcckbildung der Symptomatik innerhalb von 24 Stunden kommt, und Hirninfarkt unterschieden; die genauere Differenzierung erfolgt auf Basis der Bildgebung. <\/p>\n

Der Schweregrad des Schlaganfalls wird mittels der NIHSS bewertet (National Institutes of Health Stroke Scale; range 1\u201342 Punkte, Tab. 1). Das klinische Outcome des Schlaganfalls wird anhand der MRS (Modified Rankin Scale) gemessen (Tab. 2), wobei hier in einer Ordinalskala ein simpler Summenscore f\u00fcr die Selbstst\u00e4ndigkeit im Alltag vergeben wird. Neben der klinischen Beurteilung des Schlaganfallsyndroms ist eine akute Bildgebung unumg\u00e4nglich, um eine Hirnblutung auszuschlie\u00dfen. <\/p>\n

Bei schweren klinischen Schlaganfallsyndromen ist ein (proximaler) Gro\u00dfgef\u00e4\u00dfverschluss anzunehmen, dies betrifft ca. 10\u201315 Prozent aller Patienten mit isch\u00e4mischen Schlaganf\u00e4llen. Die derzeit einzige zugelassene und etablierte Akuttherapie des isch\u00e4mischen Schlaganfalls, die intraven\u00f6se systemische Thrombolyse mit r-TPA, bewirkt bei Verschl\u00fcssen der proximalen hirnversorgenden Arterien (Verschluss der A. carotis interna \u2013 ACI, A. cerebri media \u2013 ACM \u2013 Segment M1 sowie Verschluss der A. basilaris) nur in rund einem Drittel der F\u00e4lle eine erfolgreiche Rekanalisation. Somit wurde in den letzten Jahren vermehrt an endovaskul\u00e4ren Techniken geforscht, um in der Schlaganfallakuttherapie h\u00f6here Rekanalisationsraten und damit bessere klinische Ergebnisse zu erreichen.<\/p>\n

Zahlen und Fakten <\/h2>\n

Weltweit gilt der Schlaganfall als zweith\u00e4ufigste Todesursache. In \u00d6sterreich selbst steht der Schlaganfall an dritter Stelle nach Krebs und Herzinfarkt, 15 Prozent der Todesf\u00e4lle bei Frauen und zehn Prozent bei M\u00e4nnern sind auf einen Schlaganfall zur\u00fcckzuf\u00fchren. Durch moderne Therapiekonzepte (Stroke Unit, Fr\u00fchrehabilitation, systemische Thrombolyse) konnte die Mortalit\u00e4t in den letzten 30 Jahren drastisch reduziert werden. Allerdings ist aufgrund der epidemiologischen Entwicklung von einer Zunahme der Schlaganfallinzidenz auszugehen. <\/p>\n

\"t1\"<\/p>\n

Aktuell sind in \u00d6sterreich 36 Stroke Units aktiv, darunter sind elf Zentren, die auch endovasku\u00e4re Behandlung anbieten k\u00f6nnen. In den Industriel\u00e4ndern betragen die Kosten f\u00fcr die Behandlung und Betreuung von Schlaganfallpatienten vier Prozent der Gesamtgesundheitsausgaben, insgesamt wird gesch\u00e4tzt, dass die Kosten aufgrund von Schlaganf\u00e4llen innerhalb der europ\u00e4ischen Union ca. 38 Milliarden Euro j\u00e4hrlich betragen.<\/p>\n

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Die endovaskul\u00e4re Technik und Devices <\/h2>\n

F\u00fcr die intrakranielle Thrombektomie (TE) erfolgt zu Beginn eine Angiographie \u00fcber einen transfemoralen Katheterzugang nach Seldinger-Technik. Transbrachiale Zug\u00e4nge kommen hier allerdings nur selten zur Anwendung. \u00dcber einen Makrokatheter, der zur Navigation zu den supraaortalen hirnversorgenden Arterien gef\u00fchrt wird, erfolgt dann die TE \u00fcber supraselektive Darstellung f\u00fchrungsdrahtgesteuerter Mikrokatheter und Stent-Retriever. Dabei werden selbstexpandierende Stents \u00fcber den Mikrokatheter bis distal des Thrombus hochgef\u00fchrt, um nach dem Eindringen der Stent-Maschen in den Thrombus (Dauer ca. f\u00fcnf Minuten) den Stent samt Thrombus zu extrahieren.<\/p>\n

Aktuelle Studien <\/h2>\n

Nachdem im Mai 2013 drei gro\u00dfe multizentrische internationale Studien publiziert wurden, die keine \u00dcberlegenheit der TE gegen\u00fcber der systemischen Thrombolyse zeigen konnten, bestand gro\u00dfe Skepsis hinsichtlich der TE. Allerdings wurden diese drei Studien (IMS 3, Synthesis und MR Rescue) wegen zu langer Zeitintervalle bis zur Rekanalisation kritisiert, dar\u00fcber hinaus waren die radiologischen Einschlusskriterien nicht ausreichend definiert und die Interventionen nur zu einem geringen Anteil mit modernen Stent-Retrievern durchgef\u00fchrt worden.<\/p>\n

\"t2\"<\/p>\n

MR CLEAN (NEJM 2014):<\/strong> In den Niederlanden wurde durch obligate Junktimierung der Dokumentation einer TE mit der Refundierung der Kosten rasch eine multizentrische nationale randomisierte Studie zum Nachweis der \u00dcberlegenheit der TE bei zerebralen Gro\u00dfgef\u00e4\u00dfverschl\u00fcssen durchgef\u00fchrt \u2013 MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands). Die zweiarmige Studie verglich die etablierte Schlaganfallakuttherapie (Stroke Unit plus fakultativ systemische Thrombolyse) mit der Kombination etablierte Therapie plus TE. <\/p>\n

Eingeschlossen wurden 500 Patienten mit Nachweis des proximalen Gef\u00e4\u00dfverschlusses in der vorderen Zirkulation (distale ACI oder M1-Segment der ACM) in einem Zeitfenster bis sechs Stunden zur Rekanalisation. Die bildgebenden Einschlusskriterien wurden \u00fcberwiegend mittels CT\/CTA gepr\u00fcft, der Nachweis einer Perfusionsminderung war nicht erforderlich. Prim\u00e4res Outcome war das klinische Ergebnis nach 90 Tagen (mRS-Skala). Der mediane NIHSS lag bei 17 Punkten. Im TE-Arm wurden 81,5 Prozent Stent-Retriever eingesetzt, die Rekanalisations-Rate betrug 90 Prozent. Sowohl der prim\u00e4re als auch sekund\u00e4re Endpunkt zeigten einen klaren signifikanten Nutzen der TE mit einer errechneten „number needed to treat“ (NNT) von sieben (Abbildung 1). <\/p>\n

\"Quelle:<\/p>\n

Damit erreichten 32,6 Prozent aller Patienten einen mRS von 0\u20132 gegen\u00fcber der bisher etablierten Therapie mit nur 19,1 Prozent. Die Mortalit\u00e4tsraten zeigten keinen Unterschied zwischen den beiden Behandlungsarmen; die Subgruppenanalyse belegte die Altersunabh\u00e4ngigkeit des vorteilhaften TE-Effektes. Dies war der erste valide Beweis, dass die TE mit den neuen Devices sicher und wirksam ist.<\/p>\n

ESCAPE (NEJM 2015):<\/strong> Escape (Endovascular Treatment For Small Core And Anterior Circulation Proximal Occlusion With Emphasis On Minimizing CT To Randomization Times) war eine prospektive multizentrische Studie, investigator- driven (von Forschern initiiert) und wurde multizentrisch international an 22 Zentren durchgef\u00fchrt. Sie wurde nach Publikation der MR-CLEAN-Daten fr\u00fchzeitig wegen Erfolg abgebrochen, da bereits in der Interimsanalyse die prim\u00e4ren Endpunkte erreicht wurden. <\/p>\n

\"t3\"<\/p>\n

\u00c4hnlich wie zuvor war der Nachweis eines proximalen intrakraniellen Verschlusses in der CTA Voraussetzung, zus\u00e4tzlich aber auch der Nachweis einer nur geringen Infarktgr\u00f6\u00dfe bei moderatem bis gutem Zustand der Kollateralzirkulation. Insgesamt wurden 311 Patienten in einem Zeitfenster bis zw\u00f6lf Stunden eingeschlossen und zwischen systemischer Thrombolyse alleine versus Thrombolyse plus TE randomisiert. Die prim\u00e4ren und sekund\u00e4ren Outcomeparameter wurden analog zur MR-CLEAN-Studie gew\u00e4hlt. <\/p>\n

In der Interimsanalyse war der prim\u00e4re Endpunkt (mRS Tag 90: 0\u20132) positiv, es zeigte sich eine NNT von vier zur Erhaltung der Selbstst\u00e4ndigkeit der Schlaganfallpatienten. Die Mortalit\u00e4t war in der TE-Gruppe signifikant geringer (10,4 vs. 19,0 Prozent). Auff\u00e4llig waren deutlich schnellere Perfusionszeiten und eine h\u00f6here Rekanalisationsrate gegen\u00fcber der vorher genannten Studie.<\/p>\n

SWIFT PRIME (NEJM 2015):<\/strong> Swift Prime (Solitaire with the Intention for Thrombectomy as primary endovascular treatment) war eine Industrie-gesponserte weltweite multizentrisch prospektive Studie, die ebenso nach der Interimsanalyse wegen Erfolg abgebrochen wurde. Es wurden 196 Patienten mit Nachweis eines proximalen Gef\u00e4\u00dfverschlusses der distalen ACI oder der ACM in einem Zeitfenster von sechs Stunden nach onset Eingeschlossen. Insgesamt nahmen 90 Zentren (50 USA, 40 au\u00dferhalb der USA) teil. <\/p>\n

Bez\u00fcglich der Sicherheitsdaten bestanden keine Unterschiede zwischen den beiden Therapiearmen (Mortalit\u00e4t 9 vs. 12 Prozent, symptomatische intrakranielle Blutungen 0 vs. 3 Prozent). Auch diese Studie konnte einen eindeutigen Benefit der kombinierten Therapie (TE durch Solitaire-Device plus systemische Thrombolyse) gegen\u00fcber der alleinigen intraven\u00f6sen Thrombolyse zeigen. Dies resultierte in einer NNT von vier.<\/p>\n

EXTEND-IA (NEJM 2015):<\/strong> EXTEND-IA (Extending the Time for Thrombolysis in Emergency neurological Deficits intra-arterial) war eine australische investigator-driven, multizentrische, randomisierte Studie mit zwei Therapiearmen und wurde ebenso nach der Interimsanalyse wegen Erfolg nach Einschluss von 70 Patienten abgebrochen. Neben dem Nachweis des proximalen Gef\u00e4\u00dfverschlusses (ACI oder ACM) war zur Teilnahme ein Diffusions-Perfusions-Mismatch in der CT-Perfusion mit weniger als 70ml infarziertem Hirngewebe nachzuweisen. <\/p>\n

Bemerkenswert ist, dass neben dem klinischen Outcome hier auch der fr\u00fche MR-Reperfusionsnachweis nach 24 Stunden als ein prim\u00e4rer Studienendpunkt dokumentiert wurde. Dar\u00fcber hinaus bestanden im Design keine wesentlichen Unterschiede zu den vorher genannten Studien, als TE-Device wurde der Solitaire-Stent-Retriever eingesetzt. Auch diese Studie belegte die \u00dcberlegenheit der TE (mRS 0 \u2013 2 am Tag 90: 71 vs. 40 Prozent) mit einer NNT von 3,2 f\u00fcr den TE-Arm. Bei Mortalit\u00e4t oder symptomatischer intrakranieller Blutung fanden sich keine Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen.<\/p>\n

REVASCAT (NEJM 2015):<\/strong> In der nationalen multizentrischen Studie REVASCAT (a randomized trial of revascularization with SOLITAIRE FR device vs. best medical therapy in the treatment of acute stroke due to anterior circulation large vessel occlusion presenting within eight-hours of symptom onset) wurden in vier Zentren in Katalonien innerhalb von zwei Jahren 206 Patienten in einem Zeitfenster von acht Stunden eingeschlossen. <\/p>\n

Bildgebend musste ein Gef\u00e4\u00dfverschluss in der vorderen Zirkulation nachgewiesen und ein Infarkt ausgeschlossen sein. Die beiden Behandlungsarme bestanden in Standardtherapie alleine (fakultativ mit systemischer Thrombolyse) bzw. Standardtherapie plus TE. Als prim\u00e4res Outcome war wieder der funktionelle Zustand 90 Tage nach Ereignis (gutes Outcome = mRS 0\u20132) definiert. Die mediane Zeit von Symptombeginn bis zur Leistenpunktion (onset-to-groin time) betrug 269 Minuten, bei 87,4 Prozent der Patienten wurde die Intervention innerhalb von sechs Stunden begonnen. <\/p>\n

Auch hier konnte der Vorteil der TE im Hinblick auf die Selbstst\u00e4ndigkeit der Patienten 90 Tage nach dem Ereignis belegt werden (gutes Outcome: 43,7 vs. 28,2 Prozent, NNT=6,5). In dieser Studie wurden durchgehend Stentretriever eingesetzt, das mediane Zeitintervall von Symptombeginn bis zur Rekanalisation des Gehirngef\u00e4\u00dfes betrug knapp sechs Stunden. Eine praktisch vollst\u00e4ndige Rekanalisation gelang in 66 Prozent der F\u00e4lle. Hinsichtlich der Sicherheitsdaten bestand kein relevanter Unterschied zwischen den Therapiearmen.<\/p>\n

THRACE:<\/strong> Die Daten der THRACE (Trial and Cost Effectiveness Evaluation of Intra-arterial Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke) waren zum Zeitpunkt des Erstellens des Artikels noch nicht publiziert. Vorl\u00e4ufige Ergebnisse wurden bei der Europ\u00e4ischen Schlaganfalltagung 2015 pr\u00e4sentiert und zeigten auch einen klaren Nutzen der kombinierten Therapie (systemische Thrombolyse plus TE) gegen\u00fcber der Standardbehandlung.<\/p>\n

\u00d6sterreich <\/h2>\n

In \u00d6sterreich gibt es derzeit elf aktive endovaskul\u00e4re Zentren (\u00fcberregionale Stroke Units), die \u00e4hnlich zu den zuvor beschriebenen Studien interdisziplin\u00e4re Protokolle zur Therapie von Hirninfarkten mit proximalen Gef\u00e4\u00dfverschl\u00fcssen entwickelt haben. Die Krankenanstalt Rudolfstiftung ist seit Jahren eines dieser Zentren. Dabei wird vor allem auch auf die Kooperation des \u00f6sterreichweit etablierten Stroke-Unit-Netzwerks aufgebaut. Die Daten werden additiv im nationalen Stroke-Unit-Register dokumentiert, eine Auswertung und Publikation durch Fachgesellschaft und Bundesministerium f\u00fcr Gesundheit ist im Laufen.<\/p>\n

Ausblick <\/h2>\n

Rezent wurden in den USA eine Grad I, Level-1a-Empfehlung f\u00fcr die TE bei Patienten mit Gro\u00dfgef\u00e4\u00dfverschl\u00fcssen, die zuvor selbstst\u00e4ndig waren und im Zeitfenster kommen, ausgesprochen. In Europa gibt es bereits analog dazu eine Erkl\u00e4rung des Karolinska-Consensus-Statement. Auch die nationalen Fachgesellschaften (\u00d6GSF, \u00d6GN) haben eine derartige Empfehlung ausgesprochen. Es ist zu erwarten, dass die Europ\u00e4ische Schlaganfallgesellschaft (ESO) sich zeitnah anschlie\u00dft. F\u00fcr die klinische Praxis m\u00fcssen dann rasche Strukturma\u00dfnahmen getroffen werden, sodass auch in \u00d6sterreich fl\u00e4chendeckend eine 24\/7-Versorgung f\u00fcr die endovaskul\u00e4re Therapie des isch\u00e4mischen Schlaganfalls verf\u00fcgbar ist. Spannend bleibt auch die weitere Entwicklung der zerebrovaskul\u00e4ren Devices.<\/p>\n

\"Fotos:<\/p>\n

Dr. Peter Sommer, Prim. Univ.-Doz. Dr. Elisabeth Fertl<\/em><\/strong>,
\n <\/em>Neurologische Abteilung der KA Rudolfstiftung, Wien <\/em><\/p>\n

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Literatur bei den Verfassern<\/em><\/p>\n

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Eine Reihe von Studien zeigten bei Nachweis eines Gro\u00dfgef\u00e4\u00dfverschlusses in der vorderen Zirkulation bei entsprechender Patientenselektion einen deutlichen Nutzen der intrakraniellen Thrombektomie. (CC neuropsy 4\/15)<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":1359,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_et_pb_use_builder":"","_et_pb_old_content":"","_et_gb_content_width":"","footnotes":""},"categories":[100,13],"tags":[28,42,107],"class_list":["post-1358","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-100","category-neuropsy","tag-neurologie","tag-schlaganfall","tag-thrombektomie"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1358","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=1358"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/1358\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=1358"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=1358"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=1358"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}