{"id":2645,"date":"2018-04-04T15:20:27","date_gmt":"2018-04-04T13:20:27","guid":{"rendered":"http:\/\/dizign-projekte.at\/?p=2645"},"modified":"2018-04-04T15:20:27","modified_gmt":"2018-04-04T13:20:27","slug":"psychiatrische-krankheitsbilder-im-alter","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oegpb.at\/?p=2645","title":{"rendered":"Psychiatrische Krankheitsbilder im Alter"},"content":{"rendered":"

Im letzten Jahrhundert hat sich die Anzahl von Menschen \u00fcber 65 Jahren verdreifacht und die Lebenserwartung verdoppelt (WHO 2012, Gossop 2008). Die Alterspyramide verbreitert sich immer mehr, und deshalb nimmt auch die Bedeutung der Geriatrie und der Alterspsychiatrie st\u00e4ndig zu. Die Schattenseite der steigenden Lebenserwartung ist eine Zunahme neurodegenerativer Erkrankungen und der Altersdepressionen. (CliniCum neuropsy 1\/18)\u00a0 <\/strong><\/p>\n

Die Pr\u00e4valenz von psychischen St\u00f6rungen exklusive Demenzerkrankungen betr\u00e4gt bei \u00e4lteren Menschen \u00fcber 65 ca. 20 Prozent. Etwa ein Drittel der \u00fcber 95-J\u00e4hrigen weisen psychiatrische St\u00f6rungen auf. 17 Prozent leiden an Depressionen, neun Prozent an Angstst\u00f6rungen und sieben Prozent an psychotischen St\u00f6rungen. Inklusive Demenzsyndrome sind ca. zwei Drittel der Altbetagten betroffen. Depressionen und Demenzen sind die h\u00e4ufigsten und wichtigsten psychiatrischen Erkrankungen im Alter, und ihre \u00c4tiologie und Ph\u00e4nomenologie ist anders als in der Erwachsenenpsychiatrie. Die Krankheitsbilder in der gesamten Alterspsychiatrie sind nicht nur eine Extrapolation der Erwachsenenpsychiatrie. Da die Lebenserwartung von Frauen wesentlich h\u00f6her als von M\u00e4nnern ist und im Alter von 95 Jahren z.B. das Frauen-M\u00e4nner-Verh\u00e4ltnis bereits 4:1 betr\u00e4gt, ist das weibliche Geschlecht auch der wichtigste Risikofaktor f\u00fcr Depression, Angst- und psychotische St\u00f6rungen.<\/p>\n

In den Bereich der Alterspsychiatrie fallen einerseits Patienten, die w\u00e4hrend ihres Erwachsenenlebens an rezidivierenden psychischen Erkrankungen, wie z.B. bipolaren affektiven St\u00f6rungen oder Schizophrenien, litten und auch im Seniorenalter Rezidive entwickelten. Diese Patienten haben spezifische Bed\u00fcrfnisse, und sie ben\u00f6tigen fach\u00e4rztliche Hilfe \u2013 vor allem w\u00e4hrend ihrer Krankheitssch\u00fcbe vor Ort in ihren eigenen Wohnungen oder in Heimen. Andererseits gibt es Patienten, die im Senium erstmals psychisch erkranken. Die Pr\u00e4valenz psychischer Erkrankungen ist im h\u00f6heren Alter nicht geringer als im Erwachsenenalter, und es z\u00e4hlen dazu vor allem Altersdepressionen, Angsterkrankungen, neurodegenerative Erkrankungen mit einer oftmals das klinische Bild dominierenden Begleitpsychopathologie, Demenzen, Delirien und Suchterkrankungen mit zu hohem Konsum von Alkohol oder Benzodiazepinen.<\/p>\n

Werden diese speziellen alterspsychiatrischen Erkrankungen nicht rechtzeitig erkannt, diagnostiziert und behandelt, kommt es meist zu einer vorzeitigen Institutionalisierung. H\u00e4ufig sind die Kriterien f\u00fcr die Erfassung von psychiatrischen Erkrankungen nur an j\u00fcngeren Erwachsenengruppen validiert, und deren Verwendung bei \u00c4lteren wurde h\u00e4ufig kritisch beurteilt. Die klinische Manifestation im Alter ist bei allen psychiatrischen Erkrankungen oftmals unterschiedlich zu Erwachsenen. So \u00fcberlappen sich h\u00e4ufig die Symptome der Depression mit k\u00f6rperlichen Erkrankungen, wie z.B. Appetitlosigkeit, M\u00fcdigkeit und Schlafst\u00f6rungen. Dies kann sowohl zu einer \u00dcber- als auch Unterdiagnose von depressiven Symptomen beitragen. Depressionen im Alter zeigen immer wieder eine Monosymptomatik und Symptome wie Hirnleistungsst\u00f6rung, verringerte Interessenlage, Apathie und Agitation bis hin zur Aggressivit\u00e4t.<\/p>\n

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Es \u00fcberwiegen die typischen Depressionssymptome, wie wir sie von der Erwachsenenpsychiatrie kennen. Das Mortalit\u00e4tsrisiko ist nach Kontrolle aller somatischen und sozio\u00f6konomischen Faktoren bei Alterspatienten auf 1,8 deutlich angehoben. Dauert die Depression \u00fcber ein Jahr an, so steigt auch das Mortalit\u00e4tsrisiko ganz wesentlich. Die Suizidh\u00e4ufigkeit ist ebenfalls alterskorreliert, wobei 36 bis 90 Prozent laut anamnestischen Angaben an depressiven St\u00f6rungen gelitten haben. Die tats\u00e4chliche Suizidrate d\u00fcrfte bei \u00c4lteren noch h\u00f6her liegen, als in den Statistiken ausgewiesen wird, da wegen der Multimorbidit\u00e4t die Suizide nicht immer dokumentiert werden und eine h\u00e4ufig anzutreffende Nahrungs- und Fl\u00fcssigkeitsverweigerung als latente suizidale Handlung schwer zu objektivieren ist.<\/p>\n

Demenzen<\/h2>\n

Pr\u00e4valenzraten der Demenz steigen steil mit dem Alter an. Die Anzahl der Demenzen verdoppelt sich im Abstand von f\u00fcnf Jahren und nimmt von leicht \u00fcber einem Prozent bei den 65- bis 69-J\u00e4hrigen auf ca. 40 Prozent bei den \u00fcber 90-J\u00e4hrigen zu. Zwei Drittel der Dementen haben bereits das 80. Lebensjahr vollendet, wobei fast 70 Prozent Frauen sind. F\u00fcr die Demenzh\u00e4ufigkeit ergeben sich erfreuliche neue Daten. So zeigen sich eine stabile Pr\u00e4valenz und eine sinkende Inzidenz von Demenzen in Westeuropa. In einer UK-Studie wurde eine signifikante Pr\u00e4valenzreduktion um 22 Prozent (p=0,003) dokumentiert. Eine nicht signifikante Reduktion der Demenzinzidenz wurde in Stockholm und Rotterdam nachgewiesen.<\/p>\n

Auch in der bekannten Framingham- Studie konnte bei einer seit 1975 laufenden longitudinalen Nachverfolgung von 5.205 \u00fcber 60-j\u00e4hrigen Probanden eine betr\u00e4chtliche Abnahme der Demenzinzidenz \u00fcber drei Jahrzehnte (22 bis 44 Prozent \u00fcber drei Epochen) festgestellt werden. Kardiovaskul\u00e4re Faktoren und erh\u00f6htes Bildungsniveau waren daf\u00fcr verantwortlich. Die Pr\u00e4valenz nahm jedoch hier wegen der demografischen Ver\u00e4nderungen abgemildert zu. Wahrscheinlich sind die seit 20 Jahren bestehende konsequente Behandlung von kardiovaskul\u00e4ren Risikofaktoren und ein damit verbundener R\u00fcckgang von vaskul\u00e4ren zerebralen L\u00e4sionen und Sch\u00e4digungen sowie h\u00f6here Bildung und g\u00fcnstigere Lebensbedingungen urs\u00e4chlich. Die gesundheits\u00f6konomischen Belastungen durch Demenzerkrankungen sind hoch, wobei die Kosten weniger durch diagnostische und therapeutische Ma\u00dfnahmen bedingt sind, sondern vor allem aus der institutionellen Pflege resultieren. Depressionen im Erwachsenenalter sind in klinischen Studien h\u00e4ufig mit einem erh\u00f6hten Risiko f\u00fcr Demenzen assoziiert.<\/p>\n

\"DiffDiagnose\"<\/a><\/p>\n

Dies zeigt sich in einer Metaanalyse von 22 Studien. Andererseits gibt es auch einige klinische Studien, die einen derartigen Zusammenhang nicht dokumentieren konnten. Psychotische Symptome, Halluzinationen, Wahn und paranoide Ideen in einer Population von 85-J\u00e4hrigen erh\u00f6hten die Inzidenz einer Demenz in einem Drei-Jahres-Follow-up. Aber nur ein Drittel mit derartiger Symptomatik entwickelte eine Demenz. Psychotische Symptome d\u00fcrften ein Risikofaktor oder ein Prodrom von Demenzen sein, aber nur ca. ein Drittel wird danach auch eine Demenz entwickeln. Demenzen gehen mit zunehmender Orientierungslosigkeit, Fremdabh\u00e4ngigkeit, Entfremdung, Pflegebed\u00fcrftigkeit und affektiven sowie Verhaltensst\u00f6rungen einher, und wegen dieser Gei\u00dfel des Alters wird weltweit fieberhaft an neuropotenteren Therapiestrategien geforscht.<\/p>\n

Delir<\/h2>\n

F\u00fcr die zahlreichen Demenzpatienten sind Delirien durchaus erwartbar. Aber wenn ein Delir pl\u00f6tzlich und unerwartet kommt, kann dieses das erste Symptom einer anderen schweren Erkrankung sein. Es ist ein Mythos, dass die Verwirrtheit zum \u00c4lterwerden dazugeh\u00f6rt. Eine pl\u00f6tzliche Ver\u00e4nderung der kognitiven Funktionen ist immer pathologisch. Krankenpflegepersonal beschreibt die Ver\u00e4nderungen zumeist mit den Worten: \u201ehat sich noch nie so agitiert verhalten, wie heute\u201c, \u201emuss in der N\u00e4he des Stationsst\u00fctzpunktes beobachtet werden\u201c, \u201eben\u00f6tigt heute unbedingt etwas Beruhigendes\u201c. Die Unterscheidung zwischen Demenz und Delir ist f\u00fcr den Patienten, die Behandlung und den Verlauf ganz wesentlich. Das Leitsymptom der Demenz ist die Ged\u00e4chtnisst\u00f6rung, das des Delirs die Aufmerksamkeitsst\u00f6rung mit starken Schwankungen.<\/p>\n

Die Symptome des Delirs werden h\u00e4ufig als Demenzsymptome fehlgedeutet. Aber nur 25 Prozent der deliranten Patienten leiden auch an einer Demenz. Auf allgemein somatischen Stationen ist die Delirinzidenz bei \u00fcber 70-J\u00e4hrigen 30 bis 50 Prozent, auf Intensivstationen 70 bis 87 Prozent. Die Inzidenz des Delirs betr\u00e4gt bei Spitalsaufnahme 14 bis 24 Prozent, w\u00e4hrend des Aufenthaltes sechs bis 56 Prozent, postoperativ 15 bis 53 Prozent und nach H\u00fcftfrakturen sogar bis zu 65 Prozent. Delirien werden zumeist nicht erkannt (bis zu 69 Prozent) und werden h\u00e4ufig mit Demenzsymptomen verwechselt. Dabei w\u00e4ren 30 bis 40 Prozent durch rechtzeitige Risikofaktorenidentifikation und Modifikation abwendbar. Die Mortalit\u00e4tsraten liegen zwischen 22 bis 76 Prozent. Die Ein-Jahres-Mortalit\u00e4t, die mit Delirien in Zusammenhang steht, betr\u00e4gt nach Inoue (2014) 35 bis 40 Prozent. Pr\u00e4valenzzahlen des Delirs \u00fcber 65 Jahre beziehen sich fast alle auf Spitalsaufnahmen und haben eine hohe Varianz von 0,8 bis 16 Prozent.<\/p>\n

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Zumeist denken wir an ein Delir, wenn Patienten agitiert, laut, halluzinierend und im Verhalten schwierig sind, wobei derartige hyperaktive Delirien vor allem bei Alkoholoder psychoaktivem Substanzentzug auftreten. Wesentlich h\u00e4ufiger liegen bei \u00e4lteren hospitalisierten Patienten hypoaktive Delirien vor. Diese sind vor allem durch Verlangsamung, reduzierte Psychomotorik und Sprachproduktion und apathische Symptomatik gekennzeichnet. Diese beiden Delirtypen k\u00f6nnen abwechselnd auftreten. Die Symptome fluktuieren im Tagesverlauf und nehmen oft in der Nacht zu. Das beste Screeninginstrument f\u00fcr Delirien ist die \u201eConfusion Assessment Method\u201c (CAM) oder als Bedside-test eine einfache Aufmerksamkeitsaufgabe: z.B. die Monate des Jahres von hinten aufz\u00e4hlen oder von 100 jeweils sieben abziehen. Ein Delir bleibt immer eine Notfallsituation, solange bis das Gegenteil bewiesen ist. Dies Suche nach vorhandenen Ursachen ist essenziell: z.B. Blute zur Bestimmung einer An\u00e4mie, der Glucose, einer Elektrolytdysbalance, eines erh\u00f6hten C-reaktiven Proteins, Schilddr\u00fcsen-, Leber- und Nierenwerte, Nahrungsdefizite, Urinstreifen f\u00fcr den Ausschluss von Harnwegsinfekten, Suche nach Dehydrierung, toxischen Substanzen oder im C\/P-R\u00f6ntgen die Suche nach einer Pneumonie oder Herzfehlern.<\/p>\n

Eine neurologische Untersuchung dient dem Erkennen von apoplektischen Insulten oder zentralen Entz\u00fcndungen. Dar\u00fcber hinaus sollte noch ein EKG und eine genaue Medikamentenanamnese durchgef\u00fchrt werden, vor allem im Hinblick auf anticholinerge Medikation. Die Differenzialdiagnose, ob Depression, Demenzen oder Schmerzsyndrome vorhanden sind, ist wesentlich. Durch die ambulante Behandlung kann oftmals bei \u00c4lteren eine Hospitalisierung verhindert werden. Jede Spitalsaufnahme, freiwillig oder unfreiwillig \u00fcber den Amtsarzt, hat per se ein hohes delirogenes Potenzial. Die Ursachen f\u00fcr ein Delir sind fast immer multifaktoriell und sprechen f\u00fcr eine reduzierte zerebrale Kompensationsund Anpassungsf\u00e4higkeit. Bei j\u00fcngeren nicht dementen Patienten liegt oft eine schwerere delirogene Noxe vor, die eine Hospitalisierung eher notwendig macht. Nach einem Delir bestehen kognitive Defizite und Funktionsverluste h\u00e4ufig im Alltag weiter. Bei Hochbetagten sind Mischbilder von Demenz und Delir h\u00e4ufig.<\/p>\n

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Die Multimorbidit\u00e4t erh\u00f6ht die Delirwahrscheinlichkeit ganz wesentlich. Pr\u00e4ventionsstrategien sind in ca. 40 Prozent erfolgreich. Diese beginnen bereits beim Eintritt in ein Spital durch Erkennung der Delirrisikofaktoren. Hier sind vor allem Immobilit\u00e4t, Dehydrierung, Deprivation, Seh- oder H\u00f6rst\u00f6rung zu nennen. Die Angeh\u00f6rigen sollten von Anfang an mit einbezogen werden, da durch sie eine bessere Beruhigung, Reorientierung und Ged\u00e4chtnisst\u00fctzen mit dem Vorlegen von vertrauten Bildern gew\u00e4hrleistet ist und diese auch f\u00fcr eine genauere Medikamentenanamnese sorgen k\u00f6nnen. F\u00fcr die Delirprognose ist die fr\u00fchzeitige Identifikation der delirogenen Noxe und deren kausale Therapie essenziell, da die Grunderkrankung die Letalit\u00e4t bestimmt. Ein Alkoholentzugsdelir sollte bei \u00c4lteren eher im Spital behandelt werden, da die Gabe von Benzodiazepinen unter Beobachtung fraktioniert erfolgen soll und zur Prophylaxe der Wernicke-Encephalopathie und des Korsakow-Syndroms zus\u00e4tzlich immer 100 bis 250mg Thiamin (Vitamin B1) parenteral appliziert werden sollte. Eine genaue Medikamentenanamnese, die speziell nach Benzodiazepinen und sogenannten \u201eZ-Substanzen\u201c fragt, kann die Gefahr eines \u201ekalten\u201c Entzugs deutlich reduzieren. Bei dementen Patienten muss immer die Sinnhaftigkeit von Fixierungen, Infusionen, mobilit\u00e4tseinschr\u00e4nkenden Verb\u00e4nden, Blasenkathetern, operativen Eingriffen mit Narkosen bzw. Vorsedierung vor technischen Untersuchungen wegen des hohen delirogenen Potenzials abgekl\u00e4rt werden.<\/p>\n

Altersdepression und depressive Pseudodemenz<\/h2>\n

Die Pr\u00e4valenz von Depressionen bei \u00c4lteren betr\u00e4gt in Querschnittstudien f\u00fcnf bis zehn Prozent. Schwere Depressionen weisen ein bis f\u00fcnf Prozent auf. Damit \u00fcberwiegen Depressionen die Gruppen der Demenzen bei Senioren \u00fcber 65 Jahren. Die Altersdepression hat eine spezifisch altersassoziierte \u00c4tiologie: hirnorganische, psychosoziale Faktoren und kognitive Einschr\u00e4nkungen sind\u00a0 daf\u00fcr relevant. Depressive Symptome sind noch h\u00e4ufiger als Depressionsdiagnosen. Derartige subsyndromale Depressionen sind bereits mit erh\u00f6hten Risiken f\u00fcr z.B. Herzerkrankungen, Schlaganf\u00e4lle und Mortalit\u00e4t verbunden. \u00dcberraschend ist, dass viele Pr\u00e4valenzstudien zu psychischen St\u00f6rungen im Alter nicht hinsichtlich einer Demenz korrigiert sind, da Patienten aufgrund der Ged\u00e4chtnisprobleme nat\u00fcrlich ihre Symptome in geringerem Umfang berichten, als diese tats\u00e4chlich auftreten. Au\u00dferdem schlie\u00dfen viele Kriterien, wie z.B. die DSM-IV-Kriterien, organische Ursache von psychiatrischen Erkrankungen, wie z.B. die Demenz, aus.<\/p>\n

Dies bedeutet, dass im h\u00f6heren Alter die gro\u00dfe Gruppe der Demenzpatienten von der Beurteilung von Angstst\u00f6rungen oder Depressionen ausgeschlossen wird und deren Pr\u00e4valenzen wahrscheinlich noch viel h\u00f6her sind. Dementsprechend d\u00fcrften die geringeren Pr\u00e4valenzzahlen f\u00fcr Depressionen und Angstst\u00f6rungen bei Altbetagten mit dem Ph\u00e4nomen der ansteigenden Demenzzahlen begr\u00fcndet sein. Depressionen haben oft eine organisch-biologische, Angstst\u00f6rungen eher einen psychogenen reaktiven Hintergrund. Die Altersdepression schlie\u00dft organisch bedingte Depressionen (ICD10: F06.32) ein. Die Kardinalsymptome einer Depression stehen nicht im Vordergrund. Eine erh\u00f6hte Klagsamkeit \u00fcber k\u00f6rperliche und vegetative Symptome, kognitiver Leistungsverlust mit Konzentrations- und Aufmerksamkeitsst\u00f6rungen, Antriebsmangel und Schlafst\u00f6rungen dominieren. Obwohl die Symptomatik so unterschiedlich ist, gelten in der Diagnostik die gleichen Standards wie in der Erwachsenenpsychiatrie.<\/p>\n

Verwendet man Depressionsskalen mit vielen somatischen Symptomen anstatt emotional depressiven Symptomenskalen, so steigt die Pr\u00e4valenzrate \u00fcber zehn Prozent an. In Institutionen werden Pr\u00e4valenzraten von \u00fcber 40 Prozent erreicht. Eine Korrelation der Depression findet sich mit Mobilit\u00e4tsreduktion (OR=2,9), leichter kognitiver Beeintr\u00e4chtigung (OR=2,1), Visusreduktion (OR=1,7), Presbyakusis (OR=1,4) und Rauchen (OR=1,6). Ob die k\u00f6rperliche Symptomatik durch die Komorbidit\u00e4t oder die depressive St\u00f6rung begr\u00fcndet ist, ist schwierig zu objektivieren und stellt erfahrene Gerontopsychiater immer wieder vor gro\u00dfe Probleme, da Quantifizierungsm\u00f6glichkeiten und Datenkorrelationen fehlen. Altersdepressionen sind h\u00e4ufig assoziiert mit strukturellen Gehirnver\u00e4nderungen. So wurden in Studien erh\u00f6hte Hirnventrikelparameter, ver\u00e4nderte Nuclei caudati und Putamen und erh\u00f6hte Atrophien frontal, temporal und im Parietallappen nachgewiesen. Dies wurde auch in der von uns durchgef\u00fchrten VITA-Studie dokumentiert.<\/p>\n

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Die zellul\u00e4ren Mechanismen, die aufgrund einer Hirnatrophie zu einer Depression bei \u00c4lteren f\u00fchren, sind weitgehend unbekannt. Neuronenunterg\u00e4nge, Neuronenatrophien, Abnahme der dendritischen und Gliadichte sowie Zellunterg\u00e4nge im frontalen Kortex als auch im Hippocampus wurden in Post-mortem-Studien dokumentiert. Risikofaktoren f\u00fcr Altersdepression sind weibliches Geschlecht, negative Lebensereignisse, somatische Erkrankungen, Behinderungen, Institutionalisierung, geringe soziale Netzwerke und Unterst\u00fctzungen, zerebrale organische Komponenten, wie zerebrovaskul\u00e4re L\u00e4sionen und Hirnatrophien, sowie depressiogene Medikamente. Dar\u00fcber hinaus sind fr\u00fchere psychiatrische Erkrankungen, positive Familienanamnese, geringer Bildungsgrad, Pers\u00f6nlichkeitsfaktoren, Alkohol-, Nikotinabusus sowie psychosoziale Faktoren als Risikofaktoren dokumentiert. \u00c4hnliche Faktoren treffen f\u00fcr die Angstst\u00f6rungen im Alter zu, wobei hier noch ein unverheirateter Status als Risikofaktor z\u00e4hlt.<\/p>\n

Die Altersdepression ist eine resignative Hingabe im Angesicht der kommenden Multimorbidit\u00e4t, der zahlreichen Verlusterlebnisse sozialer, k\u00f6rperlicher und kognitiver Natur und der Auseinandersetzung mit der eigenen Endlichkeit. \u00dcberschneidungen von Depressionen, Demenzen und deliranten Zustandsbildern bereiten auch erfahrenen Gerontopsychiatern immer wieder diagnostische und therapeutische Schwierigkeiten. Die Merkf\u00e4higkeitsst\u00f6rung bei der Depression ist vor allem beim beeintr\u00e4chtigten, schwierigen Abruf aus dem Ged\u00e4chtnis resultierend, w\u00e4hrend die klassischen Demenzsymptome wie Aphasie, Apraxie und Agnosie neuropsychologisch nicht objektivierbar sind. W\u00e4hrend einer depressiven Episode finden sich h\u00e4ufig kognitive M\u00e4ngel. Trotz Remission der depressiven Symptomatik zeigen L\u00e4ngsschnittstudien, dass diese weiter bestehen. Entsteht w\u00e4hrend einer depressiven Episode sogar ein Demenzsyndrom im Sinne einer \u201edepressiven Pseudodemenz\u201c, so zeigen auch hier L\u00e4ngsschnittstudien, dass ca. 40 Prozent nach drei Jahren zu einer irreversiblen Demenz konvertieren.<\/p>\n

Passagere Demenzsyndrome w\u00e4hrend einer Altersdepression sollten besonders unsere Aufmerksamkeit verdienen und zu einer Intensivierung der Diagnostik, Therapie und Nachbetreuung f\u00fchren. H\u00e4ufig finden wir ein sogenanntes \u201edysexekutives Syndrom\u201c, das durch Schw\u00e4chen der Handlung, Planung, Initiierung und Durchf\u00fchrung gekennzeichnet ist und mit kognitiven Defiziten einhergeht. Tritt zus\u00e4tzlich Antriebsverlust, psychomotorische Retardierung, reduzierte Alltagskompetenz und geringe Introspektionsf\u00e4higkeit auf, so resultiert daraus eine wesentlich ung\u00fcnstigere Prognose f\u00fcr die Depression. Die Depression wird durch mangelnde Erfahrung nicht diagnostiziert und evidenzbasiert therapiert. Eine ad\u00e4quate, ausreichend hoch dosierte antidepressive Therapie und begleitende Psychotherapie sind bei guter Adh\u00e4renz genauso erfolgreich wie in der Erwachsenenpsychiatrie, sowohl hinsichtlich Akut- und Erhaltungstherapie als auch in der Rezidivvermeidung. Die antidepressive Therapie ist jedoch vorrangig nebenwirkungs- und interaktionsgeleitet.<\/p>\n

Angstst\u00f6rungen und die Komorbidit\u00e4t Angst und Depression<\/h2>\n

Angstst\u00f6rungen und psychotische St\u00f6rungen sind in der gerontopsychiatrischen Literatur unterrepr\u00e4sentiert, in der Bedeutung aber doch als hoch einzuordnen. Angstst\u00f6rungen d\u00fcrften noch h\u00e4ufiger als Depressionen auftreten. In rezenten Studien liegen die Pr\u00e4valenzraten zwischen sechs bis zw\u00f6lf Prozent die bei \u00fcber 65-J\u00e4hrigen angegeben werden. Bei \u00fcber 85-J\u00e4hrigen werden ca. 10,5 Prozent und bei 95-J\u00e4hrigen nur mehr vier Prozent Pr\u00e4valenzraten dokumentiert, da Demenzen in der Erfassung von Angstst\u00f6rungen ein Exklusionskriterium sind. Zu dem Spektrum der Angsterkrankungen z\u00e4hlen generalisierte Angstst\u00f6rungen (Pr\u00e4valenzen ein bis zehn Prozent), Zwangserkrankungen (0,2 bis 1,5 Prozent), spezifische Phobien (zwei bis zw\u00f6lf Prozent) und soziale Phobien (1,8 Prozent). Die Pr\u00e4valenz wird nicht nur durch das Auftreten von neuen F\u00e4llen bedingt, sondern vor allem durch die Erkrankungsdauer und die Mortalit\u00e4t. Dementsprechend ist die Inzidenz eine bessere Ma\u00dfzahl f\u00fcr das Risiko, eine Erkrankung zu bekommen.<\/p>\n

In der Epidemiologic Catchment Area Program Study war die Inzidenz von Phobien bei \u00fcber 65-j\u00e4hrigen Senioren 27 pro 1.000 Personen\/Jahren f\u00fcr M\u00e4nner und 55 f\u00fcr Frauen, die Inzidenz f\u00fcr Zwangserkrankungen zehn pro 1.000 Personen\/Jahren bei Frauen und f\u00fcr soziale Phobien 17 pro 1.000 Personen\/Jahren. Die Inzidenz f\u00fcr psychotische Symptome betrug neun Prozent, die Inzidenz f\u00fcr first-onset psychotische Symptome betrug 5,3 pro 1.000 Personen\/Jahren. Panikst\u00f6rungen d\u00fcrften auch im Alter eine gute Prognose haben. In einer Studie waren nach f\u00fcnf Jahren 50 Prozent symptomfrei. Auch Angstst\u00f6rungen sind in ihrer Ph\u00e4nomenologie im Alter anders als in der Erwachsenenpsychiatrie. \u00c4ltere zeigen eine geringere Symptomanzahl mit geringerem Vermeidungsverhalten, daf\u00fcr mit mehr Irritabilit\u00e4t, Anspannung, Agitation, hohem Rededrang und mit mehr Somatisierung. Schon Sigmund Freud sprach davon, dass die Angst die klingende M\u00fcnze der Seele sei und \u00c4ngste die Kehrseite einer Depression w\u00e4ren.<\/p>\n

Die meisten affektiven St\u00f6rungen bei \u00c4lteren zeigen eine Kombination aus depressiven Symptomen und Angstsymptomen. So zeigte eine Studie, dass 91 Prozent der \u00c4lteren mit generalisierten Angstst\u00f6rungen auch Depressionen aufwiesen und andererseits 95 Prozent der \u00e4lteren Depressiven auch an Angstsymptomen litten. Angstsymptome treten nach neueren Untersuchungen als Begleitsymptomatik einer Depression oder als komorbide Angsterkrankung bei Alterspatienten mit bis zu 80 Prozent besonders h\u00e4ufig auf. Bei ca. einem Drittel der Patienten kann eine komorbide Angstst\u00f6rung diagnostiziert werden. Die hohe Komorbidit\u00e4t betrifft alle Angstst\u00f6rungen wie soziale Phobien, Panikst\u00f6rungen, Agoraphobie, generalisierte Angstst\u00f6rung und Zwangserkrankungen. Eine psychiatrische Komorbidit\u00e4t ist verbunden mit h\u00f6herem subjektivem Krankheitsgef\u00fchl, gr\u00f6\u00dferen Handicaps und Reduktion der Alltagskompetenz.<\/p>\n

Da die Komorbidit\u00e4t zwischen Depression und Angstst\u00f6rungen bei \u00c4lteren so hoch ist, erkl\u00e4rt sich daraus auch die geringere Anzahl von diagnostizierten Angstst\u00f6rungen. Altbetagte Patienten mit Angstst\u00f6rungen haben ein h\u00f6heres Risiko, eine Depression zu entwickeln, und dementsprechend verlagert sich die Diagnostik hin zur Depression. Die Remissionsrate d\u00fcrfte bei \u00c4lteren geringer sein als bei Erwachsenen. So zeigt ca. ein Drittel von depressiven \u00c4lteren nach ein bis drei Jahren Follow-up noch immer Depression. Soziale Phobien d\u00fcrften hingegen eine g\u00fcnstige Prognose aufweisen. Prognostisch gesehen sind Angstst\u00f6rungen hinsichtlich der Lebensqualit\u00e4t, des Suizidrisikos, des Therapiebedarfs und Therapieerfolgs besonders negative Pr\u00e4diktoren.<\/p>\n

Psychotische Symptome<\/h2>\n

Psychotische Symptome aus dem Formenkreis der Schizophrenie sind relativ selten im Alter. Der fr\u00fchere Terminus Paraphrenie beschrieb psychotische Syndrome im Alter. Derzeit werden Symptome wie visuelle und akustische Halluzinationen oder Wahnideen als Late-Onset Schizophrenia oder Late-Life Psychosis beschrieben. Deren Pr\u00e4valenz betr\u00e4gt ca. 1,7 bis 4,2 Prozent ohne Demenzhintergrund. Wahrscheinlich sind die absoluten Zahlen h\u00f6her, da \u00e4ltere\u00a0 Menschen h\u00e4ufig ihre psychotischen Symptome verschweigen. Zieht man au\u00dfenanamnestische Angaben heran, so zeigte eine k\u00fcrzlich ver\u00f6ffentlichte Studie, dass ca. zehn Prozent der \u00fcber 85-J\u00e4hrigen an psychotischen Symptomen litten, die nicht durch eine Demenz bedingt waren. Risikofaktoren f\u00fcr Late-Life Psychosis sind weibliches Geschlecht, fr\u00fchere schizoide oder paranoide Pers\u00f6nlichkeitsz\u00fcge, Scheidung, Alleinsein, geringe Bildung, geringe soziale Netzwerke, Isolation, sensorische St\u00f6rungen, vor allem Schwerh\u00f6rigkeit, Gef\u00e4\u00dferkrankungen und Abh\u00e4ngigkeitsph\u00e4nomene. Psychotische Symptome sind oft mit somatischen St\u00f6rungen wie Hypothyreoidismus, zerebralen Tumoren sowie kardio- und zerebrovaskul\u00e4ren Erkrankungen assoziiert.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Auch inad\u00e4quate Medikamente wie z.B. anticholinerg wirksame Substanzen, Steroide, Betablocker, Benzodiazepine, Anti-Parkinson-Medikamente und Alkohol k\u00f6nnen psychotische Symptome bei \u00c4lteren hervorrufen. Verglichen mit J\u00fcngeren zeigen \u00e4ltere Patienten mit einer Late-Onset Psychosis eine bessere erhaltene Pers\u00f6nlichkeitsstruktur, weniger affektive Verflachung und weniger formale Denkst\u00f6rungen, mehr Einsichtsf\u00e4higkeit und geringere kognitive Dysfunktionen. Oftmals dominiert nur ein Symptom das klinische Bild. Sowohl depressive, \u00e4ngstliche und psychotische Patienten zeigen eine deutlich schlechtere Hirnleistungsf\u00e4higkeit. So zeigen Patienten mit psychotischen Symptomen geringere sprachliche F\u00e4higkeiten, Probleml\u00f6sungsm\u00f6glichkeiten und geringere visuo- und konstruktive F\u00e4higkeiten.<\/p>\n

Suchtverhalten im Alter \u2013 Alkohol und Medikamente<\/h2>\n

Leider spielt sich das Suchtverhalten \u00e4lterer Menschen zumeist in den eigenen vier W\u00e4nden ab, wird von den Betroffenen und deren Familienmitgliedern sowie den behandelnden \u00c4rzten h\u00e4ufig nicht erkannt, bagatellisiert oder geleugnet und entzieht sich dadurch der allgemeinen \u00e4rztlichen Wahrnehmung. Dadurch werden Substanzmissbrauch und Suchtverhalten oft ignoriert, nicht wahrgenommen oder fehldiagnostiziert. Trauer und Schmerz nach Verlust werden h\u00e4ufig mit Alkohol oder Benzodiazepinen selbst behandelt. Depressionen, \u00c4ngste, fehlende Sozialkontakte und Langeweile k\u00f6nnen zur Substanzabh\u00e4ngigkeit f\u00fchren. Alkohol ist auch im h\u00f6heren Alter noch immer kulturell legitimiert, bei festlichen Anl\u00e4ssen sogar gefordert, und es wird das Faktum missachtet, dass die normale Risikogrenze, bei der normaler Konsum in Abusus und Abh\u00e4ngigkeit umschl\u00e4gt, im Alter deutlich reduziert ist.<\/p>\n

Ein Medikamentenmissbrauch oder eine Medikamentenabh\u00e4ngigkeit ist Patienten oft \u00fcberhaupt nicht bewusst. \u201eRisikoreicher Konsum\u201c von Alkohol wird ab 20g reinem Alkohol pro Tag bei Frauen und ca. 30g bei M\u00e4nnern definiert. Dies entspricht ca. 1\/4l Wein oder eine Flasche 0,5l Bier bei Frauen. Wegen des langsameren Metabolismus und oft vorhandener Multimorbidit\u00e4t ist diese Grenze im Alter jedoch viel niedriger. Drei Prozent der \u00fcber 65-J\u00e4hrigen trinken mehr, als international empfohlen wird. Epidemiologischen Studien zufolge verwenden drei bis 20 Prozent der \u00c4lteren Alkohol abusuell oder sind Risikotrinker. Alkoholabh\u00e4ngigkeit liegt in ca. vier Prozent vor. F\u00fcr Alkoholmissbrauch und -abh\u00e4ngigkeit existieren zahlreiche psychosoziale Risikofaktoren bei besonders zu beachtender gleichzeitig gesteigerter Vulnerabilit\u00e4t f\u00fcr die bekannten alkoholbedingten Folgesch\u00e4den. Das Suchtverhalten von \u00e4lteren Menschen ist anders als bei Erwachsenen. Die Alkoholtrinkmengen sind geringer, und deshalb kommt es zu weniger typischen Abh\u00e4ngigkeitssymptomen. Dies erschwert allerdings eine Diagnose.<\/p>\n

Kognitive Defizite, Tremor und Gangst\u00f6rungen werden zwar h\u00e4ufig richtig erkannt, jedoch eher dem physiologischen Alterungsprozess zugeschrieben. Wegen fehlender sozialer Kontakte werden diese Symptome oder Verhaltens\u00e4nderungen h\u00e4ufig nicht erkannt. Depressionen und Angstst\u00f6rungen sind bei Alkoholabh\u00e4ngigkeiten komorbid und f\u00fchren noch st\u00e4rker in die soziale Isolation. Zirka sieben Prozent der Frauen und 16 Prozent der M\u00e4nner konsumieren regelm\u00e4\u00dfig Nikotin. Etwa 150.000 Menschen sind in \u00d6sterreich medikamentenabh\u00e4ngig, davon 70 Prozent Frauen. Rund 20 Prozent der 60- bis 69-J\u00e4hrigen \u00e4lteren Patienten konsumieren in Deutschland psychotrope Medikamente. Es wird angenommen, dass ca. ein Drittel der psychotropen Medikamente, wie Benzodiazepine, zentral wirkende Analgetika, codeinhaltige Substanzen und Psychostimulantien, nicht wegen akuter Indikationen, sondern wegen einer Entzugssymptomatik eingenommen werden. Zirka 24,6 Prozent der \u00fcber 70-J\u00e4hrigen werden in Deutschland mit Psychopharmaka therapiert, 13,2 Prozent davon mit Benzodiazepin-Anxiolytika. 90 Prozent davon als Dauermedikation. Neuere Untersuchungen dokumentieren, dass rund 9,3 Prozent der allein lebenden Menschen und zehn Prozent der Heiminsassen Benzodiazepine einnehmen. 90 Prozent davon \u00fcber vier Wochen (Schneekloth 2006). Ganz allgemein k\u00f6nnen zwei Patientengruppen unterschieden werden:<\/p>\n

    \n
  1. Die \u201eharten \u00dcberlebenden\u201c, die Substanzen \u00fcber viele Jahre hinweg missbr\u00e4uchlich verwendet haben, bis sie das Alter von 65 Jahren erreichen, und<\/li>\n
  2. die \u201eLate-Onset-Patienten\u201c, bei denen sich ein s\u00fcchtiges Fehlverhalten erst nach dem 65. Lebensjahr eingestellt hat.<\/li>\n<\/ol>\n

    Die Substanzabh\u00e4ngigkeit bei \u00c4lteren wird nicht nur absolut, sondern \u00fcberproportional ansteigen. Die Prognose ist vor allen f\u00fcr die \u201eLate-Onset\u201c-Form bei vorhandener Therapiemotivation sehr gut. Eine Benzodiazepin- oder \u201eZ-Medikamente\u201c-Abh\u00e4ngigkeit wird von vielen \u00c4rzten im ambulanten und vor allem im station\u00e4ren Bereich f\u00fcr hochbetagte Heimbewohner erschreckend h\u00e4ufig bagatellisiert, relativiert und die Folgesch\u00e4den, wie kognitiver Verfall, Interessenlosigkeit und Sturzgefahr, werden in Kauf genommen. Pr\u00e4ventive Strategien sollten Langzeitver\u00e4nderungen entgegenwirken. F\u00fcr bis zu zehn Prozent der \u00fcber 60-J\u00e4hrigen ist ein problematischer Medikamentengebrauch dokumentiert. Dies gilt vor allem f\u00fcr Frauen. Ca. 33 Prozent konsumieren Benzodiazepine als Entspannungs-, Beruhigungs- und Schlafmittel. Alkohol und Suchtmittel sind f\u00fcr \u00e4ltere Menschen viel gef\u00e4hrlicher, da sie diese in geringerem Ausma\u00df metabolisieren k\u00f6nnen und eine erh\u00f6hte zerebrale Sensitivit\u00e4t besteht.<\/p>\n

    Die Suchtmitteltoleranz ist viel geringer. Gleiche Mengen Alkohols f\u00fchren zu viel h\u00f6heren Konzentrationen und Neurotoxizit\u00e4t. Die Symptome der Suchterkrankung \u00e4hneln jenen bei j\u00fcngeren Menschen. Benzodiazepine, die vor allem f\u00fcr Angstst\u00f6rungen, Schmerzen und Schlafprobleme verschrieben werden, geh\u00f6ren zu den gef\u00e4hrlichsten Medikamenten f\u00fcr \u00c4ltere. Da diese generalisiert verordnet werden und ein sehr hohes Abh\u00e4ngigkeitspotenzial haben, nimmt die Zahl benzodiazepinabh\u00e4ngiger Senioren j\u00e4hrlich zu. Die Symptome der Alkohol- oder Medikamentenabh\u00e4ngigkeit \u00e4hneln der Symptomatik des Diabetes mellitus, der Demenz oder Depression, und deshalb schreiben viele praktische \u00c4rzte diese Symptome den genannten Erkrankungen zu und machen keine spezielle Alkohol- oder Medikamentenanamnese. Dies erkl\u00e4rt auch, warum die Pr\u00e4valenz von Suchterkrankungen im Alter untersch\u00e4tzt wird. Die erw\u00e4hnten Symptome werden oftmals nur dem \u201enormalen Altern\u201c zugeordnet.<\/p>\n

    Die Polypharmazie ist ein generelles Problem f\u00fcr \u00e4ltere Menschen. Ca. 17 Prozent der \u00fcber 65-J\u00e4hrigen d\u00fcrften in den USA verordnete Medikamente missbr\u00e4uchlich verwenden \u2013 nach dem Office of Alcoholism and Substance Abuse service. Es ist in Studien dokumentiert, dass nach Reduktion der Medikamente bei Polypharmazie soziale Isolation und Immobilit\u00e4t verbessert wurden (Grenade 2008). Soziale Kontakte sind besonders wichtig, und regelm\u00e4\u00dfige Dialoge erscheinen wichtiger als viele Psychopharmaka. Die Pr\u00e4valenz der Einnahme von verbotenen Substanzen ist bei \u00c4lteren sehr gering. Nur 0,7 Prozent der \u00fcber 65-J\u00e4hrigen d\u00fcrften Marihuana konsumieren. Eine Studie aus \u00d6sterreich im Jahr 2008 belegt, dass 27 Prozent der Opioiddauerbehandelnden auch Benzodiazepine, die h\u00e4ufig von einem anderen Arzt verschrieben wurden, erhielten. Durch das Nichterkennen von Depressionen und deren Therapien bei chronischem Schmerzen und Opioidtherapie kommt es h\u00e4ufig zu keinem ad\u00e4quaten Therapieansprechen, und der funktionelle Status verbesserte sich nicht trotz ad\u00e4quater Opioiddosis.<\/p>\n

    Auszug aus der Literatur:<\/em>
    \nWarner JP: Old age psychiatry in the modern age.<\/em>
    \nThe British Journal of Psychiatry 2015; 207(5):375\u2013376<\/em>
    \nSkoog I: Psychiatric Disorders in the Elderly.<\/em>
    \nThe Canadian Journal of Psychiatry 2011; 56(7):387\u2013397<\/em>
    \nWu Y, Fratiglioni L et al.: Dementia in Western Europa.<\/em>
    \nThe Lancet Neurology 2016; 15(1): 16\u2013124<\/em>
    \nWhen patients suddenly become confused. Hospital delirium is common and often goes unrecognized. Harvard Health Publishing 2016<\/em>
    \nFischer P: Verwirrtheitszust\u00e4nde im Alter. \u00d6AZ 2014, 3 <\/em>Koechl B, Unger A, Fischer G: Age-related aspects of addiction.<\/em>
    \nGerontology 2012; 58(6):540\u2013544<\/em>
    \nAeschbach Jachmann C, Jagsch R, Winklbaur B, Matzenauer Ch, Fischer G.: Office-Based Treatment in Opioid Dependence: A Critical Survey of Prescription Practies for Opioid Maintena. Medication and Concomitant Benzodiazepines in Vienna, Austria. Drug Addict Res 2008; 14:206\u2013212<\/em><\/p>\n

    \"Foto:Prof. Priv.-Doz. Dr. Michael Rainer <\/em>Memory Klinik und Karl Landsteiner Institut f\u00fcr Ged\u00e4chtnis- und Alzheimerforschung im SMZ Ost, Wien<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Im letzten Jahrhundert hat sich die Lebenserwartung verdoppelt (WHO 2012, Gossop 2008). Der Gerontopsychiatrie kommt daher eine steigende Bedeutung zu. Ein Beitrag von Prof. Priv.-Doz. Dr. Michael Rainer (CliniCum neuropsy 1\/18)<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":2650,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_et_pb_use_builder":"","_et_pb_old_content":"","_et_gb_content_width":"","footnotes":""},"categories":[191,13],"tags":[55,99,170,38,209,33,210,158],"class_list":["post-2645","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-191","category-neuropsy","tag-angststoerungen","tag-delir","tag-demenz","tag-depression","tag-gerontopsychiatrie","tag-psychiatrie","tag-psychose","tag-sucht"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2645","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=2645"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2645\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=2645"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=2645"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=2645"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}