{"id":2240,"date":"2017-11-02T18:49:01","date_gmt":"2017-11-02T16:49:01","guid":{"rendered":"http:\/\/dizign-projekte.at\/?p=2240"},"modified":"2017-11-02T18:49:01","modified_gmt":"2017-11-02T16:49:01","slug":"die-behandlungsresistente-depression","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oegpb.at\/?p=2240","title":{"rendered":"Die behandlungsresistente Depression"},"content":{"rendered":"

Behandlungsresistenz stellt eine der wichtigsten klinischen Herausforderungen im Management der depressiven St\u00f6rung dar. (CliniCum neuropsy 3\/17)<\/strong><\/p>\n

Dieser Artikel stellt eine Zusammenfassung unseres gegenw\u00e4rtigen Verst\u00e4ndnisses f\u00fcr \u00c4tiologie einer behandlungsresistenten Depression dar und bietet eine \u00dcbersicht von aktuellen diagnostischen und therapeutischen Strategien, welche anhand von Ergebnissen der derzeit verf\u00fcgbaren klinischen Studien, systematischen Reviews, Metaanalysen und im Einklang mit aktuellen international anerkannten Richtlinien erstellt wurde. Der Fokus wurde hierbei auf konventionelle medikament\u00f6se Therapieverfahren gelegt, welche in der Behandlung einer therapieresistenten Depression bisher am meisten untersucht wurden. Nicht konventionelle, jedoch vielversprechende Therapieoptionen wie z.B. die Verabreichung von intraven\u00f6sem bzw. intranasalem Ketamin sowie nicht pharmakologische Therapieans\u00e4tze wie z.B. Psychotherapie, Elektrokonvulsionstherapie, Transkranielle Magnetstimulation, Lichttherapie oder Schlafentzug, welche ebenfalls Effektivit\u00e4t in der Behandlung einer therapieresistenten Depression zeigen konnten, werden hier nicht im Detail besprochen.<\/p>\n

Einleitung<\/h2>\n

Die unipolare Depression z\u00e4hlt zu den h\u00e4ufigsten Erkrankungen weltweit, wobei in Europa derzeit ca. 30,3 Millionen Menschen betroffen sind. Die Lebenszeitpr\u00e4valenz variiert hierbei zwischen 11,2 und 16 Prozent. Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist Depression derzeit am vierten Platz der f\u00fchrenden Ursachen f\u00fcr die globale Krankheitslast, und anhand aktueller Sch\u00e4tzungen wird sie im Jahr 2030 die erste Stelle annehmen. Weitere Untersuchungen zeigten, dass bis zu zehn Prozent depressiver Patienten einen Suizidversuch begehen. Im Rahmen der Psychopharmakotherapie stellen Antidepressiva eine etablierte First\u00adline\u00adStrategie dar, wobei ihre Wirksamkeit in einer Vielzahl von klinischen Studien bewiesen werden konnte. Allerdings kommt es bei bis zu 60 Prozent depressiver Patienten zu einem nicht zufriedenstellenden Therapieansprechen im Rahmen der initialen antidepressiven Behandlung.<\/p>\n

Um eine Remission bzw. eine ausreichende Reduktion der depressiven Symptomatik zu erreichen, werden in der klinischen Routine sowohl psychopharmakotherapeutische als auch weitere nicht pharmakologische und soziale Interventionen eingesetzt. Nachdem die Behandlungsresistenz eine der wichtigsten klinischen Herausforderungen im Management der depressiven St\u00f6rung darstellt, erfassten wir im Einklang mit den aktuellen nationalen und internationalen Behandlungsrichtlinien (\u00d6sterreichische Gesellschaft f\u00fcr Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie, \u00d6GPB; World Federation of Societies of Biological Psychiatry, WFSBP) eine \u00dcbersicht der aktuellen diagnostischen und therapeutischen Strategien f\u00fcr das Management einer therapieresistenten Depression (TRD).<\/p>\n

Definition der Behandlungsresistenz und Kriterien f\u00fcr Therapieansprechen<\/h2>\n

Der Begriff Behandlungsresistenz wird meistens bei einem unzureichenden Ansprechen auf therapeutische Interventionen angewendet. Eine einheitliche Definition ist derzeit jedoch nicht verf\u00fcgbar. F\u00fcr die Operationalisierung von Therapieansprechen im Rahmen einer antidepressiven Behandlung wurden bisher bereits mehrere Staging\u00adModelle vorgestellt. Die European Medicines Agency (EMA), deren Kriterien f\u00fcr Therapieansprechen h\u00e4ufig in klinischen Studien angewendet werden, unterscheidet zwischen Behandlungsresistenz und inad\u00e4quater Response. W\u00e4hrend inad\u00e4quate Response eine unzureichende Symptomverbesserung nach bereits einer ad\u00e4quaten antidepressiven Behandlung darstellt, wird Behandlungsresistenz als Ausbleiben einer Verbesserung der depressiven Symptomatik nach mindestens zwei ad\u00e4quaten antidepressiven Behandlungen mit zwei verschiedenen Antidepressiva definiert.<\/p>\n

Ein praktischer Ansatz f\u00fcr die Beurteilung von unzureichendem Therapieansprechen wurde von Kasper und Akimova (2013) eingef\u00fchrt. Hierbei sollte die Definition einer \u201einad\u00e4quaten Response\u201c bei einem unzureichenden Ansprechen auf eine ad\u00e4quate antidepressive Therapie angewendet werden. Eine \u201eNon\u00adResponse\u201c liegt bei einem unzureichenden Ansprechen auf zwei ad\u00e4quate antidepressive Behandlungen vor. Wenn es trotz mehrerer ad\u00e4quater antidepressiver Behandlungen zu einem unzureichenden Ansprechen kommt, sind die Betroffenen als \u201etherapierefrakt\u00e4r\u201c zu bezeichnen. Wenn die depressive Symptomatik l\u00e4nger als zwei Jahre andauert, sind wiederum die Kriterien f\u00fcr eine \u201echronische Depression\u201c erf\u00fcllt.<\/p>\n

\"Tab1\"<\/p>\n

Die anhand dieser Klassifizierung erstellten Definitionen f\u00fcr die Beurteilung von unzureichendem Therapieansprechen sind in Tabelle 1 angef\u00fchrt. In den WFSBP\u00adKriterien f\u00fcr Therapieansprechen werden zus\u00e4tzlich die Montgomery\u00ad\u00c5sberg\u00adDepressionsskala (MADRS) oder die Hamilton\u00adDepressionsskala (HAMD) miteinbezogen. Eine Remission wird nach den WFSBPKriterien als ein HAMD\u00adGesamtscore von \u22647 und eine Verbesserung der psychosozialen und beruflichen Funktionalit\u00e4t definiert. Von einer Response spricht man bei einer Reduktion der Symptomschwere von \u226550 Prozent, w\u00e4hrend eine partielle Response als eine Reduktion der depressiven Symptomatik von 26 bis 49 Prozent charakterisiert wird. Eine Non\u00adResponse wird als eine Symptomreduktion von \u226425 Prozent definiert.<\/p>\n

Key facts<\/strong><\/p>\n

Bei unzureichendem Ansprechen auf eine initiale antidepressive Therapie z\u00e4hlt der Ausschluss einer sogenannten Pseudoresistenz zu den ersten (diagnostischen) Ma\u00dfnahmen. Eine Pseudoresistenz geht meistens mit einer unzureichenden Behandlungsdauer bzw. einer unzureichenden Tagesdosis des verordneten Antidepressivums einher. Weiters k\u00f6nnen insuffiziente Plasmaspiegel, relevante und ev. nicht entsprechend behandelte psychiatrische und\/oder somatische Komorbidit\u00e4ten, psychosoziale Belastungen, Non-Adh\u00e4renz sowie das Auftreten von unerw\u00fcnschten Nebenwirkungen auf eine Pseudoresistenz hinweisend sein. Die Behandlung einer therapieresistenten Depression (TRD) sollte entsprechend der individuellen Bed\u00fcrfnisse der Betroffenen neben der Psychopharmakotherapie auch weitere nicht pharmakologische und soziale Interventionen umfassen.<\/p>\n

Hinsichtlich der Psychopharmakotherapie stellt gegenw\u00e4rtig die Augmentationstherapie mit Antipsychotika der zweiten Generation oder Lithium eine evidenzbasierte First-line-Strategie f\u00fcr TRD dar. Im Rahmen einer Kombinationstherapie mit zwei oder mehreren Antidepressiva sollten vorzugsweise Antidepressiva mit verschiedenen Wirkmechanismen (z.B. Monoamin-Wiederaufnahmehemmer mit pr\u00e4synaptischen Autorezeptor-Inhibitoren) gew\u00e4hlt werden. Dahingegen werden weitere in der klinischen Routine h\u00e4ufig angewendete Therapieans\u00e4tze, wie zum Beispiel Dosiseskalation (=Hochdosistherapie) oder Switching (=Umstellung eines Antidepressivums auf ein anderes) im Rahmen einer antidepressiven Monotherapie generell nicht als evidenzbasierte Behandlungsoptionen f\u00fcr TRD erachtet. Bei einer Dosiseskalation ist erw\u00e4hnenswert, dass sich die jeweiligen antidepressiven Wirkstoffklassen bez\u00fcglich der therapeutischen Effektivit\u00e4t unterscheiden.<\/p>\n

Klinische Parameter, die mit einer Behandlungsresistenz assoziiert wurden<\/h2>\n

Im Rahmen einer breitgef\u00e4cherten Forschung der European Group for the Study of Resistant Depression (GSRD), welche seit 1999 depressive Patienten in akademischen Behandlungszentren in insgesamt acht europ\u00e4ischen L\u00e4ndern untersucht, konnten zunehmend klinische, sozio\u00addemographische als auch genetische Korrelate einer TRD identifiziert werden. Hierbei wurden z.B. komorbide Angstst\u00f6rungen, Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen, Suizidrisiko, Schwere der depressiven Symptomatik, melancholische Z\u00fcge sowie eine ambulante Behandlung im Rahmen der aktuellen depressiven Episode, vorherige Hospitalisierungen, wiederkehrende depressive Episoden, Non\u00adResponse auf die erste antidepressive Behandlung, Auftreten von Nebenwirkungen und Erstmanifestation \u226418 Lebensjahr mit einer Non\u00adResponse bzw. Therapieresistenz assoziiert.<\/p>\n

Evaluierung von Therapieansprechen und Ausschluss einer Pseudoresistenz<\/h2>\n

Die Evaluierung von Effektivit\u00e4t der initial verordneten antidepressiven Therapie sollte in der Regel nach zwei bis vier Behandlungswochen in der Zieldosis erfolgen. Rezente Studien zeigten, dass ein Nichtansprechen bereits nach zwei Wochen einen hohen negativen pr\u00e4diktiven Wert aufweist und eine Anpassung der antidepressiven Therapie daher bereits nach zwei Wochen erfolgen sollte. Im Falle eines unzureichenden Therapieansprechens sollte jedoch noch vor weiteren psychopharmakotherapeutischen \u00dcberlegungen die sogenannte Pseudoresistenz ausgeschlossen werden, wobei die folgenden Punkte zu beachten sind:<\/p>\n

1. Evaluierung der laufenden antidepressiven Therapie bzgl. Einnahmedauer, Tagesdosis, Plasmakonzentrati- on und ev. Nebenwirkungen:<\/strong> Da die Zeit vom Behandlungsbeginn bis zur Symptomverbesserung zwischen einzelnen Patienten erheblich variieren kann, wird derzeit eine Behandlungsdauer von mindestens zwei bis drei Wochen unter einer ad\u00e4quat dosierten antidepressiven Medikation empfohlen, um den Therapieeffekt entsprechend beurteilen zu k\u00f6nnen. Die empfohlenen Tagesdosierungen f\u00fcr die am meisten verordneten Antidepressiva sind in Tabelle 2 dargestellt. Bei \u00e4lteren Erwachsenen oder bei Patienten mit somatischen Komorbidit\u00e4ten wie z.B. HerzKreislauf\u00adErkrankungen oder Leberbzw. Niereninsuffizienz ist ev. eine Dosisanpassung erforderlich. Dar\u00fcber hinaus ist es empfehlenswert, auf ev. Auftreten von nicht tolerierbaren unerw\u00fcnschten Nebenwirkungen zu achten.<\/p>\n

\"Tab2\"<\/a><\/p>\n

In diesem Fall ist eine Therapieadaptierung notwendig. F\u00fcr die Optimierung der f\u00fcr den jeweiligen Patienten individuellen Tagesdosis kann die Bestimmung der medikament\u00f6sen Plasmaspiegel (=Therapy Drug Monitoring, TDM) sehr unterst\u00fctzend sein. Die medikament\u00f6se Plasmakonzentration sollte im s.g. Steady\u00adState bestimmt werden, welcher bei den meisten Psychopharmaka nach etwa f\u00fcnf Halbwertszeiten erreicht wird. Die meisten Antidepressiva befinden sich im Steady\u00adState etwa eine Woche, nachdem die erw\u00fcnschte Zieltagesdosis etabliert wurde. Eine Ausnahme stellt der selektive Serotonin\u00adWiederaufnahme\u00adHemmer (SSRI) Fluoxetin dar, welcher \u00fcber die l\u00e4ngste Halbwertszeit verf\u00fcgt. Die Blutabnahme sollte hierf\u00fcr idealerweise vor der Einnahme der morgendlichen Dosis durchgef\u00fchrt werden (s.g. Talspiegel), die in der Regel zw\u00f6lf bis 24 Stunden nach der letzten Medikamenteneinnahme erfolgt. Gegenw\u00e4rtig besteht f\u00fcr die meisten Antidepressiva keine klare Assoziation zwischen medikament\u00f6sen Plasmakonzentrationen im Blut und Therapieansprechen.<\/p>\n

Eine anhand der Plasmakonzentration geleitete Dosistitration wird derzeit am ehesten im Rahmen einer antidepressiven Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva empfohlen. Empfehlungsgrade f\u00fcr die Anwendung von TDM, welche auf den Konsensus\u00adRichtlinien der Arbeitsgemeinschaft f\u00fcr Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie basieren, sind in Tabelle 2 angef\u00fchrt. Auf Polymorphismen im Cytochrom\u00adP450\u00adEnzymsystem, welches f\u00fcr die Metabolisierung der meisten Psychopharmaka verantwortlich ist, sind in den meisten F\u00e4llen Abweichungen der med. Plasmakonzentration prim\u00e4r hinweisend. Eine reduzierte Enzymaktivit\u00e4t (=langsamere Metabolisierung; intermediate bzw. poor metabolizer status) kommt bei etwa f\u00fcnf Prozent der Bev\u00f6lkerung vor und zeichnet sich klinisch meistens durch nicht tolerable Nebenwirkungen bei bereits niedriger Dosierung aus. Eine erh\u00f6hte Enzymaktivit\u00e4t (=rasche Metabolisierung; rapid bzw. ultra\u00adrapid metabolizer status) kommt bei etwa einem Prozent der Population vor und geht meistens mit einem unzureichenden Therapieansprechen trotz ad\u00e4quater Dosierung einher.<\/p>\n

TDM kann ebenfalls zur Evaluierung potenzieller kritischer Wechselwirkungen im Rahmen von Kombinationsund Augmentationstherapien herangezogen werden. Klinisch relevant ist au\u00dferdem eine Wechselwirkung zwischen Rauchen und Medikation, die haupts\u00e4chlich durch das Cytochrom\u00adP450\u00adIsoenzym 1A2 metabolisiert wird, wie es z.B. beim Serotonin\u00adNoradrenalin\u00adWiederaufnahme\u00adHemmer (SNRI) Duloxetin der Fall ist. Hierbei wird durch Rauchen dieses Isoenzym induziert, und somit kann die Clearance signifikant erh\u00f6ht werden. In diesem Fall kann eine Dosiseskalation notwendig sein, um einen ausreichenden Therapieeffekt zu erreichen.<\/p>\n

2. Evaluierung der Therapieadh\u00e4renz: <\/strong>Eine nicht ausreichende Therapieadh\u00e4renz ist ein h\u00e4ufiger Grund f\u00fcr eine Behandlungsunterbrechung. Es konnte gezeigt werden, dass eine Gro\u00dfzahl von Patienten ihre Medikation nicht verordnungsgem\u00e4\u00df einnimmt. Ein typisches Beispiel ist hierf\u00fcr eine station\u00e4re Behandlung, die nach einer l\u00e4ngeren erfolgslosen ambulanten Therapie initiiert wird, wobei es ohne grundlegende Ver\u00e4nderung der Psychopharmakotherapie relativ rasch nach der Aufnahme zu einem relevanten Ansprechen kommt. Der Therapieerfolg ist hierbei nicht selten auf die nun korrekte und kontinuierliche Medikationseinnahme unter kontrollierten Bedingungen zur\u00fcckzuf\u00fchren. Eine insuffiziente Psychoedukation bzw. Auftreten von Nebenwirkungen, die nicht entsprechend evaluiert werden, wie es z.B. bei sexuellen Nebenwirkungen nicht selten vorkommt, z\u00e4hlen zu h\u00e4ufigen Gr\u00fcnden f\u00fcr eine unzureichende Therapieadh\u00e4renz. Somit sind ausf\u00fchrliche Exploration, Psychoedukation sowie die Involvierung von TDM bei der Evaluierung von Therapieadh\u00e4renz sehr unterst\u00fctzend.<\/p>\n

3. Evaluierung von psychosozialen Belastungen:<\/strong> Nachdem psychosoziale Belastungen die Lebensqualit\u00e4t und Funktionalit\u00e4t der Patienten und somit auch die Wirksamkeit der verordneten antidepressiven Therapie deutlich beeintr\u00e4chtigen k\u00f6nnen, sollten sie sorgf\u00e4ltig evaluiert werden. Hierbei ist ebenfalls auf den sogenannten sekund\u00e4ren Krankheitsgewinn zu achten, welcher in der klinischen Routine nicht selten vorkommt. Gegebenenfalls sind weitere Therapiemodalit\u00e4ten inklusive Sozialarbeit miteinzubeziehen.<\/p>\n

4. Validierung der gestellten Diagnose und Erfassung von psychiatrischen und somatischen Komorbidit\u00e4ten und deren Behandlung:<\/strong> Im Rahmen der differenzialdiagnostischen \u00dcberlegungen sollte zuerst \u00fcberpr\u00fcft werden, ob die zu behandelnde depressive St\u00f6rung die prim\u00e4re Diagnose darstellt. Au\u00dferdem ist zu evaluieren, ob es sich um eine unipolare bzw. eine bipolare Depression handelt bzw. ob die depressive Symptomatik im Rahmen einer psychotischen Grunderkrankung (z.B. schizoaffektive St\u00f6rung, Negativsymptomatik im Rahmen einer Schizophrenie) aufgetreten ist. Im Falle relevanter psychiatrischer (z.B. Suchterkrankungen, Angst oder Zwangsst\u00f6rung, posttraumatische Belastungsst\u00f6rung, somatoforme St\u00f6rungen, Essst\u00f6rungen, Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen) und\/oder somatischer Komorbidit\u00e4ten (z.B. zerebrovaskul\u00e4re und kardiovaskul\u00e4re Erkrankungen, Krebs, Schmerzsyndrome) sollte eine angemessene Behandlung erfolgen. Dar\u00fcber hinaus sollte beachtet werden, dass ung\u00fcnstige Lebensstilfaktoren (z.B. Rauchen, k\u00f6rperliche Inaktivit\u00e4t, \u00dcbergewicht, hoher Stresslevel), manche somatische Erkrankungen (z.B. Schilddr\u00fcsenerkrankungen) bzw. Medikation (z.B. Glukokortikoide) depressive Symptome verursachen bzw. verst\u00e4rken k\u00f6nnen.<\/p>\n

Therapiem\u00f6glichkeiten bei Nichtansprechen<\/h2>\n

Bei Nichtansprechen auf die initiale antidepressive Behandlung und nach Ausschluss der oben genannten Pseudoresistenz werden in der klinischen Routine derzeit folgende Therapiem\u00f6glichkeiten angewendet, um eine ausreichende Symptomverbesserung zu erreichen: 1. Erh\u00f6hung der Tagesdosis der laufenden antidepressiven Monotherapie (Dosiseskalation, Hochdosistherapie), 2. Kombinationstherapie (gleichzeitige Verabreichung von zwei oder mehreren Antidepressiva), 3. Augmentationstherapie (Verabreichung von Antipsychotika der zweiten Generation bzw. Lithium zus\u00e4tzlich zur laufenden antidepressiven Therapie), 4. Kombinationstherapie mit weiteren pharmakologischen und nicht pharmakologischen Behandlungsm\u00f6glichkeiten (z.B. intraven\u00f6se bzw. intranasale Verabreichung von Ketamin, Elektrokonvulsionstherapie (EKT), Transkranielle Magnetstimulation (TMS), Vagusnervstimulation, Schlafentzug, Lichttherapie, Psychotherapie) sowie 5. Umstellung des Antidepressivums auf ein anderes Pr\u00e4parat im Rahmen einer antidepressiven Monotherapie (Switching). Die empfohlenen Behandlungsschritte im Rahmen der medikament\u00f6sen Depressionstherapie sind in Tabelle 3 dargestellt.<\/p>\n

\"Tab3\"<\/p>\n

Dosiseskalation.<\/strong> Nach den aktuellen Behandlungsrichtlinien der internationalen psychiatrischen Gesellschaften wird derzeit eine Dosiserh\u00f6hung \u00fcber die offiziell zugelassene Tagesdosis hinaus generell nicht als evidenzbasierte Behandlungsstrategie f\u00fcr TRD erachtet. In den aktuell verf\u00fcgbaren Studien werden Unterschiede in der Effektivit\u00e4t zwischen einzelnen antidepressiven Substanzklassen berichtet. Anhand der meisten randomisierten klinischen Studien wurden gro\u00dfteils negative Ergebnisse f\u00fcr SSRIs berichtet. Diese wurden weiters durch Okkupanzstudien erh\u00e4rtet, die eine 80\u00adprozentige Okkupanz des Serotonintransporters bereits unter einer niedrigen SSRI\/SNRI\u00adTagesdosis zeigten. Eine limitierte Evidenz f\u00fcr ein positives Dosis\u00adResponse\u00adVerh\u00e4ltnis wurde jedoch f\u00fcr Trizyklika berichtet, weshalb auch bei dieser Substanzklasse TDM am ehesten empfohlen wird.<\/p>\n

Ein gr\u00f6\u00dferer Therapieeffekt bei h\u00f6heren Dosierungen wurde ebenfalls f\u00fcr den irreversiblen Monoamin\u00adOxidase\u00adInhibitor (MAO\u00adI) Tranylcypromin berichtet, wobei der positive Effekt auf die zus\u00e4tzliche amphetaminerge Wirkung zur\u00fcckgef\u00fchrt wurde. Au\u00dferdem zeigten vereinzelte Studien eine bessere therapeutische Wirksamkeit bei h\u00f6her dosiertem Venlafaxin. Zusammenfassend kann jedoch festgehalten werden, dass Dosiseskalation derzeit generell nicht als evidenzbasierte Behandlungsstrategie der TRD empfohlen werden kann. Dies konnte in einer an der Universit\u00e4tsklinik f\u00fcr Psychiatrie und Psychotherapie in Wien rezent durchgef\u00fchrten Metaanalyse best\u00e4tigt werden, wobei keine therapeutische \u00dcberlegenheit einer Dosiseskalation im Vergleich zur Fortf\u00fchrung der anf\u00e4nglich verordneten Tagesdosis verschiedener Antidepressiva gezeigt werden konnte. Bei Patienten mit nachgewiesenen Polymorphismen im Cytochrom\u00adP450\u00adEnzymsystem (rapidbzw. ultra\u00adrapid metabolizer status) kann diese Therapiemethode jedoch mit Erfolg eingesetzt werden.<\/p>\n

Kombinationstherapie.<\/strong> Die therapeutische Effektivit\u00e4t einer Kombinationstherapie mit zwei oder mehreren gleichzeitig verordneten Antidepressiva wird derzeit kontrovers diskutiert. Entsprechend der WFSBP\u00adGuidelines sollten im Rahmen einer Kombinationstherapie vordergr\u00fcndig Substanzen mit verschiedenen Wirkungsprofilen (z.B. SSRIs bzw. SNRIs in Kombination mit Mirtazapin bzw. Trazodon) gew\u00e4hlt und ein eventuell h\u00f6heres Risiko f\u00fcr das Auftreten von unerw\u00fcnschten Nebenwirkungen ber\u00fccksichtigt werden.<\/p>\n

Switching. <\/strong>Die Umstellung eines Antidepressivums auf ein anderes im Rahmen einer antidepressiven Monotherapie wird generell nicht als eine evidenzbasierte Behandlungsoption f\u00fcr TRD erachtet. Laut aktueller Richtlinien sollte eine Umstellung nur bei absoluter Non\u00adResponse bzw. bei Auftreten von nicht tolerablen Nebenwirkungen angewendet werden. Bei einer Umstellung von SSRIs oder SNRIs auf Tranylcypromin sollte auf die Wash\u00adout\u00adPeriode geachtet werden.<\/p>\n

Augmentationstherapie mit Antipsychotika der zweiten Generation. <\/strong>Diese Therapiemethode konnte in zahlreichen Studien sehr gute antidepressive Wirksamkeit zeigen. Somit wird sie als evidenzbasiert erachtet und entsprechend der aktuellen Richtlinien f\u00fcr die Behandlung der TRD empfohlen. In deutschsprachigen L\u00e4ndern stieg die Verordnungsh\u00e4ufigkeit von Antipsychotika der zweiten Generation im Rahmen einer Augmentationstherapie von 12,8 Prozent im Jahr 2000 auf 28,3 Prozent im Jahr 2007. \u00c4hnliche Ergebnisse wurden f\u00fcr die USA berichtet, wobei die Verordnungstendenz von 4,6 Prozent in 1999\/2000 auf 12,5 Prozent in 2009\/2010 anstieg.<\/p>\n

Obwohl verschiedene antipsychotische Substanzen der zweiten Generation im Rahmen einer Augmentationstherapie von TRD routinem\u00e4\u00dfig off\u00adlabel eingesetzt werden, ist derzeit in \u00d6sterreich nur Quetiapin XR offiziell zugelassen. In den USA sind neben Quetiapin XR auch Aripiprazol und Olanzapin in Kombination mit Antidepressiva zugelassen. Laut den aktuellen Empfehlungen sollten bei der Behandlung von TRD grunds\u00e4tzlich niedrigere Dosierungen als bei Schizophrenie gew\u00e4hlt werden (z.B. Aripiprazol 2,5\u2013 10mg tgl., Quetiapin XR 50\u2013300mg tgl.). Im Vergleich zu schizophrenen Erkrankungen wurde jedoch eine h\u00f6here Vulnerabilit\u00e4t f\u00fcr das Auftreten von unerw\u00fcnschten Nebenwirkungen berichtet, welche im Rahmen einer Augmentationstherapie beachtet werden sollte.<\/p>\n

Augmentationstherapie mit Lithium.<\/strong> F\u00fcr eine Augmentationstherapie mit Lithium konnte ebenfalls eine sehr gute therapeutische Wirksamkeit gezeigt werden, und diese Behandlungsoption wird daher auch als eine evidenzbasierte Behandlungsmethode der TRD erachtet. Im Rahmen einer Augmentationstherapie mit Lithium sollte die enge therapeutische Breite beachtet werden. Hierf\u00fcr sollten regelm\u00e4\u00dfige Spiegelkontrollen durchgef\u00fchrt werden. Die WFSBP\u00adGuidelines empfehlen einen Lithiumspiegel im Zielbereich von 0,6\u20130,8mmol\/l, welcher somit im deutlich niedrigeren Bereich als in der Behandlung einer akuten Manie liegt. Mit einem Therapieeffekt kann nach ca. zwei bis vier Wochen unter einer Lithiumtherapie in der erw\u00fcnschten Zieldosis gerechnet werden. Bei guter Wirksamkeit wird eine Fortf\u00fchrung dieser Add\u00adon\u00adTherapie f\u00fcr mindestens sechs bis zw\u00f6lf Monate empfohlen. Das Nebenwirkungsspektrum umfasst u.a. eine Appetitsteigerung mit eventueller Gewichtszunahme sowie eventueller Ver\u00e4nderungen in der Schilddr\u00fcsenund Nierenfunktion, weshalb bei Patienten mit vorbekannter Hypothyreose, Niereninsuffizienz bzw. einem metabolischen Syndrom Vorsicht geboten ist.<\/p>\n

Augmentationstherapie mit Antipsychotika der zweiten Generation vs. Lithium.<\/strong> Obwohl beide Strategien als evidenzbasierte First\u00adline\u00adTherapie von TRD international erachtet werden und sich hinsichtlich ihrer therapeutischen Wirksamkeit und Vertr\u00e4glichkeit vergleichbar zeigten, werden pharmakoepidemiologischen Untersuchungen zufolge Antipsychotika der zweiten Generation derzeit h\u00e4ufiger verordnet. Hierbei ist jedoch erw\u00e4hnenswert, dass die Studien, die Antipsychotika zweiter Generation untersuchten, gr\u00f6\u00dfere Stichproben eingeschlossen haben. Hinsichtlich der Wahl einer geeigneten Augmentationstherapie empfehlen die Guidelines einen individuellen Behandlungsansatz.<\/p>\n

Bei Patienten mit zus\u00e4tzlichen psychotischen Symptomen ist von einer Augmentationstherapie mit Antipsychotika der zweiten Generation ein gr\u00f6\u00dferer therapeutischer Benefit zu erwarten. Bei Patienten mit einer bipolaren Depression kann wiederum die Augmentationstherapie mit Lithium eine hohe Effektivit\u00e4t zeigen. Dar\u00fcber hinaus verf\u00fcgt Lithium \u00fcber eine sehr gute antisuizidale Wirksamkeit, welche unabh\u00e4ngig von der Grunderkrankung beobachtet werden konnte. Au\u00dferdem sollten bei der Wahl einer optimalen Augmentationstherapie potenzielle Wechselwirkungen sowie die jeweiligen Nebenwirkungsspektren ber\u00fccksichtigt und anschlie\u00dfend eine geeignete Substanz entsprechend der individuellen Bed\u00fcrfnisse von einzelnen Patienten gew\u00e4hlt werden.<\/p>\n

Augmentationstherapie mit weiteren Substanzen.<\/strong> Im Rahmen einer Augmentationstherapie wurden insgesamt mehrere Substanzen untersucht, wobei die Evidenz bez\u00fcglich ihrer therapeutischen Wirksamkeit zurzeit inkonklusiv ist. Z.B zeigte Lamotrigin positive Effekte bei einer Subgruppe depressiver Patienten mit sehr schweren depressiven Symptomen. Au\u00dferdem wurden Schilddr\u00fcsenhormone, die in der klinischen Routine im Rahmen einer Augmentationstherapie h\u00e4ufig angewendet werden, mit weniger Nebenwirkungen als Lithium assoziiert. F\u00fcr den partiellen Agonisten am 5\u00adHT1A\u00adRezeptor Buspiron wurden keine signifikanten Effekte gezeigt. Ebenfalls bei Pindolol, einem Liganden am 5\u00adHT1A\u00adBeta\u00adAdrenorezeptor, wurden keine \u00fcberlegenen Effekte im Vergleich zu Placebo berichtet. Pindolol, welches zus\u00e4tzlich zu einer laufenden SSRI\u00adTherapie verabreicht wurde, zeigte jedoch ein schnelleres Therapieansprechen.<\/p>\n

Conclusio<\/strong><\/p>\n

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass im Rahmen eines diagnostischen und therapeutischen Management, der TRD prim\u00e4r eine eventuelle Pseudoresistenz ausgeschlossen werden sollte. Bei der Wahl einer optimalen Behandlungsmethode ist ein individueller therapeutischer Ansatz empfehlenswert. Die Augmentationstherapie mit Antipsychotika der zweiten Generation oder Lithium stellt derzeit eine h\u00e4ufig angewendete und gleichzeitig auch eine evidenzbasierte First-line-Behandlungsstrategie f\u00fcr TRD dar. Die Etablierung einer Kombinationsbehandlung ist dann vorteilhaft, wenn zwei Antidepressiva mit verschiedenen Wirkungsprofilen gew\u00e4hlt werden. Dahingegen werden Dosiseskalation und Switching derzeit nicht als evidenzbasierte Behandlungsoptionen f\u00fcr TRD erachtet. Bei einer Dosiseskalation ist erw\u00e4hnenswert, dass sich die jeweiligen antidepressiven Wirkstoffklassen bez\u00fcglich der therapeutischen Effektivit\u00e4t unterscheiden. Diese Behandlungsoption ist somit am ehesten f\u00fcr Trizyklika bzw. MAO-I vertretbar und kann au\u00dferdem bei Patienten mit nachgewiesenen Polymorphismen im Cytochrom-P450-Enzymsystem (rapid- bzw. ultra-rapid metabolizer status) notwendig und auch sehr wirksam sein.<\/p>\n

Ein Switch von einem Antidepressivum auf ein anderes im Rahmen einer antidepressiven Monotherapie sollte nur bei Auftreten von nicht tolerablen Nebenwirkungen bzw. bei einer absoluten Non-Response gew\u00e4hlt werden. Weitere Therapieoptionen wie zum Beispiel die Verabreichung von intraven\u00f6sem bzw. intranasalem Ketamin bzw. die Miteinbeziehung von nicht pharmakologischen Behandlungsstrategien wie z.B. Psychotherapie, EKT, TMS, Vagusnervstimulation, Lichttherapie oder Schlafentzug k\u00f6nnen ebenfalls bei entsprechender Indikation individuell eingesetzt werden. W\u00e4hrend des gesamten Behandlungsprozesses ist auf den hohen Stellenwert von Psychoedukation sowie einer funktionierenden Arzt-Patienten-Beziehung hinzuweisen, welche sich positiv auf die Aufrechterhaltung von Therapieadh\u00e4renz und somit auch auf den Therapieerfolg auswirken und deshalb von essenzieller Bedeutung sind.<\/p>\n

Von Dr. Lucie Bartova, Dr. Markus Dold, Dr. Ana Weidenauer und O. Univ.-Prof. Dr.h.c.mult. Dr. Siegfried Kasper<\/p>\n

Interessenkonflikt: L. Bartova, M. Dold, A. Weidenauer und S. Kasper deklarieren hiermit keinen Interessenkonflikt in Zusammenhang mit diesem Artikel. <\/em><\/p>\n

Literatur bei den <\/em>Autoren <\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Behandlungsresistenz stellt eine der wichtigsten klinischen Herausforderungen im Management der depressiven St\u00f6rung dar. Ein Beitrag von Dr. Lucie Bartova, Dr. Markus Dold, Dr. Ana Weidenauer und O. Univ.-Prof. Dr.h.c.mult. Dr. Siegfried Kasper (CliniCum neuropsy 3\/17)<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":2241,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_et_pb_use_builder":"","_et_pb_old_content":"","_et_gb_content_width":"","footnotes":""},"categories":[173,13],"tags":[179,38,33],"class_list":["post-2240","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-173","category-neuropsy","tag-behandlungsresistenz","tag-depression","tag-psychiatrie"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2240","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=2240"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2240\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=2240"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=2240"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=2240"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}