{"id":1409,"date":"2015-11-23T02:17:31","date_gmt":"2015-11-23T00:17:31","guid":{"rendered":"http:\/\/dizign-projekte.at\/?p=1409"},"modified":"2015-11-23T02:17:31","modified_gmt":"2015-11-23T00:17:31","slug":"kardiale-nebenwirkungen-von-psychopharmaka","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oegpb.at\/?p=1409","title":{"rendered":"Kardiale Nebenwirkungen von Psychopharmaka"},"content":{"rendered":"

Mehrere Psychopharmaka k\u00f6nnen zu einer kardialen unerw\u00fcnschten Arzneimittelwirkung (UAW) f\u00fchren. Kardiale UAW k\u00f6nnen sehr vielf\u00e4ltig sein und inkludieren unter anderem folgende: Herzrhythmusst\u00f6rungen, Reiz\u00fcberleitungsst\u00f6rungen, Myokarditis, Myokardiopathien, Hypotonie oder Hypertonie. Im folgenden Artikel soll dem Leser eine \u00dcbersicht \u00fcber die am h\u00e4ufigsten vorkommenden kardialen UAW von Psychopharmaka und deren Pathophysiologie gegeben werden.<\/strong><\/p>\n

Hypotonie und Hypertonie <\/strong><\/p>\n

Die orthostatische Hypotonie, definiert als die Reduktion des systolischen Blutdruckwertes um >20mmHg oder als ein systolischer Blutdruckwert, bei aufrechter Position, unter 90mmHg, ist die am h\u00e4ufigsten berichtete unerw\u00fcnschte Arzneimittelwirkung (UAW) von Antipsychotika (Mackin, 2008). Hypotension wurde bei bis zu 75 Prozent der Patienten, die mit einem Antipsychotikum behandelt wurden, berichtet, wobei diese UAW jedoch meistens nur transient ist (Stanniland &Taylor, 2000). <\/p>\n

Sehr oft wird die Hypotonie von Schwindel begleitet, wobei Schwindel h\u00e4ufiger als Hypotonie vorkommt. Bei einem Kollektiv von 342 Patienten, die mit Clozapin behandelt wurden, klagten 19 Prozent \u00fcber Schwindel, wobei nur bei neun Prozent hypotone Werte dokumentiert wurden. \u00c4hnlich wurde bei einem Patientenkollektiv von 2.300 Patienten, die mit Quetiapin behandelt wurden, nur bei sieben Prozent eine Hypotonie festgestellt, wobei zehn Prozent \u00fcber Schwindel klagten (Mackin, 2008). Selten kann Hypotonie zu einer Synkope f\u00fchren, wobei dies als Folge der Unf\u00e4higkeit des vegetativen Systems, eine vasokonstruktive Gegenregulation zu steuern, gesehen wird (Wenzel- Seifert et al., 2013). <\/p>\n

Die Inzidenz von Hypotonie bzw. Synkope unter den Antipsychotika variiert stark. Somit findet sich eine Pr\u00e4valenz von drei Prozent f\u00fcr Hypotonie unter Olanzapin, w\u00e4hrend Clozapin eine Pr\u00e4valenz von 25 Prozent hat. Synkopen sind auch h\u00e4ufiger unter einer Therapie mit Clozapin (Pr\u00e4valenz sechs Prozent), als bei einer Therapie mit Quetiapin (ein Prozent), Risperidon (0,2 Prozent) oder Olanzapin (0,2 Prozent) zu erwarten. (Wenzel-Seifert et al., 2013) Pathophysiologisch sind Hypotonie, sowie Synkope auf die Inhibition alpha1- adrenerger Rezeptoren, welche die periphere Kontraktion arterieller Widerstandsgef\u00e4\u00dfe kontrollieren, zur\u00fcckzuf\u00fchren (Wenzel-Seifert et al., 2013). <\/p>\n

Bei Patienten, die eine antihypertensive Einstellung haben, sollte bei Initiierung einer antipsychotischen, aber auch antidepressiven Therapie, besonders achtgegeben werden. Unter SSRI, insbesondere Fluoxetin, wurden auch Hypotonie und Synkopen berichtet. In-vitro- Studien zeigten f\u00fcr Fluoxetin, Citalopram, aber auch f\u00fcr Imipramin, Clomipramin, Desipramin, Amitriptylin und Maprotilin, eine Arzneimittel- induzierte Hemmung der Ca2+-Kan\u00e4le vom L-Typ in der glatten Gef\u00e4\u00dfmuskulatur. Dies f\u00fchrt zu eine Vasodilation und somit zu einer Verst\u00e4rkung des Effektes einer antihypertensiven Therapie (Wenzel-Seifert et al., 2013). <\/p>\n

\u00c4ltere Personen mit m\u00f6glicher kardiovaskul\u00e4rer oder renaler Insuffizienz, w\u00e4ren f\u00fcr die Entwicklung einer Hypotonie, bei Einstellung auf eine antipsychotische Therapie, anf\u00e4lliger als andere Patienten. „Poor metabolizer“-Patienten, k\u00f6nnten, aufgrund der h\u00f6heren Empfindlichkeit f\u00fcr UAW, bereits bei niedrigen Dosierungen h\u00e4ufiger betroffen sein (Mackin, 2008). Hypertonie als psychopharmakogene UAW beruht pathophysiologisch auf einer Sympathikusaktivierung durch Erh\u00f6hung des Noradrenalins. Somit k\u00f6nnen alle Psychopharmaka, welche eine Hemmung der Noradrenalin- oder Dopaminwiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt bewirken, potenziell zu einer Erh\u00f6hung der Blutdruckwerte f\u00fchren (Wenzel-Seifert et al., 2013). <\/p>\n

Unter Duloxetin, Milnacipran, aber auch Venlafaxin wird Hypertonie als h\u00e4ufige (ein bis zehn Prozent) m\u00f6gliche UAW berichtet (Benkert, 2013). Zu vermerken sei, dass unter Reboxetin paradoxerweise eher orthostatische Reaktionen berichtet wurden. Eine Erkl\u00e4rung w\u00e4re die Beeintr\u00e4chtigung der Kontrolle des Vasotonus, \u00fcber den Baroreflex, durch eine Senkung des Sympathikotonus \u00fcber Aktivierung zentralnerv\u00f6ser pr\u00e4synaptischer alpha2-adrenerger Rezeptoren, durch eine Erh\u00f6hung der Noradrenalinkonzentration im synaptischen Spalt (Tank et al., 2003). Au\u00dfer den Antidepressiva k\u00f6nnen Psychostimulantien, wie Atomoxetin oder Methylphenidat, zu einer Hypertonie f\u00fchren (Benkert, 2013). <\/p>\n

In einer Metaanalyse von f\u00fcnf randomisierten doppelblinden placebokontrollierten Studien \u00fcber Anwendung von Atomoxetin, einem selektiven Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, wurde bei Patienten mit Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivit\u00e4tsst\u00f6rung \u00fcber eine Erh\u00f6hung der Herzfrequenz, aber auch des systolischen und diastolischen Blutdruckwertes berichtet (Wernicke et al., 2003). Allgemein wird eine sorgf\u00e4ltige Untersuchung und Anamnese, bez\u00fcglich dem Vorliegen einer m\u00f6glichen kardialen Erkrankung, vor Initiation der Atomoxetin-Therapie, empfohlen. <\/p>\n

Vor, aber auch w\u00e4hrend der Therapie mit Atomoxetin sind regelm\u00e4\u00dfige Messungen der Herzfrequenz und des Blutdruckes zu empfehlen (Benkert, 2013). Beim Feststellen eines klinisch signifikanten Anstieges des Blutdruckwertes (Anstieg von 15 bis 20mmgHg) bzw. einer Erh\u00f6hung der Herzfrequenz (um 20 Schl\u00e4ge\/Minute) sollte ein Abbruch der Therapie erwogen werden. Obwohl in der Literatur die meisten Berichte \u00fcber Tachykardie und Hypertonie unter Atomoxetin berichten, sollte nicht au\u00dfer Acht gelassen werden, dass auch unter Methylphenidat beide UAW h\u00e4ufig auftreten k\u00f6nnen.<\/p>\n

Tachykardie, Bradykardie <\/strong><\/p>\n

\u00dcber eine anticholinerge Wirksamkeit k\u00f6nnen tri- und tetrazyklische Antidepressiva (u.a. Amitriptylin, Clomipramin, Imipramin), aber auch Antipsychotika (u.a. Chlorprothixen, Clozapin, Promethazin) zu einer Tachykardie beim Patienten f\u00fchren. Pathophysiologisch ist dies dadurch zu erkl\u00e4ren, dass die negative Chronotropie, negative Dromotropie, aber auch negative Bathmotropie \u00fcber die muskarinerge Acetylcholinrezeptoren vom Typ M2 durch die anticholinergische Wirksamkeit der Medikation aufgehoben wird (Wenzel-Seifert et al., 2013). <\/p>\n

Aber auch die Hemmung der Noradrenalin-Wiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt in der Pr\u00e4synapse kann zu einer Tachykardie f\u00fchren. Pathophysiologisch ist dies aufgrund einer erh\u00f6hten sympathomimetischen Wirksamkeit im Organismus zu erkl\u00e4ren. Somit sollte bez\u00fcglich einer m\u00f6glichen Tachykardie bei der Einstellung auf Reboxetin, Bupropion, Duloxetin, Venlafaxin, Atomoxetin oder Methylphenidat, geachtet werden (Wenzel-Seifert et al., 2013). <\/p>\n

\"nebenwirkungen\"<\/p>\n

Bradykardien k\u00f6nnen auf unterschiedlichen Wirkungsmechanismen beruhen. Unter SSRI-Behandlung (u.a. Fluoxetin, Paroxetin, Citalopram) kann es im oberen therapeutischen Bereich zu einer klinisch relevanten Blockierung von kardialen Natrium- und Kalziumkan\u00e4len kommen (Wenzel-Seifert et al., 2013). Dadurch kann es zu meist milden Bradykardien kommen, wobei in h\u00f6heren Dosierungen schwerwiegende Reizleitungsst\u00f6rungen nicht auszuschlie\u00dfen w\u00e4ren (Beyenburg et al., 2007; Pacher et al., 2004). <\/p>\n

Reizleitungsst\u00f6rungen k\u00f6nnen auch unter trizyklischen Antidepressiva (TZA) sowie Carbamazepin, aufgrund der Hemmung von kardialen Natriumkan\u00e4len, auftreten (Wenzel-Seifert et al., 2013). In einer Studie wurde aufgezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit, eine Reizleitungsst\u00f6rung im Sinne eine UAW zu entwickeln, bei Patienten, die bereits vor Beginn der Therapie im EKG Hinweise auf eine Reizleitungsst\u00f6rung aufweisen (z.B. verl\u00e4ngertes PR-Intervall), h\u00f6her ist. Konkret fanden sie in ihrer Studiengruppe, dass neun Prozent der Patienten mit einem auff\u00e4lligen EKG, nach Beginn der Therapie mit einem TZA, im Vergleich zu 0,7 Prozent bei Patienten ohne auff\u00e4lligem EKG, einen AV-Block 2. Grades aufwiesen (Roose et al., 1987).<\/p>\n

QTc-Verl\u00e4ngerung <\/strong><\/p>\n

QTc-Verl\u00e4ngerung unter typischen Antipsychotika (u.a. Pimozid, Chlorpromazin, Haloperidol) ist seit l\u00e4ngerer Zeit bekannt. Auch bei atypischen Antipsychotika, wie z.B. unter Ziprasidon, Risperidon, Sertindol oder Quetiapin, wurden QTc-Verl\u00e4ngerungen bzw. Torsade de Pointes berichtet. Das Risiko einer QTc-Verl\u00e4ngerung wird aber insgesamt bei neueren Antipsychotika als geringer als von klassischen Antipsychotika bzw. Kardiaka eingesch\u00e4tzt (Wenzel- Seifert et al., 2013). Im Falle einer Polypharmazie kann es aber zu additiven Effekten und dadurch zu einer Erh\u00f6hung des Risikos f\u00fcr die Entwicklung einer UAW kommen. <\/p>\n

Besondere Aufmerksamkeit erregte im August 2011 die FDA- und EMA-Warnung bez\u00fcglich der dosisabh\u00e4ngigen QTc-Verl\u00e4ngerung unter einer Citalopram- Therapie. Dabei wurde eine QTc-Verl\u00e4ngerung um 8,5msec unter einer Behandlung mit Citalopram 20mg und eine QTc-Verl\u00e4ngerung um 18,5msec unter einer Behandlung mit Citalopram 60mg berichtet. Daraufhin wurde die empfohlene maximale Dosierung von Citalopram auf 40mg reduziert. Eine QTc-Verl\u00e4ngerung wurde auch f\u00fcr eine Reihe von anderen antidepressiven Substanzen berichtet, wie u.a. TZA, Trazodon, Mirtazapin, Fluoxetin, Escitalopram oder Paroxetin (Wenzel-Seifert et al., 2013). <\/p>\n

Pathophysiologisch w\u00e4re die QTc-Verl\u00e4ngerung durch Einwirkung der Arzneistoffe bei HERG-(Human ether-\u00e0-gogo- related gene)-Kan\u00e4le (spezifische Kaliumkan\u00e4le) (Wenzel-Seifert et al., 2013). In einer aktuell publizierten Studie untersuchten Spindelegger et al. (2014) alle im Zeitraum 1993\u20132010 bei AMSP (Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie) gemeldeten kardiovaskul\u00e4ren UAW unter einer antidepressiven Behandlung. Insgesamt wurden durch die AMSP, in 93 psychiatrische deutschsprachigen Kliniken, in dem o.g. Zeitraum 362.577 psychiatrische station\u00e4re Patienten monitorisiert. <\/p>\n

198 schwere kardiale UAW unter antidepressiver Therapie wurden in dem Beobachtungszeitraum dokumentiert, wobei 19-mal eine klinisch relevante QTc-Verl\u00e4ngerung gemeldet wurde. In mehr als der H\u00e4lfte der F\u00e4lle wurden TZA angeschuldigt, wobei beg\u00fcnstigende Faktoren oder alternative Erkl\u00e4rungen beim Gro\u00dfteil der F\u00e4lle als verursachend angesehen wurden. Als h\u00e4ufigste kardiale UAW unter antidepressiver Behandlung, wurde die Hypotonie berichtet (89 F\u00e4lle).<\/p>\n

Klinische Relevanz <\/strong><\/p>\n

Kardiale UAW k\u00f6nnen bei einer Therapie mit Psychopharmaka auftreten. Diesbez\u00fcglich sollte, besonders bei der Initiierung einer Psychopharmakotherapie bei Patienten mit einem erh\u00f6hten Risiko f\u00fcr kardiale Nebenwirkungen, geachtet werden. Risikofaktoren f\u00fcr die Entwicklung einer kardialen UAW w\u00e4hrend einer Psychopharmakotherapie sind u.a. folgende: Alter \u00fcber 65 Jahre, weibliches Geschlecht, bekannte kardiovaskul\u00e4re Erkrankungen in der Anamnese, genetische Disposition (z.B. Long- QT-Syndrom) des Patienten oder bekannte Elektrolytst\u00f6rungen (Hypokali\u00e4mie, Hypomagnesi\u00e4mie) (Wenzel- Seifert et al., 2013). <\/p>\n

Im Sinne einer Risikominimierung von kardialen UAW, unter einer Psychopharmakotherapie, w\u00e4ren EKG-Kontrollen, aber auch Elektrolytbestimmungen im Blut sowie das Durchf\u00fchren einer kardiologischen Fachbegutachtung, bei bekannten kardiologischen Vorerkrankungen, zu empfehlen (Wenzel- Seifert et al., 2013). <\/p>\n

\"konstantinis\"<\/p>\n

Dr. Anastasios Konstantinidis, MSc<\/em><\/strong>.
\n <\/em>Klinische Abteilung f\u00fcr Biologische Psychiatrie, Universit\u00e4tsklinik f\u00fcr Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universit\u00e4t Wien und Zentrum f\u00fcr seelische Gesundheit MULDEnstrasse, Linz, BBRZMed
\n E-Mail: anastasios.konstantinidis@meduniwien.ac.at <\/em><\/p>\n

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Literatur beim Autor <\/em><\/p>\n

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