{"id":1816,"date":"2016-09-14T02:53:57","date_gmt":"2016-09-14T00:53:57","guid":{"rendered":"http:\/\/dizign-projekte.at\/?p=1816"},"modified":"2016-09-14T02:53:57","modified_gmt":"2016-09-14T00:53:57","slug":"dfp-akuttherapie-bipolarer-stoerungen","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oegpb.at\/?p=1816","title":{"rendered":"DFP: Akuttherapie bipolarer St\u00f6rungen"},"content":{"rendered":"

Die letzten Jahre brachten gro\u00dfe Fortschritte bei der Diagnose und Behandlung von bipolaren St\u00f6rungen. Auch aufgrund der neuen Ergebnisse im Bereich der neuropsychologischen und molekularbiologischen Forschung wurde dem Spektrum der bipolaren Erkrankungen zunehmend gr\u00f6\u00dfere Aufmerksamkeit gewidmet. Die folgende Arbeit bietet eine \u00dcbersicht \u00fcber die derzeitigen medikament\u00f6sen Therapieoptionen. <\/strong><\/p>\n

Bipolare St\u00f6rungen treten h\u00e4ufiger auf als fr\u00fcher angenommen. Werden die sogenannten Bipolar-Spektrumserkrankungen mit ber\u00fccksichtigt, so ist von einer Lebenszeitpr\u00e4valenz von etwa f\u00fcnf Prozent auszugehen. Die Inzidenz betrug in einer repr\u00e4sentativen Bev\u00f6lkerungsstichprobe junger Menschen (bei Einschluss zwischen 14 und 24 Jahre alt) in einer Zeit von zehn Jahren kumulativ 2,9 Prozent f\u00fcr manische, vier Prozent f\u00fcr hypomanische, 29,4 Prozent f\u00fcr depressive und 19 Prozent f\u00fcr subdepressive Episoden. Somit beginnen die unipolar depressiven und insbesondere die bipolaren Erkrankungen h\u00e4ufig bereits im jugendlichen und jungen Erwachsenenalter. Durch Miteinbeziehung der subsyndromalen Formen im Rahmen des bipolaren Spektrums steigt die Pr\u00e4valenz in der Allgemeinbev\u00f6lkerung weiter an. Im Folgenden werden die einzelnen Optionen der Akuttherapie diskutiert.<\/p>\n

Manische Episode (ohne psychotische Symptome) <\/h2>\n

Zur Behandlung einer manischen Episode ohne psychotische Symptome sind Medikamente aus der Gruppe der Stimmungsstabilisierer (z.B. Lithium, Valproins\u00e4ure, Carbamazepin oder Oxcarbazepin) sowie atypische Antipsychotika (z.B. Aripiprazol, Asenapin, Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon) empfohlen, wenngleich f\u00fcr Clozapin die Zulassung in dieser Indikation nicht vorliegt. Haloperidol ist als Second-Line-Therapie unter Abw\u00e4gung von Nutzen und Risiko (v.a. EPS, QTc- Verl\u00e4ngerung) zu \u00fcberlegen. Neuere Daten liegen zu Loxapin bei Agitation im Rahmen einer bipolaren und schizophrenen St\u00f6rung vor. Ist bei einem Patienten ein zuvor relativ guter prophylaktischer Erfolg mit einem Stimmungsstabilisierer bekannt, sollte prim\u00e4r die Therapie mit dem bestehenden Stimmungsstabilisierer unter Anhebung der Tagesdosis auf h\u00f6here Serumspiegelwerte fortgef\u00fchrt beziehungsweise auch \u00fcber diesen Spiegel hinaus dosiert werden, bis die manischen Symptome gebessert sind. <\/p>\n

Bei schwerer Auspr\u00e4gung der manischen Symptomatik kann von Beginn an eine augmentative Therapie von Antipsychotika und klassischen Stimmungsstabilisierern wie Lithium oder Valproat durchgef\u00fchrt werden. Bei leicht ausgepr\u00e4gter Manie kann eine Monotherapie mit Lithium, Valproat, Carbamazepin oder einem atypischen Antipsychotikum hinreichend sein. Insgesamt sollte beachtet werden, dass Antipsychotika einen schnelleren Wirkungseintritt bewirken wie z.B. Lithium. Bei psychomotorischer Erregung kann der Stimmungsstabilisierer vor\u00fcbergehend mit einem Benzodiazepin kombiniert werden. Im Falle einer vorbestehenden Suchtanamnese ist ein sedierenderes Antipsychotikum dem Benzodiazepin vorzuziehen. <\/p>\n

In der Praxis empfiehlt es sich, bei akuten manischen Episoden mit einer Anfangsdosis von mindestens 900mg Lithium pro Tag zu beginnen \u2013 ein Vorgehen, das im angloamerikanischen Sprachraum als Verabreichung einer „Loading Dose“ bezeichnet wird. Aufgrund der engen therapeutischen Breite von Lithium ist eine regelm\u00e4\u00dfige \u00dcberwachung des Serumspiegels von gro\u00dfer Bedeutung. In der Akutbehandlung der Manie werden Lithium-Serumkonzentrationen von 1,0 bis 1,2mmol\/L angestrebt. Bei einem Spiegel oberhalb von 1,2mmol\/L ist die Gefahr einer zunehmenden Unvertr\u00e4glichkeit gegeben, und \u00fcber 1,6mmol\/L kann es zu Intoxikationserscheinungen kommen. Typische Symptome einer beginnenden Lithiumintoxikation sind: grobschl\u00e4giger Tremor, Schwindel, \u00dcbelkeit, Durchfall, Sehst\u00f6rungen, Desorientiertheit und gesteigerte Muskeleigenreflexe. Serumspiegel \u00fcber 2,5mmol\/L f\u00fchren zu deutlichen neurologischen St\u00f6rungen, zerebralen Anf\u00e4llen und kardialen Rhythmusst\u00f6rungen. <\/p>\n

Wichtigste Ma\u00dfnahme bei Verdacht auf eine Intoxikation ist der sofortige Stopp der Medikation sowie Fl\u00fcssigkeitszufuhr. Die Indikation f\u00fcr eine H\u00e4modialyse oder H\u00e4mofiltration ist bei Serumkonzentrationen \u00fcber 4mmol\/L immer, darunter anhand des klinischen Zustandsbildes und der Symptomprogredienz zu stellen, nicht aber bei Werten unter 2,5mmol\/L. Differenzialdiagnostisch ist bei unbekannten Patienten mit bipolarem Verlauf eine beginnende Lithiumintoxikation von extrapyramidalen Syndromen abzugrenzen. So darf ein Tremor nicht unkritisch als Parkinsonoid gewertet werden, es muss auch eine beginnende Lithiumintoxikation bedacht werden. Alternativ zu Lithium k\u00f6nnen Valproat oder Carbamazepin empfohlen werden. <\/p>\n

Placebokontrollierte Doppelblindstudien haben eine gute antimanische Wirksamkeit von Valproat und eine Gleichwertigkeit dieser Substanz zu Lithium belegt. Bei akuten manischen Episoden ist ein schnelles Aufs\u00e4ttigen („Loading Dose“) bis 20mg\/kg K\u00f6rpergewicht am Tag geboten. Wegen der gro\u00dfen therapeutischen Breite ist jedoch individuell eine noch h\u00f6here Dosierung m\u00f6glich. Bei nicht complianten Patienten kann die intraven\u00f6se Formulierung g\u00fcnstig sein; f\u00fcr die Langzeitgabe ist wegen der besseren Vertr\u00e4glichkeit jedoch eine orale, magensaftresistente oder eine retardierte Form zu empfehlen. Ein antimanischer Effekt von Carbamazepin wurde in mehreren kontrollierten Studien best\u00e4tigt. Dabei ist zu beachten, dass Carbamazepin im Rahmen einer Augmentationstherapie zu einer Enzyminduktion f\u00fchrt und deshalb die Wirksamkeit von Antipsychotika und Antidepressiva, aber auch der Antikontrazeptiva herabsetzen kann. <\/p>\n

Im Gegensatz dazu wird Oxcarbazepin durch nicht oxidative Konjugation abgebaut und stellt somit eine m\u00f6gliche Alternative zu Carbamazepin dar, mit der Einschr\u00e4nkung, dass es keine Langzeitstudien gibt. Die Dosierung von Carbamazepin ist individuell sehr unterschiedlich. Oxcarbazepin wird im Durchschnitt um 50 Prozent h\u00f6her dosiert. Bei schweren manischen Episoden kann gleich zu Beginn eine Kombination aus Antipsychotikum und Stimmungsstabilisierer angewandt werden. Au\u00dfer bei Lithium sind die Bestimmung und die Zielwerte von Serumspiegel bei den neueren Stimmungsstabilisierern f\u00fcr die psychiatrische Indikation erst festzulegen, da „Normbereiche“ von Antiepileptika f\u00fcr die Indikation Epilepsie definiert sind und sich somit lediglich als Richtwerte unter Toleranzaspekten f\u00fcr psychiatrische Indikationen eignen. <\/p>\n

F\u00fcr die schon l\u00e4nger als Antimanikum eingesetzte Valproins\u00e4ure sollte ein Spiegel im Serum von 50\u2013120mcg\/ml angepeilt werden. Die Kombination von verschiedenen Stimmungsstabilisierern wird bei Nichtansprechen auf eine Monotherapie in der Praxis h\u00e4ufig eingesetzt, wobei sich die Kombination von Lithium und Valproins\u00e4ure klinisch besonders bew\u00e4hrt hat. In den letzten Jahren haben sich neuere atypische Antipsychotika als Alternative und Erg\u00e4nzung etabliert. Es gibt zunehmend Studien, die darauf hinweisen, dass die neueren atypischen Antipsychotika, neben ihrem fr\u00fcheren Hauptindikationsgebiet \u2013 den schizophrenen Psychosen \u2013, per se auch einen antimanischen und teilweise auch stimmungsstabilisierenden Effekt aufweisen und somit unabh\u00e4ngig von ihrer antipsychotischen Wirksamkeit eine sinnvolle Therapieoption f\u00fcr Patienten mit bipolarer St\u00f6rung darstellen. <\/p>\n

In kontrollierten Studien konnte die antimanische Wirksamkeit von Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon und Asenapin im Vergleich zu Placebo belegt werden. Ebenfalls konnte f\u00fcr alle diese Substanzen gezeigt werden, dass nach erfolgreicher Maniebehandlung \u2013 im Vergleich zu Placebo \u2013 eine Weiterbehandlung einen signifikanten Schutz vor dem erneuten Auftreten einer manischen Symptomatik bietet. Bei der Auswahl der jeweiligen Medikation ist das Nebenwirkungsprofil \u2013 insbesondere bei gleichzeitiger Komedikation \u2013 in Betracht zu ziehen. Im Vergleich zu typischen, vor allem hochpotenten Antipsychotika ist das Risiko f\u00fcr das Auftreten von depressiven Verstimmungen bei den neueren Substanzen wie Aripiprazol, Asenapin, Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon oder Ziprasidon als deutlich geringer, f\u00fcr extrapyramidale Nebenwirkungen sogar als wesentlich geringer oder nicht vorhanden (Clozapin, Quetiapin) einzustufen. In diesem Zusammenhang ist zu erw\u00e4hnen, dass typische Antipsychotika f\u00fcr die Indikation Manie nach wie vor h\u00e4ufig verordnet werden, was aus mehreren Gr\u00fcnden, wie folgt angef\u00fchrt, problematisch ist:<\/p>\n

Typische Antipsychotika \u2026<\/strong> <\/p>\n