{"id":2690,"date":"2018-04-04T15:20:26","date_gmt":"2018-04-04T13:20:26","guid":{"rendered":"http:\/\/dizign-projekte.at\/?p=2690"},"modified":"2018-04-04T15:20:26","modified_gmt":"2018-04-04T13:20:26","slug":"der-alternde-ms-patient","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oegpb.at\/?p=2690","title":{"rendered":"Der alternde MS-Patient"},"content":{"rendered":"

Patienten mit Multipler Sklerose (MS) erkranken meist zwischen dem 20. und dem 40. Lebensjahr. Da heute sehr lange Krankheitsverl\u00e4ufe die Regel sind, altern die meisten MS-Patienten mit ihrer Erkrankung. (CliniCum neuropsy 1\/18)<\/strong><\/p>\n

In Kohorten von MS-Patienten nimmt die Behinderung mit dem Alter zu. Dies liegt, so Prof. Dr. Ruth Ann Marrie von der University of Manitoba in Kanada, einerseits am Verlauf der MS, andererseits treten jedoch auch vermehrt Komorbidit\u00e4ten auf. Wie rezente Daten zeigen, betrifft dies auch in hohem Ma\u00df die kognitive Behinderung.1<\/sup> Bereits zum Zeitpunkt der Diagnose sind Komorbidit\u00e4ten nicht selten. Marrie verweist auf Daten aus einer kanadischen Kohorte, die Depression, Angst und Lungenerkrankungen als h\u00e4ufigste Komorbidit\u00e4ten zum Zeitpunkt einer MS-Diagnose ausweisen. Mit zunehmendem Alter gewinnen jedoch die klassischen kardiovaskul\u00e4ren Risikofaktoren Hypertonie, Hyperlipid\u00e4mie und Diabetes Typ 2 an Bedeutung. Die Pr\u00e4valenz von Depression und Angst bleibt dabei hoch. Die Komorbidit\u00e4ten beeinflussen die Prognose. So zeigen Studiendaten, dass vaskul\u00e4re Komorbidit\u00e4t die Progression von Behinderung beschleunigt. MS-Patienten mit zus\u00e4tzlicher vaskul\u00e4rer Erkrankung ben\u00f6tigen im Durchschnitt sechs Jahre fr\u00fcher eine Gehhilfe als MS-Patienten ohne Komorbidit\u00e4ten.2<\/sup> <\/p>\n

Dar\u00fcber hinaus sind auch Hyperlipid\u00e4mie, Diabetes und Hypertonie (diagnostiziert zum Zeitpunkt der MS-Diagnose) mit einem signifikant erh\u00f6hten Risiko von Behinderung infolge der MS assoziiert. In einer Studie wurden 256 MS-Patienten anhand der Framingham Risc Scores mit gesunden Kontrollen verglichen. Ergebnis: Ein hohes kardiovaskul\u00e4res Risiko ist mit Behinderung und einem ung\u00fcnstigen Verlauf der MS assoziiert.3<\/sup> Dies entspricht Befunden aus der Bildgebung. Hypertonie und Herzerkrankung stehen in Zusammenhang mit reduziertem Hirnvolumen.4<\/sup> Andererseits wurden Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen hohem HDL-Cholesterin und einem geringeren Volumen Gadolinium-aufnehmender L\u00e4sionen gefunden.5<\/sup> Dies d\u00fcrfte in Zusammenhang mit der Funktion der Blut-Hirn-Schranke stehen. <\/p>\n

Komorbidit\u00e4ten beeinflussen Prognose <\/h2>\n

Hypertonie, Diabetes, Herzerkrankung und Depression sind auch mit vermehrten Hospitalisierungen assoziiert und beeinflussen die Mortalit\u00e4t, wobei insbesondere Diabetes, Herzerkrankung und Depression einen ung\u00fcnstigen Effekt zeigen.6<\/sup> Die Beziehungen zwischen physischen Komorbidit\u00e4ten und Behinderung sind nicht nur wechselseitig, sie beeinflussen auch die psychischen Komorbidit\u00e4ten Angst und Depression, wirken sich auf das Symptom Fatigue und damit letztlich auf die Lebensqualit\u00e4t aus.7<\/sup> Fatigue kann f\u00fcr die Betroffenen im Verlauf der MS zu einem erheblichen Problem werden. Marrie: „Es ist nicht m\u00f6glich, eine einmal aufgetretene Behinderung zu therapieren. Wenn man jedoch Depression und Angst dieser Patienten behandelt, dann hat das einen \u00e4hnlich deutlichen Effekt auf die Lebensqualit\u00e4t, wie wenn man die Behinderung behandeln k\u00f6nnte.“ Allerdings k\u00f6nnen dabei wieder die physischen Komorbidit\u00e4ten in die Quere kommen. Denn Studiendaten zu Telefoninterventionen gegen Fatigue zeigen, dass ein bestehender Diabetes die Besserung der Fatigue verlangsamt.8<\/sup> Marrie: „Die Pr\u00e4vention und das effektive Management von Komorbidit\u00e4ten ist bei MS-Patienten von erheblicher Bedeutung. Damit liegt die Bedeutung eines multidisziplin\u00e4ren, patientenzentrierten Ansatzes in der Therapie der MS auf der Hand.“<\/p>\n

Weniger Entz\u00fcndungsaktivit\u00e4t im h\u00f6heren Alter <\/h2>\n

Unabh\u00e4ngig von eventuellen Komorbidit\u00e4ten zeigt die MS einen seit Langem bekannten nat\u00fcrlichen Verlauf von einer monosymptomatischen Phase \u00fcber die schubf\u00f6rmig verlaufende MS hin zur sekund\u00e4r progredienten MS. Die neuen krankheitsmodifizierenden Therapien machen es zwar m\u00f6glich, diesen Verlauf zu beeinflussen, grunds\u00e4tzlich \u00e4ndern l\u00e4sst sich das Fortschreiten der Erkrankung derzeit jedoch vermutlich nicht, so Prof. Dr. John R. Corboy vom Rocky Mountains MS Center der University of Colorado. Die \u00fcber die Jahre beobachtete zunehmende Behinderung geht mit charakteristischen Ver\u00e4nderungen im Gehirn einher. Die L\u00e4sionslast nimmt zu, das Gehirnvolumen nimmt ab, kognitive Beeintr\u00e4chtigung stellt sich ein. Dabei geht, so Corboy, beim \u00e4lter werdenden Patienten die Zahl der akuten, Gadolinium-aufnehmenden L\u00e4sionen zur\u00fcck. Mit dem Alter nimmt die Zahl der Sch\u00fcbe ab. Treten Sch\u00fcbe auf, so haben diese bei weiter fortgeschrittener Erkrankung offenbar weniger ausgepr\u00e4gte Wirkung auf die Behinderungsprogression9<\/sup> als bei j\u00fcngeren Patienten10<\/sup>. <\/p>\n

Die Einf\u00fchrung mittlerweile zahlreicher krankheitsmodifizierender Medikamente (DMTs) hat in der Therapie der MS neue Chancen er\u00f6ffnet. Sie reduzieren die Zahl von Sch\u00fcben und aktiven L\u00e4sionen sowie die Behinderungsprogression infolge von Sch\u00fcben, den Verlust an Gehirnvolumen und den kognitiven Abbau. Allerdings sind alle diese Therapie nur bei der schubf\u00f6rmig verlaufenden MS (und teilweise auch beim CIS) zugelassen. In der progredienten MS steht ausschlie\u00dflich Ocrelizumab zur Verf\u00fcgung. Corboy: „Die Frage ist, was diese Medikamente \u00fcber lange Zeit, bei langer Krankheitsdauer und bei \u00e4lteren Patienten machen.“ Die Beantwortung dieser Frage ist gegenw\u00e4rtig kaum m\u00f6glich, da Daten \u00e4u\u00dfert sp\u00e4rlich sind. Corboy: „In den Phase-III-Studien zu den meisten MS-Therapien liegt das durchschnittliche Patientenalter zwischen 30 und 40 und das maximale Patientenalter zwischen 50 und 65.“ Lediglich in den Studien mit Ocrelizumab in der Indikation PPMS waren die Patienten im Schnitt 47 Jahre alt. Damit sind f\u00fcr etwas \u00e4ltere Patienten teilweise Daten aus Subgruppenanalysen und f\u00fcr alte Patienten meist gar keine Daten verf\u00fcgbar. <\/p>\n

Das Alter scheint relevant zu sein <\/h2>\n

In Subgruppenauswertungen der FREEDOMS-Studie findet sich in der Patientengruppe \u00fcber 40 Jahre f\u00fcr Fingolimod kein signifikanter Therapieeffekt mehr.11<\/sup> F\u00fcr Teriflunomid zeigen Subgruppenanalysen sowohl bei Patienten \u00fcber als auch unter 38 Jahre \u00dcberlegenheit im Vergleich zu Placebo. Der Effekt ist bei den \u00e4lteren Patienten numerisch, aber nicht signifikant schw\u00e4cher als bei den j\u00fcngeren.12<\/sup> Ein \u00e4hnliches Bild zeigt sich mit Natalizumab: Die Therapie wirkt auch bei Patienten jenseits der 40, daf\u00fcr war der Effekt ab einem EDSS von mindestens 3,5 nicht mehr signifikant.13<\/sup> Corboy weist in diesem Zusammenhang auch auf Studien zur sekund\u00e4r progredienten MS hin. So erwies sich beispielsweise Interferon beta 1b in dieser Indikation im Vergleich zu Placebo insgesamt als nicht \u00fcberlegen. Allerdings zeigen auch hier Subgruppenanalysen ein differenziertes Bild. W\u00e4hrend n\u00e4mlich in der nordamerikanischen Substudie keinerlei Differenz zwischen dem Verum- und dem Placebo-Arm feststellbar war, zeigte sich in der europ\u00e4ischen Substudie doch eine gewisse \u00dcberlegenheit.14<\/sup> Corboy: „Was waren die Unterschiede? In der europ\u00e4ischen Studie waren die Patienten j\u00fcnger, hatten k\u00fcrzere Krankheitsdauer und waren auch j\u00fcnger erkrankt. Es waren also Patienten mit mehr Entz\u00fcndungsaktivit\u00e4t, und diese Patienten profitierten von der Therapie.“ Selbst in der Phase-III-Studie ORATORIO, in der sich Ocrelizumab gegen\u00fcber Placebo in der PPMS als \u00fcberlegen erwies, war die Wirksamkeit bei j\u00fcngeren Patienten mit aktiverer Erkrankung deutlicher.15<\/sup> <\/p>\n

Geringerer Therapieeffekt? <\/h2>\n

Angesichts dieser Daten, die in Richtung eines geringeren Therapieeffekts bei \u00e4lteren und st\u00e4rker behinderten Patienten weisen, stelle sich nun eine klinisch sehr relevante Frage: K\u00f6nnen krankheitsmodifizierende Therapien bei \u00e4lteren Patienten abgesetzt werden, ohne dass die Patienten dadurch Schaden nehmen? Diese Frage kann gegenw\u00e4rtig nicht auf Basis von Daten aus randomisierten, kontrollierten Studien beantwortet werden. Beobachtungsstudien zeigen, dass es bei j\u00fcngeren Patienten verst\u00e4rkt zu Sch\u00fcben kommt, wenn die Therapie beendet wird. Zu \u00e4lteren Patienten fehlen auch diese Daten. Eine randomisierte, kontrollierte Studie zum Absetzen der MS-Therapie (DISCOMS) mit ausgew\u00e4hlten Patienten \u00fcber 55 Jahren (keine Zeichen von Schubaktivit\u00e4t \u00fcber mindestens f\u00fcnf Jahre) befindet sich in Planung. Teilnehmen sollen 15 Zentren in den USA und 300 Patienten. <\/p>\n

Referenzen:
\n 1 Ruano L et al., Mult Scler 2017; 23(9):1258\u20131267;
\n 2 Marrie RA et al., Neurology 2010; 74(13):1041\u20137;
\n 3 Moccia M et al., Eur J Neurol 2015; 22(8):1176\u201383;
\n 4 Kappus N et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016; 87(2):181\u20137;
\n 5 Weinstock-Guttman B et al., J Neuroinflammation 2011 4; 8 :127;
\n 6 Salter A et al., Neurol Clin Pract 2016; 6(5):397\u2013408;
\n 7 Fiest KM et al., Int J MS Care 2016; 18(2):96\u2013104;
\n 8 Finlayson M, Preissner K, Cho, Int J MS Care 2013; 15(1):21\u20136;
\n 9 Confavreux C et al., N Engl J Med 2000; 343(20):1430\u20138;
\n 10 Lublin FD, Baier M, Cutter G, Neurology 2003; 61(11):1528\u201332;
\n 11 Devonshire V et al., Lancet Neurol 2012; 11(5):420\u20138;
\n 12 Miller AE et al., Mult Scler 2012; 18(11):1625\u201332;
\n 13 Hutchinson M et al., J Neurol 2009; 256(3):405\u201315
\n 14 Kappos L et al., Neurology 2004; 63(10):1779\u201387;
\n 15 Montalban X et al., N Engl J Med 2017; 376(3):209\u2013220<\/em><\/p>\n

7th Joint ECTRIMS\u2013 ACTRIMS Meeting, Paris, 25.\u201328.10.17<\/em><\/p>\n

Von Reno Barth<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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