{"id":2674,"date":"2018-04-04T15:20:26","date_gmt":"2018-04-04T13:20:26","guid":{"rendered":"http:\/\/dizign-projekte.at\/?p=2674"},"modified":"2018-04-04T15:20:26","modified_gmt":"2018-04-04T13:20:26","slug":"kleine-subkortikale-infarkte-als-ursache-von-dysphagie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oegpb.at\/?p=2674","title":{"rendered":"Kleine subkortikale Infarkte als Ursache von Dysphagie"},"content":{"rendered":"

Eine Schluckst\u00f6rung (Dysphagie) ist eine h\u00e4ufige Folge von Schlaganf\u00e4llen, welche bei rund der H\u00e4lfte aller Patienten auftritt. Schluckst\u00f6rungen k\u00f6nnen zu Aspiration und Pneumonie f\u00fchren und sind mit einer h\u00f6heren Mortalit\u00e4t assoziiert. Dar\u00fcber hinaus haben Patienten mit Dysphagie verl\u00e4ngerte Krankenhausaufenthalte, eine h\u00f6here Einweisungsrate in Pflegeheime und eine reduzierte Lebensqualit\u00e4t. (CliniCum neuropsy 1\/18)<\/strong><\/p>\n

Aufgrund der Gef\u00e4hrdung durch die Aspirationspneumonie ist eine rasche und zielgerichtete Abkl\u00e4rung von Schluckst\u00f6rungen bei Schlaganfallpatienten wichtig. Nach Krankenhausaufnahme sollte m\u00f6glichst rasch eine Abkl\u00e4rung des Aspirationsrisikos per Screeningtest erfolgen. Dies kann beispielsweise durch den einfachen, in \u00d6sterreich entwickelten und auf diplomiertes Pflegepersonal zugeschnittenen Gugging Swallowing Screen (GUSS) erfolgen. Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass eine rasche Abkl\u00e4rung innerhalb der ersten Stunden nach Aufnahme das Pneumonierisiko senken kann, da schnell entsprechende Schritte zur Aspirationspr\u00e4vention getroffen werden k\u00f6nnen (angefangen von besonderer Vorsicht bei der Nahrungsaufnahme \u00fcber verschiedene Formen der Kostadaptierung bis hin zur Ern\u00e4hrung per Nasogastralsonde). Besteht aufgrund des Screenings der Verdacht auf eine Schluckst\u00f6rung, ist eine weiterf\u00fchrende Abkl\u00e4rung sinnvoll.<\/p>\n

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Abbildung 1: Beispiele typischer Infarktlokalisationen von rezenten kleinen subkortikalen Infarkten (RSSI) in der MRT (diffusionsgewichtete Sequenz): Capsula interna (A), Pons (B), Thalamus (C) und Marklager (D)<\/p><\/div>\n

Diese wird in aller Regel durch Logop\u00e4den durchgef\u00fchrt. Besonders leicht \u00fcbersehen wird die sogenannte \u201estille Aspiration\u201c. Diese kommt vor allem bei hochgradigen laryngopharyngealen Sensibilit\u00e4tsst\u00f6rungen vor und zeichnet sich dadurch aus, dass Patienten bei Aspiration nicht mit einem physiologischen Hustenreflex reagieren, sondern die Aspiration zun\u00e4chst gar nicht unmittelbar auff\u00e4llt \u2013 in vielen F\u00e4llen erst mit der Aspirationspneumonie. Gerade bei suszipierter stiller Aspiration sind weitere apparative Untersuchungen wie die fiberendoskopische Schluckevaluierung (FEES) oder die Videofluoroskopie sinnvoll. Diese Untersuchungen k\u00f6nnen auch zur Diagnosesicherung und Differenzierung des Schweregrads von Dysphagien durchgefu\u0308hrt werden und k\u00f6nnen so wertvolle Hinweise f\u00fcr die weitere Schlucktherapiesteuerung liefern. Besonders h\u00e4ufig treten Schluckst\u00f6rungen bei gro\u00dfen isch\u00e4mischen Infarkten auf. Dar\u00fcber hinaus sind Sch\u00e4digungen im Hirnstamm aufgrund der engen anatomischen Zusammenh\u00e4nge zwischen Schluckzentren, Hirnnervenkernen und sensomotorischen Bahnen mit einer hohen Dysphagierate verbunden.<\/p>\n

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Abbildung 2: Beispiel f\u00fcr einen Patienten mit schwerer Schluckst\u00f6rung, bei welchem die MRT einen frischen Infarkt in der Capsula interna links (wei\u00dfer Pfeil) und eine alte lakun\u00e4re L\u00e4sion in der Capsula interna rechts (gr\u00fcner Pfeil) darstellen konnte (links: Diffusionsgewichtete Sequenz, rechts: FLAIR-Sequenz).<\/p><\/div>\n

Rezente kleine subkortikale Infarkte (recent small subcortical infarcts, RSSIs), in der Vergangenheit oft als akute lakun\u00e4re Infarkte bezeichnet, sind bisher weniger mit Schluckst\u00f6rungen in Zusammenhang gebracht worden. Sie resultieren aus dem Verschluss kleinerer perforierender Hirnarterien und sind zumeist die Folge einer zerebralen Kleingef\u00e4\u00dferkrankung. Rund ein Viertel aller isch\u00e4mischen Schlaganf\u00e4lle sind RSSIs, die typischerweise in den Stammganglien, im Thalamus, Mesencephalon, Pons oder im subkortikalen Marklager auftreten. Da nur ein kleines Gef\u00e4\u00df verschlossen ist, sind die resultierenden Infarkte charakteristischerweise klein (<2cm im axialen Durchmesser) und die klinischen Folgen meist milder als bei anderen Hirninfarkten. Traditionell nahm man deshalb auch an, dass Schluckst\u00f6rungen bei derartigen kleinen Infarkten sehr selten vorkommen und wenn, dann vor allem bei Lokalisation im Hirnstamm. Genauere Untersuchungen zu dieser Fragestellung gab es bis vor Kurzem aber nur wenige.<\/p>\n

Grazer Untersuchungen<\/h2>\n

Wir identifizierten deshalb alle Schlaganfallpatienten unserer Klinik \u00fcber einen Zeitraum von f\u00fcnf Jahren, die im zerebralen MRT einen RSSI aufgewiesen hatten, und erhoben retrospektiv das Vorliegen und die Schwere von Schluckst\u00f6rungen sowie demografische und klinische Variablen (Fandler et al.: Frequency and Predictors of Dysphagia in Patients With Recent Small Subcortical Infarcts. Stroke 2017). Insgesamt konnten 332 Patienten mit einem RSSI in die Untersuchung eingeschlossen werden. Die Patienten waren durchschnittlich 68 Jahre alt (\u00b112 Jahre), 65 Prozent waren M\u00e4nner. Die anhand der National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) graduierte Schlaganfallschwere betrug im Median 3, dies entspricht einem leichteren Schlaganfallsyndrom. Die Diagnostik der Schluckst\u00f6rungen erfolgte durch Logop\u00e4den, unter anderem durch Verwendung des GUSS.<\/p>\n

Ergebnisse<\/h2>\n

25 Prozent (83\/332) aller Patienten und immerhin noch 20 Prozent (49\/245) der Patienten mit supratentorieller Lokalisation des RSSI wiesen eine Schluckst\u00f6rung auf. Die Dysphagie war in 55 Prozent der Patienten leichtgradig, in 31 Prozent moderat und in 13 Prozent schwer ausgepr\u00e4gt, was bei Letzteren eine Ern\u00e4hrung per Nasogastralsonde notwendig machte. Die anatomische Lokalisation der Infarkte verteilte sich auf Capsula interna\/ Stammganglien (33 Prozent), Pons (26 Prozent), Thalamus (23 Prozent) und Marklager (18 Prozent). In einer multivarianten Analyse zeigten sich ein h\u00f6herer Schlaganfallschweregrad (gemessen an der NIHSS), eine Infarktlokalisation im Pons und eine begleitende schwere Auspr\u00e4gung von Marklagerl\u00e4sionen (white matter hyperintensities, WMH) als statistisch signifikante Pr\u00e4diktoren f\u00fcr das Auftreten von Schluckst\u00f6rungen.<\/p>\n

Die hohe Pr\u00e4valenz (25 Prozent) von Schluckst\u00f6rungen bei Patienten mit RSSI ist \u00fcberraschend und von hoher klinischer Bedeutung. Relevant erscheint vor allem auch der Aspekt, dass ein F\u00fcnftel aller Patienten mit supratentoriellen kleinen Infarkten eine Dysphagie aufwies. Unsere Untersuchung zeigt somit, dass auch bei Patienten mit leichten und kleinen Schlaganf\u00e4llen eine systemische Dysphagieabkl\u00e4rung notwendig ist, um das Risiko von Komplikationen wie Aspirationspneumomie rasch zu erkennen und m\u00f6glichst zu verhindern. W\u00e4hrend eine Infarktlokalisation im Hirnstamm als Risikofaktor f\u00fcr eine Schluckst\u00f6rung plausibel erscheint, sind die Mechanismen, wie kleine supratentorielle Infarkte zu einer Dysphagie f\u00fchren, bis dato wenig charakterisiert. In einer weiteren Untersuchung konzentrierten wir uns nur auf Patienten mit RSSIs au\u00dferhalb des Hirnstamms (n=243).<\/p>\n

W\u00e4hrend wir in einem automatisierten Lesion Probability Mapping keine supratentorielle Infarktlokalisation ausfindig machen konnten, die mit dem Auftreten einer Schluckst\u00f6rung besonders assoziiert war, zeigte sich bei systematischer Analyse der MRT-Bilder von Patienten mit schwereren Schluckst\u00f6rungen, dass diese besonders h\u00e4ufig eine bihemisp\u00e4rielle Sch\u00e4digung des Tractus corticospinalis hatten \u2013 einerseits durch den RSSI und andererseits durch eine kontralaterale alte vaskul\u00e4re L\u00e4sion (zumeist lakun\u00e4rer Infarkt), wie dies auch f\u00fcr die Pseudobulb\u00e4rparalyse bekannt ist. Dieses Ergebnis steht auch im Einklang mit (patho-) physiologischen Erkenntnissen, nach welchen das Schlucken eine komplexe zerebrale Funktion darstellt, welche neben Zentren im Hirnstamm insbesondere die sensomotorischen Bahnen beider Gro\u00dfhirne miteinbezieht. Bei leichteren einseitigen Sch\u00e4digungen der relevanten Bahnsysteme kann die Schluckfunktion in der Regel aufrechterhalten und durch die kontralateralen Bahnen kompensiert werden \u2013 sind die Trakte bilateral betroffen, ist diese Kompensation in vielen F\u00e4llen nicht mehr m\u00f6glich.<\/p>\n

Zusammenfassung<\/h2>\n

Zusammengefasst zeigen unsere Ergebnisse, dass auch Patienten mit kleinen und vermeintlich \u201eleichteren\u201c Schlaganf\u00e4llen zu einem relevanten Prozentsatz an Schluckst\u00f6rungen leiden. Eine rasche klinische Schluckabkl\u00e4rung mit gegebenenfalls weiterf\u00fchrender Diagnostik und logop\u00e4discher Therapie sind notwendig, um Schluckst\u00f6rungen m\u00f6glichst rasch zu erkennen, zu behandeln und potenzielle Komplikationen zu vermeiden.<\/p>\n

\"Fotos:Dr. Simon Fandler, Priv.-Doz. <\/em>DDr. Thomas Gattringer, Univ.-Prof. <\/em>Dr. Franz Fazekas <\/em>Universit\u00e4tsklinik f\u00fcr Neurologie, Medizinische Universit\u00e4t Graz, Mail: simon.fandler@medunigraz.at<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Eine Schluckst\u00f6rung (Dysphagie) ist eine h\u00e4ufige Folge von Schlaganf\u00e4llen, welche bei rund der H\u00e4lfte aller Patienten auftritt. Schluckst\u00f6rungen k\u00f6nnen zu Aspiration und Pneumonie f\u00fchren und sind mit einer h\u00f6heren Mortalit\u00e4t assoziiert. Ein Beitrag von Dr. Simon Fandler, Priv.-Doz. DDr. Thomas Gattringer und Univ.-Prof. Dr. Franz Fazekas (CliniCum neuropsy 1\/18)<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":2675,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_et_pb_use_builder":"","_et_pb_old_content":"","_et_gb_content_width":"","footnotes":""},"categories":[191,13],"tags":[195,28,42,196],"class_list":["post-2674","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-191","category-neuropsy","tag-dysphagie","tag-neurologie","tag-schlaganfall","tag-schluckstoerungen"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2674","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=2674"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2674\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=2674"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=2674"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=2674"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}