{"id":2669,"date":"2018-04-04T15:20:26","date_gmt":"2018-04-04T13:20:26","guid":{"rendered":"http:\/\/dizign-projekte.at\/?p=2669"},"modified":"2018-04-04T15:20:26","modified_gmt":"2018-04-04T13:20:26","slug":"aktueller-stand-der-kraniektomie-nach-schlaganfall","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oegpb.at\/?p=2669","title":{"rendered":"Aktueller Stand der Kraniektomie nach Schlaganfall"},"content":{"rendered":"

Aufgrund neuerer Studienergebnisse wird die dekompressive Kraniektomie (decompressive craniectomy, DC) aktuell wieder mit ansteigender Tendenz bei sogenannten malignen Mediainfarkten durchgef\u00fchrt (Mayer, 2007; Rieke et al., 1995). Das F\u00fcr und Wider, die sich aus den Studien ergebende kontroverse Diskussion sowie die zu bedenkenden Folgen und m\u00f6glichen Komplikationen sollen in folgender \u00dcbersicht kurz dargestellt werden. Weiters wird auf Evidenz und Kontroverse, Operationstechniken, Komplikationen, Prognose und Indikationsstellung eingegangen, und die Schl\u00fcsselpunkte werden zusammenfassend hervorgehoben. (CliniCum neuropsy 1\/18)<\/strong><\/p>\n

Die Kraniektomie hat eine \u00fcber 1.000-j\u00e4hrige Geschichte (Inkas, \u00c4gypter und Griechen) aus mediko-religi\u00f6sem Anlass. Hippokrates von Kos (460\u2013370 v. Chr.) wird der Transfer dieser Methode vom Mystizismus zur medizinischen Behandlung zugeschrieben. Eine erste Beschreibung der frontotemporalen Knochendeckelentfernung erfolgte 1868 durch Markotte, bevor Kocher 1901 die Indikation und die hierf\u00fcr erforderliche Technik ausf\u00fchrlich darstellte. Der neurochirurgischen Ikone Harvey Cushing wird die Beschreibung der ersten dekompressiven Kraniektomie zur Hirndrucksenkung mit einer Duraerweiterungsplastik zugeschrieben. Dies war im Jahr 1905 und erfolgte zur Therapie eines Hirntumors im Schl\u00e4fenbereich.<\/p>\n

\"Abbildung

Abbildung 1 Typisches Bild eines malignen Mediainfarkts: gro\u00dfes hyperdenses Areal >50 Prozent des Mediagebietes, deutliche Mittellinienverlagerung >5mm, auf der linken Abbildungsseite (Pat rechts) hyperdenses Mediazeichen bei klinischer Bewusstseinsverschlechterung von wach und ansprechbar zu komat\u00f6s zwei Tage nach dem initialen Ereignis<\/p><\/div>\n

Aufgrund wenig \u00fcberzeugender Ergebnisse verlor die \u201edekompressive Kraniektomie\u201c als Ma\u00dfnahme zur Hirndrucksenkung in den 1980er Jahren zunehmend an Bedeutung und tauchte erst im Anschluss an die Studie von Taylor und Mitarbeitern aus dem Jahr 2001 (Taylor et al., 2001) im Zusammenhang mit Hirnverletzungen bei Kindern mit nicht beherrschbarem konsekutivem Hirndruck wieder auf. Letztlich steht hinter der Methode das Konzept, einem steigenden, konservativ nicht beherrschbaren Hirndruck entgegenzuwirken, um eine Einklemmungssymptomatik zu vermeiden und um somit Sekund\u00e4rsch\u00e4den vorzubeugen (Stichwort Penumbra mit eingeschr\u00e4nkter Hirndurchblutung von 8\u201323ml\/100mg Hirngewebe in der Minute) (Astrup, Siesj\u00f6, & Symon, 1981).<\/p>\n

Maligne Arteria-cerebri-media-Infarkte<\/h2>\n

Zehn bis 15 Prozent der Mediainfarkte werden als maligne bezeichnet. Kennzeichnend ist ein raumforderndes \u00d6dem, welches ein Maximum nach drei bis f\u00fcnf Tagen erreicht (Abbildung 1). Klinisch hinweisend ist eine Verschlechterung des Patienten innerhalb von zwei bis drei Tagen mit einer meist akuten Hemiplegie und einer konjugierten Blickparese sowie einer Bewusstseinsverschlechterung auf der NIHSS von 0=alert zu 3 (Item 1a Bewusstseinsverlust, loss of consciousness). Dem Patienten droht die tentorielle Herniation, und der konservative Verlauf kann innerhalb\u00a0von zwei bis f\u00fcnf Tagen t\u00f6dlich sein. Unter konservativer Behandlung betr\u00e4gt die Mortalit\u00e4tsrate nach wie vor 50 bis 80 Prozent (Hacke et al., 1996; Daou et al., 2016). Klinischer Pr\u00e4diktor einer Entwicklung zum malignen Mediainfarkt ist eine Verschlechterung des Wachheitszustandes aufgrund einer rasant zunehmenden sekund\u00e4ren Hirnschwellung.<\/p>\n

Diese zeigt sich bildmorphologisch zum Beispiel im CT mit dem sogenannten hyperdensen Arteria-cerebri-media(MCA)-Zeichen, einer Mittellinienverlagerung (>8mm) und einem Infarktareal, welches mehr als 50 Prozent des MCA-Versorgungsgebietes einnimmt (D\u00e1valos et al., 1999; Kummer et al., 1994; Hacke et al., 1996; Hecht et al., 2017). Neben der genannten Bewusstseinsverschlechterung wird als Pr\u00e4diktor eines schlechten Verlaufes auch die verz\u00f6gert auftretende bilaterale Ptosis angesehen (\u201eBlacker-Mayo-BilPtosis-signinfarction-2003\u201c, 2003; Averbuch-Heller, Leigh, Mermelstein, Zagalsky, & Streifler, 2002; Blacker & Wijdicks 2003). Eine zus\u00e4tzliche posteriore temporale Hypodensit\u00e4t kann als Hinweis auf einen PCA-Infarkt und ein abgelaufenes Einklemmungsgeschehen gedeutet werden.<\/p>\n

Evidenzlage zur dekompressiven Kraniektomie bei malignem Mediainfarkt<\/h2>\n

Basis g\u00e4ngiger Empfehlungen und Leitlinien (z.B. AHA\/ ASA Scientific Statement 2014 und DGN-Leitlinie Akuttherapie des akuten isch\u00e4mischen Schlaganfalls S1, Stand 2012, g\u00fcltig bis 2014, AWMF 030\/46) bilden die drei wegweisenden multizentrisch angelegten (wenn de facto auch auf sehr wenige Zentren beschr\u00e4nkten) randomisiert prospektiven Studien aus Frankreich DECIMAL (Vahedi, Vicaut et al., 2007b), niederl\u00e4ndisch Hamlet (Hofmeijer et al., 2006) und deutsch Destiny (J\u00fcttler et al., 2007), die aufgrund eines nachgewiesenen positiven Effektes zu einem vorzeitigen Studienstopp f\u00fchrten und von Vahedi et al. 2007 in \u201eLancet Neurology\u201c zusammengefasst wurden (Vahedi, Hofmeijer, et al., 2007a).<\/p>\n

Im Wesentlichen ergab sich daraus folgende Empfehlung, die auch die AHA\/ASA in ihrem Statement 2014 \u201eRecommendations for the Management of Cerebral and Cerebellar Infarction with swelling\u201c unter den Empfehlungen zu den zusammengefassten Studien der neurochirurgischen Optionen bei einem sich verschlechternden Patienten unter Punkt 1\u20134 listet (Wijdicks et al., 2014): 1. In patients <60 years of age with unilateral MCA infarctions that deteriorate neurologically within 48 hours despite medical therapy, decompressive craniectomy with dural expansion is effective. The effect of later decompression is not known, but it should be strongly considered (Class I; Level of Evidence B). 2. Although the optimal trigger for decompressive craniectomy is unknown, it is reasonable to use a decrease in level of consciousness and its attribution to brain swelling as selection criteria (Class IIa; Level of Evidence A). 3. The efficacy of decompressive craniectomy in patients\u00a0>60 years of age and the optimal timing of surgery are uncertain (Class IIb; Level of Evidence C). 4. Suboccipital craniectomy with dural expansion should\u00a0be performed in patients with cerebellar infarctions who deteriorate neurologically despite maximal medical therapy (Class I; Level of Evidence B).<\/p>\n

Die Kontroverse erw\u00e4chst aus der Tatsache heraus, dass zwar eindeutig die Mortalit\u00e4t bei den Hemikraniektomierten im Vergleich zum besten konservativen Management signifikant gesenkt werden konnte (22 gegen\u00fcber 71 Prozent Mortalit\u00e4t in der gepoolten Analyse) (Vahedi, Hofmeijer et al., 2007a), dass aber keine einzelne Studie an sich eine signifikante Verbesserung des prozentualen Anteils an Patienten mit gutem Outcome (mRS-Score von 0\u20133, das hei\u00dft nicht abh\u00e4ngiges Lebensverhalten) zeigte. Dies war nur in der gepoolten Analyse aller drei Arbeiten mit 43 gegen\u00fcber 21 Prozent nachweisbar (Vahedi, Hofmeijer et al., 2007a). Bis jetzt wird dar\u00fcber debattiert, was im Einzelfall ein funktionell akzeptabler Zustand bedeutet. Die Antworten von betroffenen Familien (Teil der initialen Studien) unterscheiden sich hier teilweise deutlich von den Ansichten involvierten medizinischen Fachpersonals: Zwei aktuelle Studien aus Australien \u2013 \u201eORACLE\u201c (Honeybul, Ho, & Blacker, 2017; Honeybul, Ho, & Blacker, 2016) \u2013 und Schweden (Olivecrona & Honeybul, 2018) unter \u201eHealthcare Givern\u201c geben dies wieder. Ein mRS-Score von 4, das hei\u00dft bettl\u00e4grig und ohne Hilfe nicht in der Lage, den eigenen K\u00f6rper zu versorgen, und nicht in der Lage, selbstst\u00e4ndig zu gehen, wird in der ORACLE-Studie mehrheitlich als nicht mehr akzeptabel erachtet.<\/p>\n

Gerade in der neurochirurgischen Gemeinde generierte die ORACLEStudie etliche schriftliche Kommentare im Fachjournal \u201eNeurosurgery\u201c (Huang, 2016; Nakaji, 2016; Dagi, 2016). Weitergehend l\u00f6sten die drei zugrunde liegenden Studien Decimal, Hamlet und Destiny multiple Folgestudien aus, die einzelnen Aspekten weiter nachgegangen sind. Unter anderem Destiny II (J\u00fcttler et al., 2011; J\u00fcttler et al., 2014), welche sich der Frage der Altersgrenze annahm und die Ergebnisse bei \u00fcber 61-j\u00e4hrigen Patienten aufarbeitete (die vorherigen Studien hatten eine Altersgrenze von 60 Jahren). J\u00fcttler et al. konnten an 112 Patienten, die im Median 70 Jahre alt waren (Altersbereich von 61\u201382 Jahren), zeigen, dass das prim\u00e4re Outcome signifikant durch die Hemikraniektomie verbessert wurde: Der Anteil der \u00dcberlebenden ohne \u201esignifikante\u201c Ausf\u00e4lle betrug in der DC-Gruppe 38 gegen\u00fcber 18 Prozent in der konservativ behandelten Gruppe (Unterschied in der Mortalit\u00e4t von 33 vs. 70 Prozent). Jedoch stellte sich auch hier wieder die Frage nach der noch als akzeptabel erachteten Lebensqualit\u00e4t.<\/p>\n

Keiner der Patienten erreichte einen mRSS von 0\u20132; nur sieben Prozent in der DC-Gruppe vs. drei Prozent in der konservativ behandelten Gruppe erreichten einen Wert von 3. Der Rest der Patienten war schwerst pflegeabh\u00e4ngig: 32 (DC) vs. 15 Prozent (kons.) hatten einen mRSS von 4 und 28 (DC) vs. 13 Prozent (kons.) einen von 5. In der Hemikraniektomie-Gruppe traten erwartungsgem\u00e4\u00df mehr Infektionen auf als in der nicht operierten Gruppe. Destiny R ist eine weitere Studie, die im Wesentlichen ein fortlaufendes multizentrisches Register aufbaut, um so m\u00f6glichst breitfl\u00e4chig viele Patientenverl\u00e4ufe zu erfassen (Neugebauer, Heuschmann, & J\u00fcttler, 2012). Eine aktuelle retrospektive Studie der neurochirurgischen Gruppe der Universit\u00e4t D\u00fcsseldorf (K\u00fcrten et al., 2018) untersuchte den Nutzen der dekompressiven Hemikraniektomie nach malignen Mediainfarkten mit zus\u00e4tzlicher Infarzierung im Versorgungsgebiet der Arteria cerebri anterior und\/oder der Arteria cerebri posterior im Hinblick auf die Behandlungsergebnisse. Ebenso wurde mit dieser Studie versucht, zus\u00e4tzliche prognostische Faktoren abzuleiten. Beachtenswerterweise wurden in diesem Patientengut zunehmend auch Folgeoperationen mit Nekrosektomien durchgef\u00fchrt. Schlussfolgernd stellten die Autoren fest, dass auch mit einem \u00fcber das MCA-Gebiet hinausgehenden Infarktgeschehen bei einigen der Patienten noch eine akzeptable funktionelle Wiederherstellung erreicht werden konnte (nach Kriterien der gro\u00dfen multizentrischen Studien).<\/p>\n

Operationen \u2013 Grundlegendes zu den Trepanationsarten<\/h2>\n

Prinzipiell wird zwischen fronto-temporo-parietaler, bifrontaler und suboccipitaler dekompressiver Kraniektomie mit Duraerweiterung unterschieden (Ragel et al., 2010). Die fronto-temporo-parietale Kraniektomie ist die am h\u00e4ufigsten angewandte Art und zielt darauf, eine m\u00f6glichst gro\u00dfe Trepanation zu erreichen, die im Durchmesser 12cm \u00fcberschreiten sollte und bei welcher temporal ausreichend Knochen entfernt wird, um m\u00f6glichst in den basalen Bereich zu gelangen, damit auch eine uncale Herniation vermieden werden kann. Neben der eigentlichen Kraniektomie ist die systematische Duraer\u00f6ffnung und Erweiterung ein ebenso entscheidender Faktor, da hierdurch die Ausdehnung des geschwollenen, stark unter Druck stehenden Hirns \u00fcber das urspr\u00fcngliche Duraniveau\u00a0erm\u00f6glicht wird. Nach den Heidelberger Empfehlungen von Aschoff et al. wird f\u00fcr die Duraer\u00f6ffnung ein schwach gebogener Horizontalschnitt mit perpendikul\u00e4ren Erweiterungen empfohlen.<\/p>\n

Neurochirurgisch wird diskutiert, ob die Duraerweiterung mittels Duraersatz gedeckt wird oder ob eine Weichteildeckung auch ohne Duraverschluss m\u00f6glich ist. Eine neuere Studie kam zu dem Ergebnis, dass auch bei Deckung mittels Periost\/Galea\/Muskellappen ohne zus\u00e4tzliche Duraplastik nach Duraer\u00f6ffnung (und damit ohne Duraverschluss im eigentlichen Sinn) keine h\u00f6here Komplikationsrate (Liquorfistel, Abszess, subgaleale Fl\u00fcssigkeitskollektion) auftritt und dass im Schnitt ca. eine halbe Stunde Operationszeit neben deutlich erniedrigten Kosten gespart werden kann (Vieira et al., 2017). Die Heidelberger Gruppe (insbesondere A. Aschoff ) hat sich bereits Ende der 90er Jahre intensiv mit der Frage der ausreichenden Trepanationsgr\u00f6\u00dfe (\u226512cm) und der Abh\u00e4ngigkeit des Volumengewinns vom Trepanationsdurchmesser und der sachgerechten Duraer\u00f6ffnung- und -erweiterung besch\u00e4ftigt.<\/p>\n

\"Abbildung

Abbildung 2 li: vor der dekompressiven Kraniektomie deutliche Mittellinienverlagerung von ca. 1cm, Teilinfarzierung des Mediastromgebietes mit Stauungseinblutung;
re: erkennbare Trepanationsl\u00fccke rechts hemisph\u00e4risch (auf dem linken Bildrand) bei z.n. zu kleiner Dekompression mit zwar erreichter sehr guter Druckentlastung und deswegen wieder mittig stehender Mittellinienstrukturen, jedoch zus\u00e4tzlich aufgetretenen Herniationseffekten im Hirnparenchym durch Abpressen \u00fcber dem Knochenrand.<\/p><\/div>\n

Der errechnete Volumengewinn bei Vergleich einer Trepanation von 6cm (9ml Volumengewinn) zu 12cm (86ml Volumengewinn) liegt so bei 77ml (courtesy A. Aschoff, frei zur Verf\u00fcgung gestelltes Vortragswerk). Die Relevanz des durch die dekompressive Kraniektomie m\u00f6glichen Volumengewinns wird durch den Vergleich einzelner volumenmindernder Ma\u00dfnahmen deutlich: durch Hyperventilation mit einem pCO2 um 30mmHg k\u00f6nnen 10ml Volumen gewonnen werden, bei komplettem Ablassen eines Seitenventrikels theoretisch 20ml und durch eine Dekompression mit einem Durchmesser von 12cm im Durchschnitt ca. 65ml (A. Aschoff, frei zur Verf\u00fcgung gestelltes Vortragswerk). Nicht vergessen werden sollte die suboccipitale Kraniektomie bei infratentoriellen Infarktgeschehen mit Y-f\u00f6rmiger Duraerweiterung unterhalb des Sinus transversus. Die bifrontale Kraniektomie vom Boden der vorderen Sch\u00e4delgrube bis zur Kranznaht und nach temporal bis zum Pterion mit Durchtrennung der Falx am Boden der vorderen Sch\u00e4delgrube ist seltenst notwendig.<\/p>\n

Suboccipitale Kraniektomie \u2013 infratentorielle Infarzierung und neurologische Verschlechterung<\/h2>\n

Wichtig ist es, sich den Unterschied zwischen einer supraund einer infratentoriellen Infarzierung im klinischen Verlauf zu vergegenw\u00e4rtigen. Die infratentorielle Infarzierung pr\u00e4sentiert sich nur \u00e4u\u00dferst selten mit einem Bewusstseinsverlust, und ein solcher stellt sich auch bei maligner Entwicklung nur sp\u00e4t, dann aber sehr rasch ein. Damit bleibt nur sehr wenig Zeit f\u00fcr lebensrettende dekompressive Ma\u00dfnahmen. Bei \u00dcberleben der Akutphase kann wiederum im Langzeitverlauf auch der komplette Verlust einer Hemisph\u00e4renfunktion relativ gut kompensiert werden. Aufgrund dessen ist bei infratentorieller Infarzierung im Sinne von Fr\u00fchwarnzeichen f\u00fcr eine \u201emaligne Entwicklung\u201c auf Hirnstammsymptome durch die zunehmende Schwellung und den sich entwickelnden Druck zu achten. Insbesondere Paresen der Okulomotorik, und hier vor allem der Blickwendung nach lateral au\u00dfen durch eine Abducensparese sind hinweisend auf eine zunehmend beeintr\u00e4chtige Hirnstammfunktion und werden in Zusammenschau mit einer entsprechenden Bildgebung (betroffenes Infarktareal) im Sinne einer dekompressionsrechtfertigenden Klinik gedeutet. Aus oben genanntem Grund ist das Outcome suboccipitaler Dekompressionen auch bei betagten Patienten, wenn rechtzeitig durchgef\u00fchrt, durchaus h\u00e4ufig als vorteilhaft zu bezeichnen.<\/p>\n

Komplikationen<\/h2>\n

Wie bereits beschrieben, sind zu kleine Trepanationen als kritisch zu erachten, da sie mehr Komplikationen als Nutzen erzeugen. Insbesondere durch Hernierung und zus\u00e4tzliche Kompression des austretenden Hirns am Trepanationsrand werden negative Sekund\u00e4reffekte erzeugt (Abbildung 2). Weiter m\u00f6gliche Komplikationen sind die Kompression von Br\u00fcckenvenen, Stauung, Thrombose und m\u00f6gliche Einblutungen. Durch die operative Ma\u00dfnahme k\u00f6nnen Sinusverletzungen auftreten, parenchymale, subdurale, epidurale und subgaleale Blutungen sowie dekompressionsassoziierte Infarzierungen. Auch die Ausbildung kontralateraler Fl\u00fcssigkeitskollektionen und ein infekti\u00f6ser Verlauf sind m\u00f6glich (Wagner et al., 2001).<\/p>\n

Indikation zur dekompressiven Kraniektomie \u2013 formal vs. praxisrelevant<\/h2>\n

Formal ist eine Indikation zur dekompressiven Kraniektomie m\u00f6glichst fr\u00fch vor dem Eintritt irreversibler Sekund\u00e4rsch\u00e4den zu stellen, das Alter sollte m\u00f6glichst unter 60 Jahren sein. Die Ma\u00dfnahme versucht, einer therapieresistenten ICP-Erh\u00f6hung >25\u201330mmHg, die l\u00e4nger als eine halbe Stunde anh\u00e4lt, entgegenzuwirken. Somit besteht auch in einem kontinuierlichen ICP-Anstieg und in einem erniedrigten zerebralen Perfusionsdruck (CPP <50\u201360mmHg) und einem Mittellinienshift \u00fcber 5mm eine OP-Indikation. In diese Kategorie fallen gro\u00dfe unilaterale Infarkte (Volumen \u2265145cm\u00b3; z.B. Areal von 7x 10cm auf mindestens zwei CT-Schichten bei Schichtendicke von 1cm) (Arnaout, Aoun, Batjer, & Bendok, 2011). Der maligne Verlauf sollte bildgebend und klinisch beobachtet worden sein. Eine Verschlechterung der Klinik im Verlauf und damit im Wesentlichen der Bewusstseinslage ist eine Grundvoraussetzung. Das Betroffensein der dominanten vs. der nicht dominanten Hirnh\u00e4lfte sollte hingegen die Entscheidung f\u00fcr oder gegen eine Operation nicht mehr (wie teilweise fr\u00fcher \u00fcblich) beeinflussen und wird dementsprechend in interdiszipl\u00e4neren Leitlinien unterschiedlicher Fachgesellschaften auch nicht als Kriterium gelistet (z.B. DGN, s.o.).<\/p>\n

Kontraindikationen <\/strong>
\nDemgegen\u00fcber lassen sich folgende Kontraindikationen formulieren: eine anhaltende Mydriasis mit weiten lichtstarren Pupillen \u00fcber 48 Stunden mit entsprechender Bildgebung, irreversible Hirnstammsch\u00e4den, bilaterale Infarzierungen der Stammganglien, maligne Grunderkrankung mit absehbar reduzierter Lebenserwartung und eine nicht rekompensierbare Gerinnungsst\u00f6rung. Eine aktuelle Patientenverf\u00fcgung oder ein Testament mit ausdr\u00fccklicher Ablehnung w\u00fcrde dementsprechend auch eine Kontraindikation darstellen, in der Praxis ist dies jedoch meist nicht vorhanden. Das tats\u00e4chliche Alter des Patienten bei dem noch kraniektomiert werden sollte, wird hingegen weiterhin kontrovers diskutiert. <\/p>\n

Eine Studie aus dem Jahr 2015 (Daou et al., 2016) listet signifikante Indikatoren f\u00fcr eine schlechtere Prognose: vorausgegangene Schlaganfallanamnese, Diabetes mellitus, Myokardinfarkt, Mittellinienverlagerung \u00fcber 10mm, Pupillendilatation und Zeitdauer zwischen Schlaganfall und Operation. Das Alter hat in dieser Studie zwar die Odds-Ratio erh\u00f6ht, aber keine statistische Signifikanz erreicht. Interessant in diesem Zusammenhang ist ebenso, dass der Anteil an tracheostomierten Patienten in dieser Studie bei 36 Prozent lag, zus\u00e4tzlich 63 Prozent eine PEG erhielten und dass 25 Prozent dieser Patienten einen Cava-Filter ben\u00f6tigten. Nach Einsch\u00e4tzung des Autors ist v\u00f6llig unabh\u00e4ngig von der Evidenz und Sachlage ebenso entscheidend, wie die Darstellung der Situation des klinischen Zustandes und der Prognose des m\u00f6glichen \u201eOutcome\u201c gegen\u00fcber den Angeh\u00f6rigen erfolgt.<\/p>\n

Die Art der Gespr\u00e4chsf\u00fchrung mit den Angeh\u00f6rigen und die hierbei vermittelten Inhalte sind in der Entscheidungsfindung f\u00fcr oder gegen eine Operation von gro\u00dfer Bedeutung. Eine auf bestimmte Wortf\u00fcgungen basierende Interpretation im Hinblick auf das m\u00f6gliche funktionelle Ergebnis beeinflusst die Entscheidung von Angeh\u00f6rigen. Die Formulierungen und vermittelten Inhalte sollten somit interdisziplin\u00e4r abgestimmt sein und keine diskrepanten Informationen transportieren (Neurologe, Neurochirurg, Intensivmediziner etc.). Auch au\u00dferhalb der Akutphase, das hei\u00dft postoperativ mehrere Wochen nach dem \u00dcberleben, k\u00f6nnen weitergehende Komplikationen auftreten. Bekannt ist das bei \u201eentdeckelten\u201c Patienten m\u00f6gliche \u201eDelayed sinking flap syndrome\u201c (Sarov et al., 2010). In den letzten Jahren hat sich unter anderem auch deswegen, weil der Rehabilitationsbehandlungserfolg positiv beeinflusst werden kann und weil man einem solchen Syndrom damit auch fr\u00fcher entgegengewirkt, die fr\u00fche Re-Deckelung nach drei bis vier Monaten etabliert. Doch auch diese kann Komplikationen nach sich ziehen.<\/p>\n

Kranioplastie (\u201eRe-Deckelung\u201c) \u2013 nicht unerhebliche Komplikationsrate<\/h2>\n

Die Re-Deckelung weist eine Komplikationsrate von zehn bis 20 Prozent auf. Dies f\u00fchrte unter anderem zur Initiierung eines prospektiven Kranioplastie-Registers (Giese et al., 2015) (Regelsberger, 2015). Eine aktuellere Arbeit von (Chang, Hartzfeld, Langlois, Mahmood, & Seyfried, 2010) an 212 \u00fcber 13 Jahre nachbeobachteten Patienten beschrieb eine Komplikationsrate von 16,4 Prozent (Gesamtkollektiv), wobei Patienten, die aufgrund eines Sch\u00e4del-Hirn-Traumas entdeckelt wurden, die niedrigste Komplikationsrate aufwiesen. Die Art des geeigneten Reimplantats wird nicht einheitlich\u00a0beurteilt und reicht von autologem Knochen der zum Zeitpunkt der Entdeckelung in eine subkutane abdominale Bauchtasche des Patienten implantiert wird, \u00fcber das Lagern in einer Knochenbank bei minus 80 Grad Celsius bis zum Verwerfen des autologen Knochendeckels und Reinsertion eines handgefertigten Palacosoder CAD-angefertigten Implantats; f\u00fcr diese stehen wiederum unterschiedlichste Materialen zur Verf\u00fcgung. Ebenso wenig Konsens besteht im Hinblick auf Reimplantationen bei Kindern, v.a. im Hinblick auf Material, \u201eBanking\u201c und geeigneten Zeitpunkt ; die wenigen verf\u00fcgbaren Daten beziehen sich zudem \u00fcberwiegend auf dekompressive Kraniektomien, welche infolge von Sch\u00e4del-Hirn Traumen durchgef\u00fchrt wurden (Bowers, Riva-Cambrin, Hertzler, & Walker, 2013; Frassanito, Massimi, Caldarelli, Tamburrini, & Di Rocco, 2012; Lehe, Kim, Schramm, & Simon, 2012; Martin et al., 2014; Pechmann, Anastasopoulos, Korinthenberg, van VelthovenWurster, & Kirschner, 2014; Rocque, Amancherla, Lew, & Lam, 2013).<\/p>\n

Zusammenfassung<\/h2>\n
    \n
  • Die dekompressive Kraniektomie (DC) wird nach wie vor im Hinblick auf Alter und funktionelles Ergebnis kontrovers diskutiert.<\/li>\n
  • Die Indikation zum Eingriff orientiert sich am klinischen Verlauf und der Bildgebung.<\/li>\n
  • Das Aufkl\u00e4rungsgespr\u00e4ch mit den Angeh\u00f6rigen muss auch m\u00f6gliche Folgen realistisch schildern.<\/li>\n
  • Nach Ansicht des Autors sollte immer eine individuelle Indikationsstellung und eine interdisziplin\u00e4re Abw\u00e4gung erfolgen.<\/li>\n
  • Eine dekompressive Kraniektomie mit Duraerweiterung sollte m\u00f6glichst gro\u00df durchgef\u00fchrt werden, sonst ist sie eher kontraproduktiv (\u201egro\u00df oder gar nicht\u201c).<\/li>\n
  • Auch ein Re-Deckelungseingriff ist nicht risikofrei (Komplikationsraten zwischen zehn und 20 Prozent).<\/li>\n<\/ul>\n

    \u201eAktueller Stand der Kraniotomie beim SchlaganfallPatienten\u201c, Vortrag im Rahmen der Jahrestagung der \u00d6sterreichischen Schlaganfallgesellschaft, Klagenfurt, 19.\u201320.1.18 <\/em><\/p>\n

    \"Foto:Prim. Univ.-Prof. Dr. Thomas Kretschmer,
    \nIFAANS Abteilung f\u00fcr Neurochirurgie, Klinikum Klagenfurt am W\u00f6rthersee <\/em><\/p>\n

    Literaturverzeichnis beim Autor<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Aufgrund neuerer Studienergebnisse wird die dekompressive Kraniektomie (decompressive craniectomy, DC) aktuell wieder mit ansteigender Tendenz bei sogenannten malignen Mediainfarkten durchgef\u00fchrt. Ein Beitrag von Prim. Univ.-Prof. Dr. Thomas Kretschmer, IFAANS (CliniCum neuropsy 1\/18)<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":2672,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_et_pb_use_builder":"","_et_pb_old_content":"","_et_gb_content_width":"","footnotes":""},"categories":[191,13],"tags":[194,28,42],"class_list":["post-2669","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-191","category-neuropsy","tag-dekompressive-kraniektomie","tag-neurologie","tag-schlaganfall"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2669","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=2669"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2669\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=2669"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=2669"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=2669"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}