{"id":2284,"date":"2017-12-14T12:58:26","date_gmt":"2017-12-14T10:58:26","guid":{"rendered":"http:\/\/dizign-projekte.at\/?p=2284"},"modified":"2017-12-14T12:58:26","modified_gmt":"2017-12-14T10:58:26","slug":"update-demenz-therapie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oegpb.at\/?p=2284","title":{"rendered":"Update Demenz: Therapie"},"content":{"rendered":"

Eine optimale Therapiestrategie ist immer mehrdimensional und sollte niemals nur pharmakotherapeutisch sein. Nicht medikament\u00f6se Therapien sind immer integraler Bestandteil eines umfassenden Gesamtbehandlungsplans. (CliniCum neuropsy 5\/17) <\/strong><\/p>\n

1. Nicht medikament\u00f6se Therapien <\/h2>\n

Zu den nicht medikament\u00f6sen Therapien geh\u00f6ren psychosoziale Interventionen und sozialtherapeutische Ma\u00dfnahmen ebenso wie psychotherapeutische Interventionen. Die Studienlage zu den meisten psychosozialen und anderen nicht medikament\u00f6sen Therapien sind naturgem\u00e4\u00df nicht so umfassend wie bei der Psychopharmakotherapie. In der Praxis haben sich vor allem die Ma\u00dfnahmen in Tabelle 1 als wirksam erwiesen. Die kognitive Stimulation verbessert die allgemein kognitive Leistungsf\u00e4higkeit. Wichtig sind die ad\u00e4quate Auswahl der Methode nach der Schwere der Erkrankung sowie ein individualisiertes Vorgehen. Die kognitiven F\u00e4higkeiten sollen mittels Aktivit\u00e4ten zur Anregung von Ged\u00e4chtnis, Konzentration, probleml\u00f6sendem Denken und Kommunikation gefordert werden. Die soziale Komponente (Gruppenaktivit\u00e4ten, Einbeziehung der Angeh\u00f6rigen) verst\u00e4rkt die Wirkung. So k\u00f6nnen Unterhaltungen \u00fcber Kindheitserlebnisse, Gestaltung von Festtagen, Reisen, Lieblingsspeisen oder Quizaufgaben in der Gruppe durchgef\u00fchrt werden. <\/p>\n

\"T1\"<\/p>\n

Dies verbessert die allgemeine kognitive Leistungsf\u00e4higkeit, die Lebensqualit\u00e4t, das Kommunikationsverhalten sowie die soziale Interaktion. Beim kognitiven Training werden \u00dcbungen zu bestehenden kognitiven F\u00e4higkeiten oder Strategien in Einzeloder Gruppensettings gemacht. Insbesondere das Ged\u00e4chtnis, die Aufmerksamkeit, Sprache und visuelle Wahrnehmung werden dabei trainiert. Durch kognitives Training verbessert sich die spezifische kognitive Leistungsf\u00e4higkeit, aber auch allgemeine kognitive F\u00e4higkeiten. Aktivit\u00e4tsaufbau kann auch bei Demenz wirksam sein. Dabei spielen die Angeh\u00f6rigen eine aktive Rolle. Sie werden z.B. dazu angeleitet, angenehme T\u00e4tigkeiten in den Tagesablauf der Patienten einzuf\u00fcgen. Weiters erhalten sie ein Probleml\u00f6sungstraining, das pflegenden Angeh\u00f6rigen den Umgang mit Verhaltenssymptomen erleichtern soll. Mit Aktivit\u00e4tsaufbau f\u00fcr und mit dem Patienten kann es zu einer Verbesserung der kognitiven F\u00e4higkeiten sowie der Stimmung und damit zu einer\u00a0Verringerung der Belastung der Angeh\u00f6rigen kommen. Die Erinnerungstherapie (Remineszenztherapie) f\u00fchrt die Patienten zur\u00fcck auf wichtige Lebensereignisse. In Gruppengespr\u00e4chen, die beispielsweise durch Fotos oder Musikst\u00fccke angeregt werden, ereignet sich eine angeleitete, chronologische R\u00fcckschau auf bedeutsame Stationen des eigenen Lebens. <\/p>\n

Erinnerungstherapie verbessert die Selbstst\u00e4ndigkeit der Patienten, ihre Kommunikationsf\u00e4higkeit, kognitive F\u00e4higkeiten sowie die Stimmung. Werden Angeh\u00f6rige in die Therapie eingebunden, erleben diese die R\u00fcckblicke subjektiv als Abnahme ihrer eigenen Belastung. Aroma- und Musiktherapie haben sich in Studien ebenfalls als wirksam erwiesen. Dabei zeigt die Aromatherapie sowohl eine Besserung agitierten Verhaltens sowie eine insgesamt beruhigende Wirkung. Die Musiktherapie f\u00fchrt zu einem R\u00fcckgang der Verhaltenssymptome. Dabei wird den Patienten durch Melodien und eing\u00e4ngige Rhythmen beim gemeinsamen Singen oder Vorspielen von Musik dabei geholfen, Erinnerungsspuren wachzurufen. Zudem werden Gef\u00fchls\u00e4u\u00dferungen ebenso gef\u00f6rdert wie soziale Interaktion. Die Musiktherapie f\u00fchrt zu einem R\u00fcckgang von Verhaltenssymptomen, besonders bei Aggressivit\u00e4t, Unruhe und ziellosem Wandern. In der Ergotherapie k\u00f6nnen bestimmte, lange Jahre durchgef\u00fchrte Aktivit\u00e4ten (Kochen und \u00c4hnliches) angeregt werden. <\/p>\n

Ergotherapeutische Ma\u00dfnahmen d\u00fcrfen nicht nur einfach „\u00fcbergest\u00fclpt“ werden. Vielmehr muss auch hier individualisiert vorgegangen werden, um eine Wirkung zu erreichen. Die beste Evidenz zeigt die Angeh\u00f6rigenunterst\u00fctzung. Entlastungsstrategien k\u00f6nnen die subjektive Belastung von Angeh\u00f6rigen und die Depressivit\u00e4t der Betroffen reduzieren. Ebenso verbessert sich bei ad\u00e4quater Unterst\u00fctzung das Wohlbefinden bei Angeh\u00f6rigen, aber auch beim Demenzpatienten. Die psychosoziale Demenztherapie SimA („Selbstst\u00e4ndig im Alter“) hat sich in Studien als ausgezeichnete Ma\u00dfnahme bew\u00e4hrt, die sogar mit der Wirkung von Cholinesterasehemmern vergleichbar ist. Das Programm wurde vom deutschen Psychogerontologen Wolf Dieter Oswald entwickelt und ist eine Kombination aus kognitiver Aktivierung (bei leichter bis mittelschwerer Demenz) bzw. biografieorientierter Aktivierung (bei schwerer Demenz) plus psychomotorischer Aktivierung. <\/p>\n

\"T2\"<\/p>\n

Eine Psychotherapie mit Demenzpatienten zielt in erster\u00a0Linie auf eine Verbesserung der Alltagsaktivit\u00e4ten und von BPSD ab. Dabei soll der Patient vor allem eine St\u00fctzung der Selbstsicherheit und des Selbstbildes und die Verringerung von Hilflosigkeit und Abh\u00e4ngigkeit erfahren. Auch die Akzeptanz, Bew\u00e4ltigung und Anpassung an bestehende und zunehmende Verluste wird in der Psychotherapie thematisiert. Insgesamt steht vor allem die Stabilisierung der Patienten im Vordergrund, ebenso wie die F\u00f6rderung von Interesse an der Umwelt und an selbstst\u00e4ndig durchgef\u00fchrte T\u00e4tigkeiten. Die Wirksamkeit von Therapieformen wie der modifizierten tiefenpsychologisch orientierten Psychotherapie, Validation, (kognitive) Verhaltenstherapie, verhaltenstherapeutisches Kompetenztraining und Interpersonelle Psychotherapie einer „Late-life“-Form konnten bislang in Studien nicht festgestellt werden.<\/p>\n

2. Psychopharmakotherapie: Antidementiva <\/h2>\n

2.1. Alzheimer-Demenz <\/h3>\n

2.1.1. Cholinesterasehemmer<\/strong> Acetylcholinesterasehemmer haben sich bei leichter bis mittelschwerer Demenz als wirksame Optionen erwiesen. Sowohl Donepezil als auch Rivastigmin und Galantamin f\u00fchrten zu Verbesserungen der Kognition, der Alltagsf\u00e4higkeiten und des Verhaltens. Im sp\u00e4teren Stadium, der schweren Alzheimer-Demenz sind der NMDA-Rezeptor-Modulator Memantin und der Cholinesterasehemmer Donepezil zur Behandlung der AlzheimerDemenz zugelassen. Bei schwerer und mittelschwerer Demenz hat sich eine Kombination von Cholinesterasehemmer und Memantin als wirksam erwiesen. Laut Konsensus-Statement der \u00d6sterreichischen Alzheimer Gesellschaft aus 2010 ist eine solche Kombinationstherapie anzustreben Der MMSE-Richtwert f\u00fcr den Start dieser Behandlung liegt dabei zwischen f\u00fcnf und 14. Der erste Cholinesterasehemmer Tacrin wurde wegen seiner Hepatotoxizit\u00e4t in nur geringem Ma\u00dfe eingesetzt. <\/p>\n

1997 wurde der selektive und reversible Acetylcholinesterasehemmer Donepezil, 1998 der pseudoirreversible duale Acetylund Butyrylcholinesterasehemmer Rivastigmin und 2000 der reversible acetylund nikotinische Rezeptormodulator Galantamin zugelassen. Diese drei Cholinesterasehemmer, die mittlerweile auch als Generika verf\u00fcgbar sind, stellen neben dem NMDA-Rezeptor-Antagonisten Memantin auch im Jahr 2017 den pharmakologischen Therapiestandard f\u00fcr die Alzheimer-Demenz dar. Der Versuch einer Ausdehnung der Indikation auf andere Demenzformen, Verhaltensst\u00f6rungen oder leichte kognitive Beeintr\u00e4chtigung wurde unternommen. Cholinesterasehemmer sind aber bisher nicht daf\u00fcr registriert. Auch in den kommenden Jahren werden diese drei Cholinesterasehemmer die Standardtherapie der leichten bis mittelgradigen Alzheimer-Demenz darstellen, da alternative kausale Therapieans\u00e4tze, die die Bildung von Amyloidplaques oder neuronalen Tau-Aggregaten repr\u00e4sentieren, bisher noch in den Sp\u00e4tphasen der klinischen Erprobung gescheitert sind. Die kognitiven Effekte der Cholinesterasehemmer manifestieren sich in einer Rechtsverschiebung der mittels ADASCog (Alzheimer Disease Assessment Scale-Cognitiver Teil) oder MMSE-Scores gemessenen kognitiven Verfallskurven. <\/p>\n

\"T3\"<\/p>\n

Klinisch \u00e4u\u00dfert sich dies in einer kognitiven Stabilisierung oder kurzfristigen leichten Verbesserung und verminderten Progredienz im Ausma\u00df von ein bis drei Jahren. Das Eintreten von Sp\u00e4tstadien und die \u00dcberlebensdauer werden jedoch nach bisherigen Studien nicht wesentlich verl\u00e4ngert. Eine 2011 publizierte dreij\u00e4hrige Beobachtungsstudie an 843 Patienten unter realit\u00e4tsnahen Bedingungen ergab in den ersten sechs Therapiemonaten keine signifikanten Unterschiede in der kognitiven Effizienz der drei Wirkstoffe. Die Studie zeigte jedoch eine deutliche Abh\u00e4ngigkeit des kognitiven Abbaus von der Dosis des jeweiligen Inhibitors. Pharmako\u00f6konomische Datenanalysen best\u00e4tigen, dass Cholinesterasehemmer mit einer Wahrscheinlichkeit von \u00fcber 99 Prozent einen Kostenvorteil gegen\u00fcber\u00a0„Best supportive care“ ohne spezifische Therapie bewirken. Rivastigmin einerseits und Donepezil und Galantamin andererseits repr\u00e4sentieren zwei verschiedene Klassen von Cholinesterasehemmern. Rivastigmin weist als freies Molek\u00fcl eine Plasmahalbwertszeit von nur ca. zwei Stunden auf, bildet aber ein kovalentes Addukt sowohl mit Acetylals auch mit Butyrylcholinesterase und hemmt beide Enzyme mit einer Halbwertszeit von ca. zehn Stunden. Donepezil und Galantamin sind reversible Inhibitoren der Acetylcholinesterase und werden \u00fcber die Lebercytochrome CYP2D6 bzw. Donepezil auch \u00fcber CYP3A4 metabolisiert. <\/p>\n

Dadurch resultiert ein gr\u00f6\u00dferes Wechselwirkungspotenzial und durch die unterschiedlich effektiv arbeitenden Polymorphismen dieser Zytochrome auch eine gr\u00f6\u00dfere Variabilit\u00e4t der Wirkstoffspiegel bei Patienten, die die entsprechenden genetischen Varianten aufweisen. Nur bei Rivastigmin ist ein t\u00e4glich zu applizierendes transdermales Pflaster in den Dosierungen 4,6mg, 9,5mg und 13,3mg verf\u00fcgbar. Der Vorteil ist hierbei nicht so sehr die Vermeidung des First-PassAbbaus in der Leber, sondern die im Vergleich zur oralen Gabe stark retardierte Freisetzungskinetik, die zu einer gleichm\u00e4\u00dfigeren Anflutung, lang andauernden Wirkstoffabgabe und geringerer Nebenwirkungsrate f\u00fchrt.<\/p>\n

Nebenwirkungsspektrum.<\/strong> Die unerw\u00fcnschten NW sind Klasseneffekte, die bei allen drei Cholinesterasehemmern vorkommen und auf die Erh\u00f6hung des peripheren und zentralen cholinergen Tonus zur\u00fcckzuf\u00fchren sind. Gastrointestinale Symptome wie Magen und Bauchschmerzen, \u00dcbelkeit, Erbrechen, Diarrhoen und daraus resultierende Dehydratation und St\u00f6rung der Ionenbalance, kardiale Reizleitungsst\u00f6rungen mit Bradykardie, Verl\u00e4ngerung des QT-Intervalls, Vertigo und Schlafst\u00f6rungen mit Albtr\u00e4umen sind dokumentiert. Diese NW korrelieren mit dem Grad der erzielten Cholinesterasehemmung, treten jedoch nicht bei allen Patienten auf und gehen typischerweise ab der dritten Woche nach Therapiebeginn bzw. Dosiserh\u00f6hung zur\u00fcck. Die Schwere der NW ist wesentlich f\u00fcr die Adh\u00e4renz und den m\u00f6glichen Therapieerfolg. Diesbez\u00fcglich unterscheiden sich die drei Cholinesterasehemmer mehr als im Ausma\u00df ihrer Wirkung auf kognitive Parameter.<\/p>\n

2.1.1.1. Donepezil:<\/strong> Donepezil beginnt in einer Dosierung mit 5mg 1x t\u00e4glich und wird nach vier Wochen auf 10mg t\u00e4glich erh\u00f6ht. In einer Studie an 127 Alzheimer-Patienten wurde nach sechs Monaten eine kognitive Ansprechrate von 60 Prozent nachgewiesen. Tr\u00e4ger des G-Allels, des Zytochrom-2D6-Polymorphismus PS 1080985 wiesen hingegen eine deutlich verringerte Ansprechwahrscheinlichkeit auf. In den USA ist seit 2010 eine 23mg Retard-Tablette zugelassen. Diese wird jedoch in Europa wegen erh\u00f6hter gastrointestinaler NW nicht empfohlen und ist deshalb nicht registriert. Die Raten der drei h\u00e4ufigsten schweren NW Nausea, Vertigo und Emesis betragen f\u00fcr 10mg und 23mg pro Tag 0,2 bzw. 0,9 Prozent, 0,2 bzw. 0,7 Prozent und 0,0 bzw. 0,6 Prozent. Dem steht keine proportionale Verst\u00e4rkung der kognitiven Wirksamkeit gegen\u00fcber.<\/p>\n

2.1.1.2. Galantamin:<\/strong> Galantamin entfaltet seine Wirkung sowohl am muskarinergen als auch am nikotinergen Rezeptor. Diese duale Wirkung ist m\u00f6glicherweise im Langzeitverlauf g\u00fcnstig. Die optimale Galantamin-Dosis f\u00fcr die Fr\u00fchstadien betr\u00e4gt 16mg pro Tag, beginnend mit 8mg \u00fcber vier Wochen. In mittelgradigen Stadien hat sich eine Dosiserh\u00f6hung auf 24mg bew\u00e4hrt. Anekdotisch werden verl\u00e4ngerte QT-Intervalle und kardiale Komplikationen berichtet. In einer klinischen Studie konnte jedoch keine erh\u00f6hte Frequenz von EKG-Ver\u00e4nderungen im Vergleich zur Placebogruppe nachgewiesen werden. Durch die 1x t\u00e4glich einzunehmende Retard-Kapsel konnten die gastrointestinalen NW reduziert werden.<\/p>\n

2.1.1.3. Rivastigmin:<\/strong> In einer 24-w\u00f6chigen Doppelblindstudie mit aktivem Pflaster bei leichter bis mittelgradiger Alzheimer-Demenz war die Wirksamkeit mit den oralen Kapseln vergleichbar. Die h\u00e4ufigsten NW im gastrointestinalen Bereich waren aber signifikant um ca. zwei Drittel verringert. W\u00e4hrend \u00dcbelkeit und Erbrechen die h\u00e4ufigsten NW bei oraler Einnahme sind, treten bei transdermal therapierten Patienten lokale Hautreaktionen, wie R\u00f6tung und Jucken am h\u00e4ufigsten auf. Durch regelm\u00e4\u00dfiges Wechseln der Applikationsstelle und ev. topische Kortikosteroide sind diese gut beherrschbar. F\u00fcr dieses benigne gastrointestinale Profil ist die langsamere Rivastigmin-Anflutung (T-max. im Plasma 8,1 Stunden statt nur 1,4 Stunden bei oraler Verabreichung) verbunden mit wesentlich reduzierteren Konzentrationsspitzenwerten verantwortlich. Das NW-Profil ist der entscheidende Faktor f\u00fcr das Erreichen der kognitiv optimalen Dosierung bzw. f\u00fcr die Therapieadh\u00e4renz. Ca. 15 Prozent der kaukasischen AlzheimerPatienten sind Tr\u00e4ger eines Polymorphismus des f\u00fcr Cytochrom P450 2D6 codierenden Gens. Dies f\u00fchrt zu einem schnellen Metabolismus von Donepezil und Galantamin und dadurch bedingter geringerer kognitiver Wirksamkeit bei Standarddosen. <\/p>\n

\"A1\"<\/p>\n

Auch das Wechselwirkungspotenzial mit anderen von CYP2D6-metabolisierten Wirkstoffen, wie z.B. Paroxetin, Fluoxetin, Metoprolol und Chinidin, ist zu beachten. Daraus resultierende ungew\u00f6hnlich hohe Plasmaspiegel sowie ein erh\u00f6htes NW-Potenzial sind dokumentiert. Eine Genotypisierung der Patienten k\u00f6nnte die Ansprechrate f\u00fcr Donepezil und Galantamin bei identifizierten Polymorphismustr\u00e4gern erh\u00f6hen und die NWRate senken. Bei Rivastigmin hingegen ist das Wechselwirkungspotenzial sehr gering, allerdings sind renale Funktionsst\u00f6rungen zu beachten. Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz ist die Dosierung zu halbieren bzw. auf andere Cholinesterasehemmer umzustellen. Zusammenfassend richtet sich die Entscheidung f\u00fcr oder gegen einen der drei Cholinesterasehemmer prim\u00e4r nach der Komorbidit\u00e4t relevanter Risikofaktoren und der Comedikation und weniger nach der Wirksamkeit.<\/p>\n

2.1.2. Memantin<\/strong> Memantin ist ein nicht kompetitiver spannungsabh\u00e4ngiger NMDA(N-Methyl-D-Aspartat)-Rezeptorantagonist, der pathologisch erh\u00f6htes Glutamat vom Rezeptor verdr\u00e4ngt und den exzessiven Kalziumeinstrom verhindert, der f\u00fcr den Nervenzelltod mit verantwortlich ist. Memantin erwies sich in tierexperimentellen Studien als neuroprotektiv. Die Tagestherapiedosis liegt in der ersten Woche bei 5mg, ab der zweiten Woche bei 10mg, ab der vierten Woche bei 20mg. Ein Wirkungseintritt ist etwa nach vier Wochen zu erwarten. Die anzustrebende Tagesdosis f\u00fcr die Dauertherapie liegt bei 20mg. Memantin wurde 2002 f\u00fcr mittelschwere bis schwere Krankheitsstadien (MMSE 19 bis 3) zugelassen. Bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR <30ml\/min) ist die Dosierung zu halbieren (=10mg\/d). In Studien mit bis zu einem Jahr Dauer zeigten sich\u00a0signifikante Verbesserungen in der Kognition, der Alltagskompetenz, dem klinischen Gesamteindruck (CGI, Clinical Global Impression) und der Pflegebed\u00fcrftigkeit. <\/p>\n

\"A2\"<\/p>\n

Memantin verbesserte auch Agitation\/Aggression und illusion\u00e4re Verkennungen, Reizbarkeit und gest\u00f6rtes Essverhalten, Dar\u00fcber hinaus entwickelten unter MemantinKombinationstherapie weniger Patienten Verhaltensauff\u00e4lligkeiten. Memantin ist eine geeignete Therapieoption sowohl f\u00fcr kognitive als auch f\u00fcr nicht kognitive Beeintr\u00e4chtigungen bei mittelschwerer bis schwerer DAT. Vorsicht ist bei Patienten mit Lewy-Body-Demenz (LBD) und Demenz bei Parkinson-Syndrom (PDD) geboten, da viele ParkinsonPatienten entweder mit L-Dopa und\/oder einem Dopaminagonisten behandelt werden und es bei gleichzeitiger Einnahme mit Memantin zu einer Wirkungsverst\u00e4rkung und damit m\u00f6glicherweise zu unerw\u00fcnschten motorischen Komplikationen f\u00fchren kann. F\u00fcr die Kombination von Memantin und Acetylcholinesterasehemmer gibt es mittlerweile eine gute Datenlage, auch bei gemischten DAT-VAD-Formen. Einschr\u00e4nkend sei erw\u00e4hnt, dass f\u00fcr diese Kombinationstherapie zurzeit noch keine Erstattung durch den Hauptverband der \u00f6sterreichischen Sozialversicherungstr\u00e4ger besteht.<\/p>\n

2.1.3. Ginkgo biloba<\/strong> Der Ginkgo-Spezialextrakt EGb 761 wirkt pharmakologisch multifaktoriell: er besitzt Radikalf\u00e4ngereigenschaften und PAF(platelet activating factor)-Antagonismus, Neuround Membranprotektion, Steigerung der Hypoxietoleranz, Schutz vor L\u00e4sion zerebraler Strukturen, Hemmung von programmiertem Zelltod (Apoptose), h\u00e4modynamische, vaskul\u00e4re und h\u00e4morheologische Effekte und reduziert den Beta-Amyloid-Spiegel. F\u00fcr Ginkgo biloba liegen kontrollierte, den derzeitigen wissenschaftlichen Anforderungen standhaltende Studien vor, die Verbesserungen in Kognition, Alltagskompetenz und neuropsychiatrischen Symptomen belegen. Die Tagesdosierung gem\u00e4\u00df Fachinformation bei demenziellem Syndrom betr\u00e4gt 120 bis 240mg Spezialextrakt EGb 761. <\/p>\n

Eine \u00fcberzeugende Wirksamkeit wurde in den letzten 14 Jahren in drei Studien bei \u00fcber 1.000 Patienten in einer Dosierung von 240mg pro Tag dokumentiert. Ginkgo-biloba-Pr\u00e4parate k\u00f6nnen bei leichter und mittelschwerer Alzheimer-Demenz als Alternative oder als Add-on-Therapie verabreicht werden. M\u00f6gliche sehr selten auftretende Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Schlafst\u00f6rungen, Schwindel, Hitzegef\u00fchl, Nausea, gastrointestinale St\u00f6rungen und Blutungsgefahr. Die erh\u00f6hte Blutungsgefahr ist vor allem bei Kombination mit NSAR, Cumarinen, SSRI und SNRI gegeben. Cerebrolysininfusionen, die als peptiderges Nootropikum nervenwachstumsfaktorartige Eigenschaften aufweisen, k\u00f6nnen als Alternative oder Add-on-Therapie eventuell sinnvoll sein. <\/p>\n

2.2. Vaskul\u00e4re Demenz <\/h3>\n

F\u00fcr die vaskul\u00e4re Demenz steht die Sekund\u00e4rpr\u00e4vention von Schlaganf\u00e4llen im Vordergrund. Weiters sollte entweder Donepezil oder Memantin zum Einsatz kommen. F\u00fcr Mischformen der Demenz haben sich Galantamin und Rivastigmin als effektive Therapieoptionen erwiesen. <\/p>\n

2.3. Parkinson-Demenz <\/h3>\n

Mittel der ersten Wahl bei Parkinson-Demenz ist ebenfalls Rivastigmin. Mittel der zweiten Wahl sind Donepezil und Galantamin.<\/p>\n

2.4. Lewy-Body-Demenz (LBD) <\/h3>\n

Oft werden Alterspatienten mit Halluzinationen und Agitationen zu wenig auf ihre kognitive Leistungsf\u00e4higkeit hin kontrolliert und dadurch unkritisch und langfristig mit Antipsychotika behandelt. Bei einer nicht erkannten LBD k\u00f6nnen sich diese fatal auswirken und zu vegetativen Entgleisungen und akinetischen Krisen bis hin zu Todesf\u00e4llen f\u00fchren. Die idiosynkratische Reaktion auf Antipsychotika f\u00fchrt manchmal erst zur richtigen Diagnosestellung. Durch die Mehrfachpathologien mit Lewy-K\u00f6rperchen, Plaques und Neurofibrillen liegt oftmals ein h\u00f6heres cholinerges Defizit vor als bei reiner Alzheimer-Pathologie. Daraus folgt, dass Cholinesterasehemmer noch wirksamer sein d\u00fcrften als bei AD. Von den drei am Markt befindlichen Cholinesterasehemmern zeigt Rivastigmin die \u00fcberzeugendste Datenlage. Die Behandlung mit Rivastigmin (z.B. als Pflaster mit 4,6mg t\u00e4glich und Steigerung auf 9,5mg bis 13,3mg t\u00e4glich nach jeweils vier Wochen) wird im Konsensus-Statement Demenz 2010 der \u00d6sterreichischen Alzheimergesellschaft empfohlen. <\/p>\n

Es gibt Hinweise, dass Memantin den klinischen Zustand, die Verhaltensauff\u00e4lligkeiten und die REM-Schlafst\u00f6rungen bei LBD und Parkinson-Demenz verbessern soll. Psychotrope Substanzen wie Dopamin-Agonisten sollen auf jeden Fall vermieden werden. L-Dopa in niedrigster Dosierung kann verabreicht werden. Typische und stark anticholinerge Antipsychotika wie Clozapin und Olanzapin sind als Risikosubstanzen zu vermeiden, da sie eine Parkinson-Krise oder ein malignes Neuroleptika-induziertes Syndrom ausl\u00f6sen k\u00f6nnen und delirogen wirken. Quetiapin ist das Antipsychotikum der Wahl. Eine multidisziplin\u00e4re Behandlung ist auch f\u00fcr die LBD wesentlich, die sowohl die kognitiven als auch die Verhaltensst\u00f6rungen ber\u00fccksichtigt. Vor allem sollten die Betreuer auf die Sensitivit\u00e4t bez\u00fcglich Neuroleptika hingewiesen werden. <\/p>\n

2.5. Frontotemporale Demenz <\/h3>\n

F\u00fcr die frontotemporale Demenz gibt es keine spezifische Therapie. SSRI sind Psychopharmaka der ersten Wahl, weil diese Substanzen g\u00fcnstige Effekte vor allem auf affektive Symptome gezeigt haben. Memantin ist Mittel der zweiten Wahl. Cholinesterasehemmer sind bei dieser Demenzform nicht empfohlen. <\/p>\n

3. Therapie von Verhaltensst\u00f6rungen <\/h2>\n

Sogenannte Verhaltensst\u00f6rungen sind meistens auf ein sch\u00e4digendes Umfeld zur\u00fcckzuf\u00fchren, das k\u00f6nnen z.B. Umgebungsgr\u00fcnde, Ortsver\u00e4nderungen, bestimmte Personen, eingeschr\u00e4nkte M\u00f6glichkeiten der Kommunikation, Stress, k\u00f6rperliche Beschwerden oder Schmerzen, die nicht verbalisiert werden k\u00f6nnen, sein. Daher sollten bei ver\u00e4ndertem Verhalten Psychopharmaka nicht als Erstes und nie ohne begleitende psychosoziale Ma\u00dfnahmen eingesetzt werden. Es empfiehlt sich, eine Zeitlang Protokoll dar\u00fcber zu f\u00fchren, zu welcher Zeit, bei welchen Personen, unter welchen Umst\u00e4nden dieses Verhalten auftritt. Der Einsatz von nicht medikament\u00f6sen Therapien sowie Aufkl\u00e4rung und Schulung der Angeh\u00f6rigen k\u00f6nnen zu einer signifikanten Linderung von Verhaltenssymptomen f\u00fchren. Hinter akuter Erregung und\/oder aggressivem Verhalten im Alter k\u00f6nnen auch andere Krankheitsbilder stehen. <\/p>\n

Delirium, Schizophrenie und andere wahnhaft psychotische St\u00f6rungen, Intoxikationen, Belastungssituationen bei Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen, Manie, agitierte Depression, Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen, somatische Ursachen wie Schmerzen, Harnverhalt etc. In der Therapie des verhaltensgest\u00f6rten, dementen Patienten muss darauf geachtet werden, ob dieser ein „altgewordener“ Patient mit schwerer psychischer Erkrankung ist, weil dieser eine antipsychotische Medikation in relativ hohen Dosen „vertr\u00e4gt“. Treten die Verhaltensst\u00f6rungen allerdings neu im Rahmen einer Demenzerkrankung auf, so muss die Antipsychotikadosis entsprechend nieder dosiert werden. Eine Behandlung mit Antipsychotika und\/oder Benzodiazepinen bei Verhaltensst\u00f6rungen und Agitation ist immer nur so kurz wie m\u00f6glich durchzuf\u00fchren. Dies ist auch in den deutschen S3-Leitlinien festgelegt (DGPPN, DGN 2016). <\/p>\n

3.1. Antidepressiva <\/h3>\n

Antidepressiva sind neben einer optimalen antidementiven Einstellung mit ChE-Hemmer, Memantine und Ginkgo biloba die erste Wahl vor Antipsychotika. F\u00fcr Citalopram ist eine signifikante Wirksamkeit gegen Agitation nachgewiesen worden. Zu Mirtazapin existieren sogar mehrere negative Studien. Ein Cochrane Review der vorhandenen Evidenz suggeriert eine geringe Wirksamkeit konventioneller Antidepressiva. Andere pharmakologische Ans\u00e4tze zur Behandlung depressiver Symptome bei DAT, z.B. Modulation glutamaterger Mechanismen, k\u00f6nnten hingegen erfolgversprechender sein. Neueren Antidepressiva ist gegen\u00fcber Trizyklika der Vorzug zu geben, nicht zuletzt wegen der anticholinergen Wirkung, aber auch wegen der insgesamt st\u00e4rker ausgepr\u00e4gten Nebenwirkungen der Trizyklika. F\u00fcr neuere Antidepressiva (SSRI, SNRI, SARI, NaSSA) spricht zun\u00e4chst ihre generell gute und gut belegte Wirkung bei Depression. SSRI und Trazodon waren in kleineren und Einzelfallstudien bei Verhaltensst\u00f6rungen im Rahmen von frontotemporalen Demenzen wirksam. Insbesondere Citalopram zeigte antiimpulsive Effekte. Trazodon zeigte in einer rezenten nicht interventionellen Studie bei einem depressiven dementen Patientenkollektiv (n=72) eine positive Wirkung auf Agitation, Aggression, depressive Symptome, Angst und Schlafst\u00f6rung bei einer guten Vertr\u00e4glichkeit. Bei Schlafst\u00f6rungen k\u00f6nnen sedierende Antidepressiva wie Trazodon und Mirtazapin eingesetzt werden.<\/p>\n

3.2. Antipsychotika <\/h3>\n

Prim\u00e4re Zielsymptomatik der Antipsychotika der zweiten Generation sind Agitation sowie psychotische Symptome. Sowohl Risperidon \u2013 das einzige f\u00fcr BPSD registrierte Atypikum \u2013 als auch Aripripazol, Quetiapin und Olanzapin zeigten in Studien gute Wirkung, allerdings bei einer erh\u00f6hten Inzidenz zerebrovaskul\u00e4rer Ereignisse im Vergleich zu Plazebo. Bei der Lewy-Body-Demenz (LBD) sollten Antipsychotika der ersten Generation wegen schwerer Nebenwirkungen des extrapyramidal-motorischen Systems nicht verwendet werden. Bei LBD wird Quetiapin empfohlen. Quetiapin ist das Mittel der Wahl bei der Behandlung psychotischer Symptome, wenn gleichzeitig ein Morbus Parkinson besteht. Die i.v. Verabreichung von Antipsychotika ist wegen der erh\u00f6hten Mortalit\u00e4t kontraindiziert. Ausnahmen unterliegen einer strengen Indikationsstellung und Dokumentation. Antipsychotika mit anticholinergen Eigenschaften haben negative Auswirkungen auf die Kognition, und das DelirRisiko erh\u00f6ht sich. Auch sollten Antipsychotika immer nur f\u00fcr eine kurze begrenzte Zeit angewendet werden. <\/p>\n

\"T4\"<\/p>\n

Beim Einsatz von Antipsychotika bei demenziell erkrankten Menschen ist grunds\u00e4tzlich neben einer Dosisanpassung auch eine regelm\u00e4\u00dfige Indikations\u00fcberpr\u00fcfung sinnvoll und notwendig. Hierf\u00fcr ist eine engmaschige \u00e4rztliche Kontrolle notwendig, um eine Adaptierung der Medikation umgehend, dem Beschwerdebild entsprechend, vorzunehmen. Laut Konsensus-Statement „Demenz 2010“ der \u00d6sterreichischen Alzheimergesellschaft ist Risperidon das Antipsychotikum der ersten Wahl bei psychotischen Symptomen und Verhaltensauff\u00e4lligkeiten bei Demenzpatienten. Der Einsatz von Olanzapin, Aripiprazol, Quetiapin, Ziprasidon und Clozapin ist unter Ber\u00fccksichtigung der spezifischen Nebenwirkungen und unter Ber\u00fccksichtigung der Sicherheitskautelen im Einzelfall als Off-label-Verschreibung zu erw\u00e4gen. EKG-Kontrollen mit Messung der QTcZeit (\u2264460msec) sind durchzuf\u00fchren. Jede Antipsychotikatherapie bei dementen Patienten muss niederdosiert starten, darf nur langsam erh\u00f6ht werden und muss initial w\u00f6chentlich, sp\u00e4ter monatlich \u00fcberpr\u00fcft werden. <\/p>\n

Zusammenfassend k\u00f6nnen f\u00fcr den Einsatz von Antipsychotika beim \u00e4lteren, demenzkranken Patienten folgende Richtlinien geltend gemacht werden: <\/p>\n

    \n
  • strenge Indikationsstellung \u2013 zur\u00fcckhaltender Einsatz<\/li>\n
  • alternative Behandlungsm\u00f6glichkeiten aussch\u00f6pfen <\/li>\n
  • initial mit 30 Prozent der mittleren Erwachsenendosis beginnen („start low \u2013 go slow“) <\/li>\n
  • bei ausreichender Wirkung Dosis nach einigen Tagen reduzieren <\/li>\n
  • orale Medikation bevorzugen <\/li>\n
  • Arzneimittelinteraktionen beachten <\/li>\n
  • Patient psychotherapeutisch f\u00fchren <\/li>\n
  • rasches Erkennen von Nebenwirkungen sicherstellen <\/li>\n
  • Reevaluierung <\/li>\n
  • Notwendigkeit zur Weiterf\u00fchrung der Therapie \u00fcberpr\u00fcfen <\/li>\n
  • abruptes Absetzen vermeiden <\/li>\n<\/ul>\n

    3.3. Benzodiazepine <\/h3>\n

    Wenn Benzodiazepine (BD) als Medikamente dritter Wahl eingesetzt werden, ist zu beachten, dass Substanzen, die durch Glukuronidierung eliminiert werden (z.B. Lorazepam, Lormetazepam, Oxazepam und Temazepam), keine signifikanten bzw. klinisch relevanten altersbedingten Ver\u00e4nderungen der Pharmakokinetik aufweisen. Hingegen steigt die Eliminationshalbwertszeit von BD, die durch Dealkylierungs-\/Oxidationsreaktionen abgebaut werden (z.B. Diazepam), deutlich an. Bei dementen Patienten treten zwar h\u00e4ufig Symptome auf, bei denen grunds\u00e4tzlich BD indiziert w\u00e4ren (wie Angst, Unruhe, Schlafst\u00f6rung), dennoch stellen sie keinesfalls Medikamente der ersten Wahl dar. Bei Benzodiazepinen und Hypnotika muss die unmittelbare Verschlechterung der Kognition mit delirogenem Potenzial hervorgehoben werden, sodass diese Medikamente nur nach strenger Indikationsstellung m\u00f6glichst kurzfristig einzusetzen sind. Gegen die Verordnung von Benzodiazepinen mit langer HWZ spricht die deutlich erh\u00f6hte Sturzneigung, die von Ray et al. schon 1987 im „New England Journal of Medicine“ publiziert wurde. <\/p>\n

    In einer neueren Studie mit 6.110 Patienten (1.222 H\u00fcftfraktur, 4.888 Vergleichspatienten ohne Fraktur) wurde ein um 50 Prozent erh\u00f6htes Sturzrisiko unter Benzodiazepineinnahme mit mehr als >3mg\/ Tag Diazepam-\u00c4quivalent ermittelt (Wang et al. 2001). Das Risiko f\u00fcr einen Sturz lag dabei in den ersten beiden Wochen der Einnahme bei 60 Prozent und bei Einnahme \u00fcber einen Monat bei 80 Prozent. Dies galt f\u00fcr Benzodiazepine mit langer HWZ. Aber auch f\u00fcr Benzodiazepine mit kurzer und mittlerer HWZ lag das Sturzrisiko immerhin noch bei 50 Prozent. Aktuelle Studien kommen dabei zum Ergebnis, dass weniger die HWZ, sondern vielmehr Dosis und Dauer der Einnahme f\u00fcr das erh\u00f6hte Sturzrisiko verantwortlich sind. Vergleicht man die einzelnen Benzodiazepine miteinander, weist vor allem Diazepam ein signifikant erh\u00f6htes Sturzrisiko auf. Benzodiazepine sollten bei \u00e4lteren Patienten vermieden werden. Patienten, die ein langwirksames Benzodiazepin einnehmen, sollten auf ein kurzwirksames wechseln. Bei Einnahme eines kurzwirksamen Benzodiazepins wird empfohlen, auf andere Substanzgruppen wie etwa Trazodon zu wechseln. Demente leiden oft an einem verschobenen Schlaf-Wach-Rhythmus. Schlafst\u00f6rungen k\u00f6nnen mit Medikamenten, die in der Tabelle 4 zusammengefasst sind, behandelt werden.<\/p>\n

    Quellen: KonsensusStatement \u2013 State of the art 2014 und 2015; CliniCum neuropsy Sonderausgabe <\/em><\/p>\n

    Literatur bei den Verfassern <\/em><\/p>\n

    \"Fotos:<\/p>\n

    Prof. Priv.-Doz. Dr. Michael Rainer<\/em><\/strong> (links)
    \nMemory Klinik und Karl Landsteiner Institut f\u00fcr Ged\u00e4chtnisund Alzheimerforschung im SMZ Ost, Wien <\/em><\/p>\n

    O. Univ.-Prof. Dr.h.c.mult. Dr. Siegfried Kasper<\/strong> (rechts)
    \nUniversit\u00e4tsklinik f\u00fcr Psychiatrie und Psychotherapie, Wien <\/em><\/p>\n

    Lecture Board: Prim. Dr. Christian Jagsch, Univ.-Prof. Dr.Dr. Hans-Peter Kapfhammer, O\u00c4 Dr. Katharina Zauner <\/em><\/p>\n

    \u00c4rztlicher Fortbildungsanbieter: Klinische Abteilung f\u00fcr Allgemeine Psychiatrie, Universit\u00e4tsklinik f\u00fcr Psychiatrie und Psychotherapie, Wien <\/em><\/p>\n

    Wir danken allen, die an den KonsensusStatements \u2013 State of the Art 2014 und 2015 zu Psychopharmakotherapie und den Demenzerkrankungen mitgearbeitet haben.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Eine optimale Therapiestrategie ist immer mehrdimensional und sollte niemals nur pharmakotherapeutisch sein. Nicht medikament\u00f6se Therapien sind immer integraler Bestandteil eines umfassenden Gesamtbehandlungsplans. Ein Beitrag von Prof. Priv.-Doz. Dr. Michael Rainer und o. Univ.-Prof. Dr.h.c.mult. Dr. Siegfried Kasper (CliniCum neuropsy 5\/17) <\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":2285,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_et_pb_use_builder":"","_et_pb_old_content":"","_et_gb_content_width":"","footnotes":""},"categories":[184,13],"tags":[169,170,28,33],"class_list":["post-2284","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-184","category-neuropsy","tag-alzheimer","tag-demenz","tag-neurologie","tag-psychiatrie"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2284","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=2284"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2284\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=2284"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=2284"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=2284"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}