{"id":1422,"date":"2015-11-23T02:28:53","date_gmt":"2015-11-23T00:28:53","guid":{"rendered":"http:\/\/dizign-projekte.at\/?p=1422"},"modified":"2015-11-23T02:28:53","modified_gmt":"2015-11-23T00:28:53","slug":"vom-sinn-und-unsinn-praeklinischer-diagnostik","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oegpb.at\/?p=1422","title":{"rendered":"Vom Sinn und Unsinn pr\u00e4klinischer Diagnostik"},"content":{"rendered":"

Dank genetischer Tests und Biomarker-Bestimmungen k\u00f6nnen gesunde Personen mit famili\u00e4rem Risiko f\u00fcr eine neurodegenerative Erkrankung heute schon Jahre vor der klinischen Manifestation erfahren, ob sie auch an dem Leiden erkranken werden. Doch ist eine solche pr\u00e4klinische Testung \u00fcberhaupt von Nutzen und verantwortbar? Hier die Zusammenfassung einer Pro- und Contra-Diskussion vom diesj\u00e4hrigen DGN-Kongress in D\u00fcsseldorf. <\/strong><\/p>\n

Der Grund, warum \u00fcber die Sinnhaftigkeit der pr\u00e4klinischen Diagnostik \u00fcberhaupt diskutiert wird, ist das gro\u00dfe diagnostisch-therapeutische Ungleichgewicht bei neurodegenerativen Erkrankungen: Diagnostisch kann man schon sehr viel machen, krankheitsmodifizierende Therapie gibt es hingegen bis heute so gut wie keine. In der Theorie ist die Prodromalphase zwar das ideale „window of opportunity“, um durch therapeutisches Eingreifen den Beginn einer Krankheitssymptomatik hinauszuz\u00f6gern. <\/p>\n

Bei den neurodegenerativen Erkrankungen ist dieser Ansatz, der in vielen anderen Bereichen der Medizin schon ganz gut funktioniert, derzeit jedoch noch Zukunftsmusik. Wie gro\u00df ist angesichts dieser Tatsachen der Wunsch famili\u00e4r belasteter Personen, sich testen zu lassen? Aufschlussreiche Zahlen gibt es bei der Chorea Huntington: Als die pr\u00e4diktive Testung 1992 auf den Markt kam, rechnete man mit einer Beteiligung von 70 bis 80 Prozent. Tats\u00e4chlich lie\u00dfen sich aber nur f\u00fcnf bis 20 Prozent der Betroffenen testen. In einer gro\u00dfen Studie zeigte sich aber auch, dass die gef\u00fcrchteten katastrophalen Outcomes bei positivem Testergebnis (Suizide, Einweisungen in die Psychiatrie, \u2026) extrem selten sind. So kam es etwa nach 4.527 Huntington-Tests zu keinem einzigen Selbstmord. <\/p>\n

\"Weydt:

Weydt: \u201eDie getesteten Personen wissen ja alle schon, dass sie Risikotr\u00e4ger sind und dass das Damoklesschwert der Erkrankung \u00fcber ihnen h\u00e4ngt.“<\/p><\/div>\n

Der Test f\u00fchre vielfach zu einer Erl\u00f6sung von Verunsicherung, gab sich Dr. Patrick Weydt, Klinik f\u00fcr Neurologie, Universit\u00e4tsklinikum Ulm, \u00fcberzeugt. „Die getesteten Personen wissen ja alle schon, dass sie Risikotr\u00e4ger sind und dass das Damoklesschwert der Erkrankung \u00fcber ihnen h\u00e4ngt“, so der Neurologe, der im Argumente-Wettstreit den Part hatte, die Pro-Seite zu vertreten. „Selbst bei positivem Testergebnis sind viele dann erleichtert, weil sie nun endlich erfahren, woran sie sind, und ihre Lebensplanung optimieren k\u00f6nnen.“<\/p>\n

F\u00fcr wissenschaftliche Studien unabdingbar <\/strong><\/p>\n

Die pr\u00e4diktive Diagnostik sei auch aus wissenschaftlicher Sicht wichtig: Sie biete eine einmalige Gelegenheit, die Fr\u00fchphase der Neurodegeneration zu verstehen und zu beeinflussen. Die Wirksamkeit von Medikamenten, die den Krankheitsbeginn hinausz\u00f6gern sollen, kann aber nur getestet werden, wenn der Gen- oder Biomarker-Status bereits pr\u00e4klinisch eruiert wird. Weydt stellte klar, dass eine Studienteilnahme nicht automatisch eine Befundmitteilung bedeute: „Wir bieten den Verwandten ersten Grades von Patienten mit genetisch determinierter ALS an, an unserer GPS-ALS-Studie teilzunehmen. <\/p>\n

Das Wesentliche dabei ist, dass sie teilnehmen k\u00f6nnen, ohne das Testergebnis zu erfahren.“ Und vielleicht sind ja auch die Tage des oft ins Treffen gef\u00fchrten therapeutischen Nihilismus schon gez\u00e4hlt: Sowohl beim M. Huntington als auch bei der ALS laufen derzeit erste Studien mit Antisense-Oligonukleotiden an, die erstmals zu einer Krankheitsmodifikation f\u00fchren k\u00f6nnten. Ein weiteres Argument f\u00fcr die pr\u00e4klinische Diagnostik durch den behandelnden Arzt: Wenn die Testung nicht unter kontrollierten Bedingungen stattfindet, droht die Abwanderung ins Internet. Immer mehr biotechnologische Unternehmen wie 23andme bieten online an, genetische Analysen durchzuf\u00fchren. <\/p>\n

Einen Fragebogen ausf\u00fcllen, eine Speichelprobe einschicken \u2013 und schon hat man das Ergebnis! Hilfestellung gibt es jedoch keine. Wie der Patient das Testergebnis verarbeitet, bleibt ihm allein \u00fcberlassen. Klar sei, dass bei einer pr\u00e4klinischen Diagnose schwerwiegender Erkrankungen eine entsprechende Beratung und ad\u00e4quate psychologische Begleitung angeboten werden m\u00fcsse, fasste Weydt seine Ausf\u00fchrungen zusammen. Das werde auch vom Gesetzgeber so verlangt. „Wichtig: Die Befunderhebung muss von der Befundmitteilung entkoppelbar sein. Die Therapierbarkeit ist aus meiner Sicht aber keine unbedingte Voraussetzung f\u00fcr eine sinnvolle pr\u00e4diktive Diagnostik.“<\/p>\n

Contra <\/strong><\/p>\n

Unbestritten ist, dass alle Menschen auch das Recht auf Nichtwissen haben. Aus Sicht von Prof. Dr. Reinhard Dengler, Leiter des Neuromuskul\u00e4ren Zentrums der Medizinischen Hochschule Hannover, bedeutet das aber auch, sich nicht vom eigenen Ehrgeiz treiben zu lassen und den Patienten zu bedr\u00e4ngen, sich pr\u00e4klinisch testen zu lassen. Dengler hob in seinem Diskussionsbeitrag noch einmal hervor, dass den Getesteten derzeit weder eine Therapie der Erkrankung noch eine Behandlung, die den Ausbruch der Erkrankung verz\u00f6gert, angeboten werden k\u00f6nne. <\/p>\n

\"Dengler:

Dengler: \u201eSollen wir wirklich 20-J\u00e4hrige testen, ihnen mitteilen, dass sie eine ALS bekommen, auf die sie dann mit 80 immer noch warten?\u201c<\/p><\/div>\n

Eine pr\u00e4diktive Diagnose mache daher einfach keinen Sinn. „Dazu kommen noch die hohen finanziellen Kosten dieser Untersuchungen. Da man nur Kosten, aber keinen Nutzen hat, ist die Kosten-Benefit-Analyse maximal negativ.“ Im Gegensatz zu Weydt glaubt der Hannoveraner Neurologe sehr wohl, dass positiv getestete Personen ein substanzielles Risiko f\u00fcr Depressionen und Suizidalit\u00e4t haben. „Dazu gibt es bei der Alzheimer-Erkrankung einige Studien und mit Gunter Sachs auch ein prominentes Beispiel.“ <\/p>\n

Gef\u00e4hrlich sei vor allem eine Koinzidenz von Selbstmordgedanken und Depressionen, ein gerade bei neurodegenerativen Erkrankungen h\u00e4ufiges Zusammentreffen: „Die Depression k\u00f6nnen ja nicht nur reaktiv, sondern auch Teil der Erkrankung sein! Wir wissen, dass sowohl die Alzheimer- Erkrankung als auch die Chorea Huntington manchmal mit einer Depression beginnt.“ Mit der Testung k\u00f6nnte \u00fcberdies eine ganze Kettenreaktion von psychologischen Problemen ausgel\u00f6st werden, weil das Ergebnis auch f\u00fcr andere Personen, deren Untersuchung gar nicht zur Diskussion steht, Bedeutung hat. So werden etwa durch die pr\u00e4klinische Diagnostik ungewollt auch die Kinder der getesteten Personen mit dem Erkrankungsrisiko konfrontiert.<\/p>\n

Wie sicher ist das Ergebnis? <\/strong><\/p>\n

Dengler stellte auch die Sicherheit der pr\u00e4diktiven Diagnostik infrage: „Ein positives genetisches oder Biomarker- Ergebnis bedeutet noch lange nicht, dass der Betreffende wirklich krank wird!“ Bei Weitem nicht alle Menschen, bei denen Alzheimer-typische Biomarker gefunden werden, bekommen zu Lebzeiten tats\u00e4chlich eine Alzheimer-Demenz. Selbst bei Gen-Mutationen mit hoher altersabh\u00e4ngiger Penetranz erkrankt nicht jeder Gentr\u00e4ger automatisch: Etwa die H\u00e4lfte der Menschen mit Mutationen im C9ORF72-Gen erkrankt bis zum 58. Lebensjahr an ALS. Dieser Prozentsatz steigt bis zum 80. Lebensjahr auf 80 bis 85 Prozent. <\/p>\n

„Sollen wir wirklich 20-J\u00e4hrige testen, ihnen mitteilen, dass sie eine ALS bekommen, auf die sie dann mit 80 immer noch warten?“ „Nat\u00fcrlich ben\u00f6tigen wir f\u00fcr die Entwicklung neuer Therapien auch Studien, in denen der Genstatus der Teilnehmer pr\u00e4klinisch ermittelt wird“, r\u00e4umte Dengler ein. „Wenn wir aber nicht von wissenschaftlichen Fragestellungen, sondern der klinischen Diagnostik sprechen, bei der ein Patient dar\u00fcber informiert werden soll, ob er eine bestimmte Krankheit bekommen wird, spricht derzeit aus meiner Sicht die \u00fcberwiegende Zahl der Argumente noch dagegen.“<\/p>\n

„Die pr\u00e4klinische Diagnose einer neurodegenerativen Erkrankung ist sinnvoll \u2013 Pro & Contra“, 88. Kongress der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Neurologie, D\u00fcsseldorf, 25.9.15<\/em> <\/p>\n

Autor: Mag. Dr. R\u00fcdiger H\u00f6flechner <\/p>\n

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