{"id":2254,"date":"2017-11-02T18:49:01","date_gmt":"2017-11-02T16:49:01","guid":{"rendered":"http:\/\/dizign-projekte.at\/?p=2254"},"modified":"2017-11-02T18:49:01","modified_gmt":"2017-11-02T16:49:01","slug":"neues-zu-hirnblutungen","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oegpb.at\/?p=2254","title":{"rendered":"Neues zu Hirnblutungen"},"content":{"rendered":"

Auch wenn es keine spektakul\u00e4ren Neuerungen bei der Behandlung intrazerebraler Blutungen gibt, sind doch zahlreiche Studien erschienen, die helfen, dieses schwere Krankheitsbild besser zu therapieren. (CliniCum neuropsy 3\/17) <\/strong><\/p>\n

Intrazerebrale Blutungen (ICB), die zehn bis 17 Prozent aller Schlaganf\u00e4lle ausmachen, haben nach wie vor eine hohe Mortalit\u00e4t. 20 bis 30 Prozent der Patienten versterben innerhalb der ersten drei Monate. \u201eDas gr\u00f6\u00dfte Problem stellen die Nachblutungen dar\u201c, erl\u00e4utert Dr. Corina Epple, Neurologische Klinik, Klinikum Frankfurt H\u00f6chst. \u201eBei jedem dritten Betroffenen kommt es zu einer H\u00e4matomexpansion, meistens passiert das innerhalb der ersten vier Stunden.\u201c<\/p>\n

Wie tief den Blutdruck senken?<\/h2>\n

Der optimale Zielwert f\u00fcr die Blutdruckbehandlung bei akuter Hirnblutung ist nach wie vor nicht gekl\u00e4rt. Bisherige Studien lieferten keine eindeutigen Ergebnisse. In INTERACT-1 konnte gezeigt werden, dass eine fr\u00fche Blutdrucksenkung sicher ist und die Rate an H\u00e4matomexpansionen um acht Prozent reduziert. Das galt vor allem f\u00fcr Patienten, die innerhalb von vier Stunden rekrutiert werden und einen initialen Blutdruck >180mmHg haben. ATACH-I hatte verschiedene Blutdruck-Zielkorridore und best\u00e4tigte, dass auch eine Senkung auf 110 bis 140mmHg machbar und sicher ist. Die Erwartung, dass Patienten von einer aggressiveren Blutdrucksenkung auch profitieren, erf\u00fcllte sich in INTERACT-2 jedoch nicht. In dieser gro\u00dfen Studie mit fast 2.800 Patienten konnte durch die intensive RR-Senkung (<140mmHg innerhalb 1h) kein besseres funktionelles Outcome (Tod oder schwere Behinderung nach 90 Tagen) erreicht werden als in der Kontrollgruppe (Zielwert RRsyst <180mmHg). Schlie\u00dflich entt\u00e4uschte im Vorjahr auch noch ATACH-II, die letzte gro\u00dfe Studie zu diesem Thema: Auch hier fand sich in beiden Behandlungsgruppen (Ziel 110 bis 139mmHg vs. 140 bis 179mmHg) kein Unterschied bez\u00fcglich des funktionellen Outcomes. F\u00fcr beide Studien wird diskutiert, ob methodische Schw\u00e4chen den erwarteten Vorteil der intensiveren RR-Senkung zunichte gemacht haben. \u201eTrotz der negativen Ergebnisse kann man weiterhin empfehlen, den Blutdruck unter 140mmHg zu senken\u201c, so Epple.<\/p>\n

PATCH-Studie<\/h2>\n

In Industrienationen findet man bei jedem vierten ICB-Patienten in der Medikamentenanamnese die Einnahme eines Thrombozytenfunktionshemmers (TFH). Dadurch erh\u00f6ht sich das Risiko, an der Blutung zu versterben, um 27 Prozent. Beobachtungsstudien legen nahe, dass die reduzierte Pl\u00e4tzchenaktivit\u00e4t zu einem gr\u00f6\u00dferen Risiko f\u00fcr eine H\u00e4matomexpansion f\u00fchrt. Im Alltag werden in diesen F\u00e4llen oft Thrombozytenkonzentrate verabreicht, obwohl es f\u00fcr dieses Vorgehen bisher keine Evidenz gab. In der PATCH-Studie wurde nun untersucht, ob das Risiko f\u00fcr eine H\u00e4matomexpansion und damit auch die Mortalit\u00e4t und die Behinderung bei TFH-Patienten tats\u00e4chlich durch die Gabe von Thrombozytenkonzentraten gesenkt werden kann. Das \u00fcberraschende Ergebnis: Die Wahrscheinlichkeit f\u00fcr Tod oder schwere Behinderung (mRS 4\u20136) war in der Interventionsgruppe sogar h\u00f6her als in der Kontrollgruppe! \u201eWarum das so ist, ist nicht ganz klar\u201c, so Epple. \u201eM\u00f6glicherweise spielen hier proinflammatorische Effekte der Thrombozytenkonzentrate eine Rolle.\u201c F\u00fcr die klinische Praxis bedeutet das: Patienten mit Blutungen unter Thrombozytenfunktionshemmern sollten keine Thrombozytenkonzentrate erhalten!<\/p>\n

Vitamin-K-assoziierte Blutungen<\/h2>\n

Intrazerebrale Blutungen sind die h\u00e4ufigste Todesursache unter dauerhafter oraler Antikoagulation. OAKPatienten haben ein zehnfach h\u00f6heres Risiko, eine ICB zu erleiden. Zudem findet sich bei Vitamin-K-assoziierten Blutungen eine h\u00f6here Mortalit\u00e4t (70 vs. 30 Prozent) und eine gr\u00f6\u00dfere und l\u00e4nger bestehende Gefahr f\u00fcr eine H\u00e4matomexpansion. Die naheliegende Frage: Macht es Sinn, bei diesen Patienten nicht nur den Blutdruck zu senken, sondern auch die INR m\u00f6glichst rasch zu normalisieren? Untersucht wurde das in RE-TRACE, einer Studie, in der die Daten von 853 Patienten mit spontanen Blutungen unter Vitamin-K-Antagonisten und einer INR >1,5 analysiert wurden. Ja, so die klare Antwort : Die Patienten profitierten davon, wenn in den ersten vier Stunden nicht nur der RRsyst unter 160mmHg gesenkt, sondern auch der INR-Wert normalisiert wird (<1,3). Am gr\u00f6\u00dften war der Benefit bei einer Kombination beider Therapieans\u00e4tze. Aufgrund dieser Ergebnisse wird heute uneingeschr\u00e4nkt empfohlen, bei Vitamin-K-assoziierten Blutungen Vitamin-K-Antagonisten abzusetzen, Vitamin K zu verabreichen und die INR m\u00f6glichst schnell durch die Gabe von Gerinnungsfaktoren zu normalisieren.<\/p>\n

Ist daf\u00fcr besser FFP (fresh frozen plasma, also die unkonzentrierte Form) oder PCC (Prothrombin-Komplex-Konzentrat) geeignet? Verglichen wurden beide Strategien in der INCH-Studie. Geplant war der Einschluss von 72 Patienten, wegen der deutlichen Unterschiede in den beiden Behandlungsarmen wurde die Untersuchung jedoch vorzeitig beendet : In der PCC-Gruppe wurde der prim\u00e4re Endpunkt (INR \u22641,2 nach drei Stunden) von 66,7 Prozent der Patienten erreicht, in der FFP-Gruppe hingegen nur von 8,9 Prozent! \u00dcberdies kam es unter PCC auch signifikant seltener zu H\u00e4matomexpansionen. \u201ePCC ist bez\u00fcglich der Normalisierung des INR-Wertes in der Fr\u00fchphase FFP also deutlich \u00fcberlegen\u201c, fasst Epple zusammen.<\/p>\n

H\u00e4matomexpansion & NOACs<\/h2>\n

\"Epple:

Epple: \u201eTrotz der negativen Ergebnisse kann man weiterhin empfehlen, den Blutdruck unter 140mmHg zu senken.\u201c<\/p><\/div>Unter Therapie mit neuen oralen Antikoagulantien treten Hirnblutungen zwar deutlich seltener auf als unter Vitamin-K-Antagonisten, gro\u00dfe RCTs zeigen aber, dass die Mortalit\u00e4t der NOAC-ICB ebenfalls sehr hoch ist. Tierexperimente lassen vermuten, dass es in Analogie zu Vitamin-K-assoziierten Blutungen auch bei NOACICBs zu einer hohen Rate von H\u00e4matomexpansionen kommt. Diese Annahme konnte nun in der RASUNOAStudie best\u00e4tigt werden: In den ersten 72 Stunden kam es bei 38 Prozent der Patienten zu einer H\u00e4matomexpansion, au\u00dferdem bei sieben Prozent zu einer neuen intraventrikul\u00e4ren Blutung (IVB) und bei elf Prozent zu einer Zunahme einer vorbestehenden IVB. Die Mortalit\u00e4t nach drei Monaten war hoch, nur bei jedem vierten Patienten war das Outcome gut (mRS 0\u20132). Ob die Gabe spezifischer Antidots die schlechte Prognose der NOAC-ICB verbessern kann, muss noch durch weitere Studien gekl\u00e4rt werden.<\/p>\n

F\u00fcr Dabigatran steht mittlerweile ein derartiges Antidot zur Verf\u00fcgung, das durch eine einheitliche Dosierung ein einfaches Behandlungsregime erm\u00f6glicht. In REVERSE-AD, einer Studie, in der Patienten mit schweren Blutungen und dringender Operationsindikation eingeschlossen waren, konnte durch die Gabe des humanisierten Antik\u00f6rperfragments Idarucizumab, ein Molek\u00fcl, das mit sehr hoher Affinit\u00e4t an Dabigatran bindet, der antikoagulatorische Effekt des NOACs innerhalb von Minuten aufgehoben werden. In beiden Patientengruppen konnte auf diese Weise in 88 bis 98 Prozent der F\u00e4lle sehr rasch eine Normalisierung der Gerinnungstests erreicht werden. \u201eIm Gegensatz zu PCC oder aktiviertem Faktor VII ergeben sich durch Idarucizumab auch keine prokoagulatorischen Effekte\u201c, erg\u00e4nzt die Neurologin.<\/p>\n

Intraventrikul\u00e4re Lyse mit rtPA<\/h2>\n

Bei 40 Prozent aller Patienten mit prim\u00e4rer intrazerebraler Blutung und 25 Prozent aller Subarachnoidalblutungen kommt es auch zu einer intraventrikul\u00e4ren Blutung. Die Folgen sind fatal: Eine zus\u00e4tzliche IVB erh\u00f6ht die Mortalit\u00e4t einer Hirnblutung um das Vierfache. Innerhalb der ersten drei\u00dfig Tage versterben 40 bis 80 Prozent der Patienten. Weniger als 20 Prozent der \u00dcberlebenden haben ein gutes funktionelles Ergebnis. In der CLEARIII-Studie wurde nun untersucht, ob man bei Patienten mit einer intraventrikul\u00e4ren Blutung, die ohnehin eine externe Ventrikeldrainage (EVD) ben\u00f6tigen, das klinische Outcome durch die zus\u00e4tzliche intraventrikul\u00e4re Gabe von rekombinantem Plasminogenaktivator (rtPA) verbessern kann. Eingeschlossen wurden 500 Patienten mit spontanen intrazerebralen Blutungen \u226430cm3 und einer IVB mit Obstruktion des dritten oder vierten Ventrikels.<\/p>\n

Die Randomisierung erfolgte innerhalb von 72 Stunden nach der Erstdiagnose der IVB mittels CT. Den Patienten wurde alle acht Stunden 1mg rtPA oder Kochsalzl\u00f6sung verabreicht. H\u00f6chstdosis waren 12mg. Die Behandlung wurde beendet, wenn der verschlossene Ventrikel wiederer\u00f6ffnet werden konnte, der raumfordernde Prozess behoben war, 80 Prozent des Blutvolumens resorbiert waren oder die H\u00f6chstdosis rtPA erreicht war. Prim\u00e4rer Endpunkt der Studie war ein gutes klinisches Ergebnis (mRS 0\u20133) nach 180 Tagen. \u201eLeider zeigte sich keine Besserung des klinischen Outcomes durch rtPA\u201c, berichtet Epple. Durch die Lyse konnte zwar die Zahl der Todesf\u00e4lle reduziert werden, erkauft wurde dieser Benefit aber durch eine h\u00f6here Rate an schweren Behinderungen.<\/p>\n

Eine Subgruppenanalyse lieferte jedoch Hinweise daf\u00fcr, dass m\u00f6glicherweise bei Patienten mit einer intraventrikul\u00e4ren Blutung >20ml auch eine Verbesserung hinsichtlich des prim\u00e4ren Endpunktes erzielbar ist. \u201eKritisieren kann man an dieser Studie, dass es nur bei 21 Prozent der Patienten gelungen ist, den Liquor zu reinigen\u201c, nennt Epple einen der m\u00f6glichen Gr\u00fcnde, warum das Ergebnis in der rtPA-Gruppe nicht besser war: Im Kochsalz-Arm der Studie erreichten elf Prozent der Patienten eine Clearance von 80 Prozent, im rtPA-Arm auch nur 33 Prozent. Fazit: \u201eDerzeit kann diese Therapie nicht routinem\u00e4\u00dfig f\u00fcr alle Patienten empfohlen werden. Die Behandlung scheint aber immerhin sicher zu sein.\u201c<\/p>\n

Minimalinvasive Chirurgie<\/h2>\n

Kann man H\u00e4matome auch bei intrazerebralen Blutungen aufl\u00f6sen? MISTIE-II ist eine kleine Phase-II-Studie, in der rtPA mittels minimalinvasiver Chirurgie in den Blutungsherd gebracht wurde. Dabei traten in der Interventionsgruppe etwas mehr asymptomatische Blutungen auf, zugleich fanden sich aber auch Hinweise f\u00fcr ein besseres klinisches Ergebnis nach 180 Tagen.<\/p>\n

\u201eNeues zu Hirnblutungen\u201c, 14. Jahrestagung der \u00d6sterreichischen Gesellschaft f\u00fcr Neurologie (\u00d6GN), Villach, 23.3.17<\/em><\/p>\n

Von: Dr. R\u00fcdiger H\u00f6flechner<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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