{"id":2734,"date":"2018-05-28T17:12:49","date_gmt":"2018-05-28T15:12:49","guid":{"rendered":"http:\/\/dizign-projekte.at\/?p=2734"},"modified":"2018-05-28T17:12:49","modified_gmt":"2018-05-28T15:12:49","slug":"management-bei-schlaganfall","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oegpb.at\/?p=2734","title":{"rendered":"Management bei Schlaganfall"},"content":{"rendered":"

Etwa jeder vierte Mensch lebt mit einem offenen Foramen ovale (PFO), das sind 15 bis 25 Prozent der Gesamtbev\u00f6lkerung. Als anlagebedingte Normvariante bleibt das PFO meist lebenslang ohne Krankheitswert. Bei j\u00fcngeren Schlaganfallpatienten und bei jenen mit unbekannter Schlaganfallursache (kryptogener Schlaganfall) ist die Pr\u00e4valenz jedoch signifikant h\u00f6her, sodass eine paradoxe zerebrale Embolie \u00fcber einen Rechts-Links-Shunt (RLS), basierend auf kardialer Ebene \u00fcber ein PFO, als bekannte \u00c4tiologie des isch\u00e4mischen Schlaganfalls angesehen werden kann. (CliniCum neuropsy 2\/18) <\/strong><\/p>\n

Das therapeutische Management, sei es medikament\u00f6s mittels Thrombozytenfunktionshemmer (TFH) oder oraler Antikoagulation (OAK) und vor allem die Indikation f\u00fcr eine interventionelle Behandlung (katheterinterventioneller Schirmverschluss) wurde vielfach und zum Teil kontrovers diskutiert.<\/p>\n

Studien<\/h2>\n

Sekund\u00e4rpr\u00e4vention mittels medikament\u00f6ser Therapie ohne Vergleich mit der interventionellen Therapie<\/h3>\n

Fr\u00fche Landmarkstudien wie die PFO-ASA-Studie 2001 und die erste randomisierten Studie, die PICSS-Studie 2002, zeigten keine \u00dcberlegenheit der OAK im Vergleich mit der Acetylsalicyls\u00e4ure (ASS) f\u00fcr die Risikoreduktion neuerlicher zerebrovaskul\u00e4r isch\u00e4mischer Ereignisse. Nach einem systematischen Review und einer Metaanalyse von 15 Studien, die bis 2008 publiziert wurden, wurde ebenfalls f\u00fcr keine der medikament\u00f6sen Therapieformen eine \u00dcberlegenheit gefunden. Im Rahmen der 2017 publizierten Interventionsstudie CLOSE wurden auch die Ergebnisse von Patienten, welche unter 60 Jahre alt waren, ein gro\u00dfes PFO oder ein assoziiertes Vorhofseptumaneurysma (ASA) aufwiesen und bei denen ein Schirmverschluss kontraindiziert war, untersucht. Schlaganfallrezidive traten bei drei der 187 OAK-Patienten und bei sieben der 174 TFH-Patienten auf. Das entspricht einem gesch\u00e4tzen F\u00fcnf-Jahres-Schlaganfallrisiko von 1,5 Prozent unter OAK und 3,8 Prozent unter TFH. Eine statistische Auswertung und zuverl\u00e4ssige Schlussfolgerung war jedoch aufgrund der geringen Zahlen nicht m\u00f6glich.<\/p>\n

Sekund\u00e4rpr\u00e4vention mittels katheterinterventionellem Verschluss; Ergebnisse nicht randomisierter Studien<\/h3>\n

Bis vor dem Jahr 2012 existierten keine gro\u00dfen randomisierten Studien zum Vergleich konservativ-medikament\u00f6ser mit interventionellen Therapien. Die Entscheidung f\u00fcr\u00a0ein interventionelles Vorgehen beruhte demnach auf den Ergebnissen von Registern und Metaanalysen nicht randomisierter Studien, wie zum Beispiel der gepoolten Analyse von Khairy 2003, einer Metaanalyse von 58 Beobachtungsstudien (>10.000 Patienten) 2012, und einer weiteren Metaanalyse 2013, welche die Daten von elf nicht randomisierten Beobachtungsstudien mit denen der ab 2012 verf\u00fcgbaren randomisierten Studien verglich. F\u00fcr die nicht randomisierten Studien wurde ein Vorteil f\u00fcr den PFO-Verschluss im Vergleich mit der konservativen Therapie erhoben.<\/p>\n

Die \u00f6sterreichische, prospektive, nicht randomisierte Multizenterstudie TACET (The Austrian Paradoxical Cerebral Embolism Trial) 2013, wies einen Trend (p=0,066) zu weniger Rezidivereignissen (und auch nur TIAs) nach interventioneller Therapie als unter konservativ-medikament\u00f6ser Therapie auf. In diesem Register wurde auch die Wichtigkeit einer m\u00f6glichen paradoxen zerebralen Embolie \u00fcber einen pulmonalen RLS ber\u00fccksichtigt. Bei den zw\u00f6lf Patienten mit echokardiografisch gesichertem Shunt auf pulmonaler Ebene traten sieben Rezidivereignisse (zwei Schlaganf\u00e4lle, f\u00fcnf TIA) auf, ein Patient mit angiografisch diagnostizierten Lungenfisteln erlitt zwei Schlaganfallund zwei TIA-Rezidive.<\/p>\n

Sekund\u00e4rpr\u00e4vention mit katheterinterventionellem Verschluss. Ergebnisse aus prospektiven randomisierten Studien<\/h3>\n

Die erste prospektive, multizentrische, randomisierte Studie, welche den interventionellen Schirmverschluss mit der medikament\u00f6sen Therapie verglich, wurde 2012 publiziert (CLOSURE I). Rekrutiert wurden 909 Patienten im Alter <60 Jahren mit kryptogenem Schlaganfall oder TIA und PFO. Behandelt wurden die Patienten entweder mittels ASS (325mg\/Tag), OAK (Warfarin, Ziel-INR 2\u20133) oder\u00a0beidem (nach Entscheidung des jeweiligen Studienzentrums) bzw. interventionell unter Verwendung des STARFlex-Verschlusssystems (dieses Device befindet sich nicht mehr im Handel). Die mittlere Beobachtungszeit betrug 24 Monate. Prim\u00e4rer Endpunkt war die Kombination aus erneutem Schlaganfall oder TIA innerhalb der ersten zwei Jahre, Tod jeglicher Genese w\u00e4hrend der ersten 30 Tage oder Tod mit neurologischer Ursache zwischen 31 Tagen und zwei Jahren. Der prim\u00e4re Endpunkt trat bei 5,5 Prozent in der Verschlussgruppe und 6,8 Prozent in der Gruppe der medikament\u00f6sen Therapie (p=0,37) auf.<\/p>\n

Die Ereignisraten f\u00fcr ein erneutes isch\u00e4misches Geschehen betrugen 2,9 Prozent und 3,1 Prozent f\u00fcr den Schlaganfall (p=0,79) sowie 3,1 Prozent und 4,1 Prozent f\u00fcr die TIA (p=0,44). Todesf\u00e4lle traten nicht auf, die h\u00e4ufigsten Komplikationen waren bedingt durch H\u00e4matome oder Blutungsereignisse (3,2 Prozent). Allerdings fand sich eine hoch signifikant h\u00f6here Rate einer Vorhofflimmerarrhythmie (VHFA) in der Verschlussgruppe (5,7 vs. 0,7%; p<0,001). Hervorzuheben ist die Tatsache, dass bei den meisten Patienten mit Rezidivschlaganfall die neuerliche gr\u00fcndliche Abkl\u00e4rung eine alternative \u00c4tiologie als das PFO identifizieren konnte. 2013 wurden die Ergebnisse der prospektiven randomisierten RESPECT\u00adStudie<\/strong> ver\u00f6ffentlicht. 980 Patienten im Alter <60 Jahren mit kryptogenem Schlaganfall und PFO wurden entweder mit dem Amplatzer-PFO-Occluder oder konservativ-medikament\u00f6s mittels TFH oder OAK behandelt. Die durchschnittliche Beobachtungszeit betrug 31,2 Monate. Prim\u00e4rer Endpunkt war die Kombination aus erneutem, nicht t\u00f6dlichem isch\u00e4mischem Schlaganfall, t\u00f6dlichem isch\u00e4mischem Schlaganfall oder Tod innerhalb von 30 Tagen nach der Implantation bzw. 45 Tagen nach Randomisierung.<\/p>\n

\"T1\"<\/p>\n

Insgesamt wurden in der Intention-to-treat-Analyse 25 prim\u00e4re Endpunkte verzeichnet, neun Ereignisse in der Gruppe mit
\nPFO-Verschluss vs. 16 in der medikament\u00f6sen Gruppe (p=0,08). Da allerdings drei Ereignisse bei Patienten auftraten, welche in die Gruppe mit PFO-Verschluss randomisiert worden waren, aber keinen Verschluss erhielten, wurde eine Per-Protocol-Analyse angeschlossen. In dieser waren 20 prim\u00e4re Endpunkte, davon sechs in der Verschlussgruppe und 14 in der konservativen Gruppe, zu verzeichnen (p=0,03). Eine As-treated-Analyse ergab einen noch h\u00f6heren signifikanten Vorteil f\u00fcr die interventionell behandelten Patienten (p=0,007). Schwerwiegende unerw\u00fcnschte Ereignisse traten statistisch nicht signifikant unterschiedlich auf (bei 23 Prozent der interventionell behandelten Patienten vs. 21,6 Prozent in der konservativen Gruppe). Die Rate von Vorhofflimmerepisoden war zwar in der Verschlussgruppe h\u00f6her, allerdings ohne statistische Signifikanz (3,0 vs. 1,5%; p=0,13).<\/p>\n

Ebenfalls 2013 wurde die dritte prospektive, multizentrische, randomisierte Studie, das PC\u00adTrial<\/strong>, publiziert. 414 Patienten im Alter <60 Jahren mit Einschlusskriterien Schlaganfall oder periphere Embolie und PFO wurden entweder interventionell mit dem Amplatzer-PFO-Occluder oder konservativ-medikament\u00f6s (TFH oder OAK) behandelt. Die mittlere Beobachtungszeit betrug 48,6 Monate. Prim\u00e4rer Endpunkt war die Kombination aus Tod, nicht t\u00f6dlichem Schlaganfall, TIA oder peripherer Embolie. Dieser wurde bei sieben Patienten der Verschlussgruppe vs. bei elf Patienten der konservativen Gruppe (p=0,34) beobachtet. Schlaganfallrezidive erlitt\u00a0ein Patient der Verschluss-Gruppe und sieben Patienten der Medikamenten-Gruppe (p=0,07). Schwerwiegende unerw\u00fcnschte Ereignisse fanden sich statistisch nicht signifikant h\u00e4ufiger in der Verschluss-Gruppe (21,1 vs. 17,6%). Neu aufgetretenes Vorhofflimmern hatten 2,9 Prozent der Verschluss-Patienten und ein Prozent der nur medikament\u00f6s Behandelten (p=0,16).<\/p>\n

Eine Metaanalyse von CLOSURE I, RESPECT und des PC-Trials<\/strong> zeigte keinen statistisch signifikanten Vorteil f\u00fcr den Schirmverschluss im Vergleich mit der konservativen Therapie f\u00fcr Schlaganfallrezidive (1,7 vs. 2,9%, relatives Risiko (RR) f\u00fcr den Schlaganfall 0,66 in der VerschlussGruppe; p=0,171), f\u00fcr eine TIA (0,77; p=0,405) und f\u00fcr die Mortalit\u00e4t (0,65; p=0,458). Die kombinierte Rate f\u00fcr Vorhofflimmern betrug 3,7 Prozent, das RR in der VerschlussGruppe war signifikant h\u00f6her als in der MedikamentenGruppe (3,5; 95%-KI=1,47\u20138,35; p=0,005). Dass der katheterinterventionelle Schirmverschluss im Vergleich mit der alleinigen medikament\u00f6sen Sekund\u00e4rpr\u00e4vention nun aber doch einen eindeutigen Vorteil f\u00fcr die Schlaganfallrezidivprophylaxe darstellt, l\u00e4sst sich nach drei aktuellen Studien<\/strong>, welche ihre Ergebnisse im September 2017 im \u201eNew England Journal of Medicine\u201c publizierten, annehmen. Diese Studien unterschieden sich von den Voruntersuchungen durch h\u00f6here Fallzahlen, eine l\u00e4ngerer Beobachtungsdauer und eine strengere Auswahl der Studienteilnehmer.<\/p>\n

Eine dieser drei neuen Studien ist die nun als LangzeitAnalyse<\/strong> publizierte und initial 2003 begonnene randomisierte RESPECT\u00adStudie<\/strong> (RESPECT extended follow-up). Nach der ersten Intention-to-treat-Analyse auf der Basis einer mittleren Beobachtungszeit von 2,1 Jahren konnte keine Reduktion der Rate der prim\u00e4ren Endpunkte durch den Schirmverschluss erzielt werden. Dagegen fand sich nun in der l\u00e4ngeren Nachbeobachtungszeit von 5,9 Jahren doch eine signifikante Reduktion des kombinierten Endpunktes (erneuter nicht t\u00f6dlicher isch\u00e4mischer Schlaganfall, t\u00f6dlicher isch\u00e4mischer Schlaganfall oder Tod innerhalb von 30 Tagen nach der Implantation bzw. 45 Tagen nach Randomisierung). Im Laufe der l\u00e4ngeren Nachbeobachtungszeit wurde ein Anstieg der Schlaganfallrezidive bei jenen Patienten, welche interventionell behandelt wurden, von urspr\u00fcnglich neun auf 18 verzeichnet, und von 16 auf 28 in der Vergleichsgruppe. Errechnet wurde eine Risikoreduktion f\u00fcr jegliche isch\u00e4mische Schlaganfallrezidive durch den Schirmverschluss um 45 Prozent (HR=0,55; 95%-KI=0,31\u20130,999; p=0,046) und f\u00fcr ausschlie\u00dflich kryptogene isch\u00e4mische Rezidive um 62 Prozent (10 vs. 23 Ereignisse, HR=0,38; 95%-KI=0,18\u20130,79; p=0,007).<\/p>\n

Transitorische isch\u00e4mische Attacken erlitten 17 der Patienten der Verschluss-Gruppe vs. 23 der konservativ Behandelten (HR=0,64; 95%-KI=0,34\u20131,20; p=0,16). Die Subgruppenanalysen zeigten einen statistisch signifikanten Vorteil des Schirmverschlusses vor allem f\u00fcr die Koinzidenz mit einem ASA, gro\u00dfem PFO und Patienten unter TFH (im OAK-Vergleich). Schwerwiegende vaskul\u00e4re Komplikationen in der Verschluss-Gruppe waren mit 0,9 Prozent selten, die Inzidenz ven\u00f6ser Thrombembolien signifikant h\u00f6her (18 vs. 4 Ereignisse, HR=3,48; p=0,006). In der Verschluss-Gruppe fanden sich sieben F\u00e4lle von Vorhofflimmern, in allen F\u00e4llen kam es zu einem Sistieren vor der Entlassung aus dem Krankenhaus. Wie in der ersten Studie zeigte sich auch nach l\u00e4ngerem Follow-up keine statistisch erh\u00f6hte Rate einer VHFA (HR=1,47;\u00a095%-KI=0,64\u20133,37; p=0,36). Die Ergebnisdaten dieser Studie veranlasste die US-Gesundheitsbeh\u00f6rde FDA, 2016 den Amplatzer-PFO-Occluder zur Rezidivprophylaxe bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall und PFO in den USA zuzulassen. Die zweite prospektive, multizentrische, randomisierte Studie, welche den interventionellen Schirmverschluss mit der medikament\u00f6sen Therapie verglich, war die CLOSE<\/strong>-Studie.<\/p>\n

In dieser Studie wurden nur kryptogene Schlaganfallpatienten im Alter zwischen 16 und 60 Jahren, welche nach kardiologischer Untersuchung ein gro\u00dfes PFO oder ein ASA aufwiesen, inkludiert, dies waren 663 Patienten. Der prim\u00e4re Endpunkt war der t\u00f6dliche oder nicht t\u00f6dliche Schlaganfall. Die Nachbeobachtungszeit betrug im Mittel 5,3 Jahre. Die Patienten wurden auf drei Gruppen randomisiert : PFO-Verschluss plus Langzeittherapie mit einem TFH oder TFH-Therapie alleine oder OAK (Randomisierungsgruppe 1), Patienten mit Kontraindikation f\u00fcr eine OAK wurden randomisiert auf PFO-Verschluss plus TFH oder TFH-Therapie alleine (Randomisierungsgruppe 2), und Patienten mit Kontraindikation f\u00fcr einen Schirmverschluss wurden entweder mittels OAK oder TFH behandelt (Randomisierungsgruppe 3). In dieser Studie wurden elf verschiedene Occluder verwendet. Postinterventionell erhielten alle Patienten eine Dualtherapie (75mg Aspirin plus 75mg Clopidogrel) f\u00fcr drei Monate, danach eine Monotherapie mit einem TFH. Bei den nur medikament\u00f6s behandelten Patienten konnten alle verf\u00fcgbaren TFH (ASS, Clopidogrel, ASS\/Dipyridamol Kombination) oder oralen Antikoagulanzien verwendet werden.<\/p>\n

Schlaganfallrezidive traten bei keinem der 238 Patienten mit PFO-Verschluss und 14 (davon neun mit ASA) der 235 Patienten mit alleiniger TFHProphylaxe auf (HR=0,03; 95%-KI=0\u20130,26; p<0,001). 5,9 Prozent der Patienten erlitten prozedurale Komplikationen, die Zahl schwerer Komplikationen unterschied sich aber nicht signifikant (p=0,56). Vorhofflimmern mit Therapiebed\u00fcrftigkeit von mehr als einem Monat zeigte sich h\u00e4ufiger in der Verschlussgruppe (elf vs. zwei Patienten, 4,6 vs. 0,9%; p=0,02) und trat bei zehn der elf interventionell behandelten Patienten innerhalb eines Monats nach dem Verschluss auf. Die dritte prospektive, multizentrische, randomisierte Vergleichsstudie, die GORE\u00adRE\u00adDUCE\u00adStudie<\/strong>, rekrutierte 664 Schlaganfallpatienten im Alter von 18 bis 60 Jahren und kryptogenem Schlaganfall. 81,9 Prozent der Studienpopulation hatte ein mittelgro\u00dfes bis gro\u00dfes PFO und 20,4 Prozent ein ASA. Verglichen wurde die Inzidenz isch\u00e4mischer Schlaganf\u00e4lle nach PFO-Verschluss plus TFH mit der Inzidenz unter alleiniger TFH-Therapie. Die verwendeten Devices waren entweder der Helex Septal Occluder oder der Cardioform Septal Occluder. Die
\nNachbeobachtungszeit betrug im Mittel 3,2 Jahre. Schlaganfallrezidive wurden registriert bei sechs von 441 Patienten nach PFO-Verschluss und zw\u00f6lf\u00a0der 223 konservativ Behandelten (1,4 vs. 5,4%, HR=0,23; 95%-KI=0,09\u20130,62; p<0,002), dies entspricht einer relativen Risikoreduktion um 77 Prozent.<\/p>\n

In dieser Studie wurden auch Neuroimaging-Befunde ausgewertet, eine zerebrale Bildgebung (97,7 Prozent MRT) wurde zu Beginn und nach 24 Monaten durchgef\u00fchrt. Die Inzidenz neuer, klinisch manifester oder stummer zerebraler Infarkte wurde bei den interventionell behandelten Patienten relativ um 49 Prozent verringert (5,7 vs. 11,3%; RR=0,51; 95%KI=0,29\u20130,91; p=0,04). Klinisch stumme Infarkte waren in beiden Gruppen \u00e4hnlich verteilt (4,4 vs. 4,5%; p=0,97). Schwere Nebenwirkungen traten bei 23,1 Prozent der Verschlussund 27,8 Prozent der TFH-Patienten auf (p=0,22). 1,4 Prozent der schweren Komplikationen waren mit der Intervention assoziiert. Blutungsereignisse und ven\u00f6se Thrombembolien waren in beiden Vergleichsgruppen \u00e4hnlich verteilt. Vorhofflimmern wurde signifikant h\u00e4ufiger in der Verschlussgruppe detektiert (29 vs. 1 Patienten; 6,6 vs. 0,4%; p<0,001), in 83 Prozent innerhalb von 45 Tagen nach dem Verschluss. Zwar war bei 59 Prozent der Patienten nach zwei Wochen keine VHFA mehr nachweisbar, jedoch erlitt ein Patient der PFO-Verschlussgruppe mit VHFA ein Schlaganfallrezidiv.<\/p>\n

Vier Metaanalysen<\/strong>, welche 2017 und 2018 ver\u00f6ffentlicht\u00a0wurden, st\u00fctzen sich entweder auf alle prospektiv randomisierter Studien (CLOSURE I, PC, RESPECT extend, CLOSE, REDUCE) oder auf jene Studien mit noch am Markt befindlichen Verschlusssystemen (PC, RESPECT extend, CLOSE, REDUCE). Allen Metaanalysen gemeinsam ist, dass durch die interventionelle Therapie additiv zur medikament\u00f6sen Therapie im Vergleich mit der alleinigen medikament\u00f6sen Sekund\u00e4rprophylaxe die Rate f\u00fcr Schlaganfallrezidive signifikant gesenkt werden kann. Geht man von den Ergebnissen der F\u00fcnf-Studien-Metaanalyse aus, ist eine Risikoreduktion f\u00fcr ein Schlaganfallrezidiv von relativ 58 Prozent zu erwarten (RR=0,42; p=0,03) \u2013 Number needed to treat: 38 bei einer Beobachtungsdauer von mehr als vier Jahren. Signifikant allerdings auch hier die Zunahme von neu entdecktem Vorhofflimmern (4,3 vs. 0,7%, p<0,0001) \u2013 Number needed to harm: 29 bei einer Beobachtungsdauer von mehr als vier Jahren. Somit sprechen die meisten prospektiv randomisierten Einzelstudien und Metaanalysen daf\u00fcr, dass, unter Ber\u00fccksichtigung definierter Kriterien, auch nach erstmaligem Schlaganfall die interventionelle Therapie von Vorteil ist. Geht man von der absoluten Risikoreduktion aus, dann ist der Nutzen quantitativ gering mit 0,6 Prozent pro Jahr, entsprechend einer Number needed to treat von 168 in einem Jahr.<\/p>\n

\"T2\"<\/a><\/p>\n

Therapeutische Prinzipien und praktisches Management<\/h2>\n

F\u00fcr das therapeutische Vorgehen sind von Bedeutung: die f\u00fcr den Schlaganfall wahrscheinlichste \u00e4tiologische Zuordnung, Alter der Patienten, die Gr\u00f6\u00dfe des RLS und Faktoren, die ein erh\u00f6htes Schlaganfallrisiko beinhalten.<\/p>\n

Schlaganfall\u00e4tiologie.<\/strong> Die Diagnose kryptogener Schlaganfall und m\u00f6gliche paradoxe zerebrale Embolie \u00fcber einen RLS setzt eine umfangreiche neurologische Abkl\u00e4rung inklusive zerebraler CT oder MRT, Bildgebung der extraund intrakraniellen Hirnarterien mittels CTA, MRA oder Ultraschall, trans\u00f6sophagealer Echokardiographie (TEE) und erweitertem Laborstatus inklusive Thrombophilie-Screening sowie einer umfassenden rhythmologischen Abkl\u00e4rung voraus. Die urspr\u00fcngliche Definition des kryptogenen Schlaganfalls nach den TOASToder ASCOKlassifikationen wurde von der Cryptogenic Stroke\/ESUS International Working Group modifiziert und 2014 als Hypothesenpapier publiziert.<\/p>\n

Wichtigste Parameter f\u00fcr die Annahme eines kryptogenen Schlaganfalls und embolischen Schlaganfalls ungekl\u00e4rter Ursache (embolic stroke of undetermined source, ESUS) sind: Nachweis eines nicht lakun\u00e4ren Infarktes in der zerebralen Bildgebung, Ausschluss einer symptomatischen und h\u00e4modynamisch relevanten Hirnarterienobstruktion oder Dissektion, Ausschluss von Risikofaktoren f\u00fcr eine kardiale Emboliequelle, vor allem einer VHFA, und Ausschluss seltener Schlaganfallursachen. F\u00fcr die Beurteilung auf Vorliegen einer permanenten oder paroxysmalen VHFA schlagen die 2016 Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) folgendes Vorgehen bei Schlaganfall vor: EKG-Ableitung, falls hierbei keine VHFA nachgewiesen wird: Langzeit-EKG f\u00fcr mindestens 72 Stunden (Class 1, Level B, Definition nach ESC-Klassifikationskriterien), und falls hierbei keine VHFA: LangzeitEKG-Monitoring durch nicht invasive Monitore oder implantierte Loop-Rekorder (Class IIa, Level B, Definition nach ESC Klassifikationskriterien).<\/p>\n

Klinische Kriterien und Alter der Patienten.<\/strong> Im Rahmen der RoPE-Studie wurde ein Zehn-Punkte-Risiko-Score zur Identifizierung von Patienten mit Schlaganfall aufgrund einer paradoxen zerebralen Embolie entwickelt und somit eine Unterscheidung zu Patienten mit kryptogenem Schlaganfall und PFO als Zufallsbefund versucht. Die obere Altersgrenze der rezenten sekund\u00e4rpr\u00e4ventativ positiven PFO-Verschluss-Studien liegt bei 60 Jahren.<\/p>\n

Definition der Shuntgr\u00f6\u00dfe und morphologische Konditionen mit erh\u00f6htem Schlaganfallrisiko. <\/strong>Der Vorteil einer interventionellen Therapie wurde nach den neuen 2017 publizierten Studien vor allem bei Patienten mit gro\u00dfem Shunt und\/oder assoziiertem ASA nachgewiesen. Die Gr\u00f6\u00dfe des PFO und des Shuntvolumens wurde anhand der Anzahl der \u00fcbergetretenen Kontrastmittelbl\u00e4schen definiert. Die Diagnose und Gr\u00f6\u00dfenbestimmung eines intrakardialen Shunts kann neben dem Ausma\u00df des Kontrastmittel\u00fcbertrittes auch mittels Ultraschall mit Farbdoppler und morphologisch durch Ausmessung der Kanalbreite des PFO (Distanzbestimmung Septum primum\/Septum secundum in Millimeter) durchgef\u00fchrt werden. Nach Expertenmeinung (\u00d6sterreichische Kardiologische Gesellschaft) ist ein PFO mit Kanalbreite von \u22642mm als klein einzustufen. Bei mittelgro\u00dfen Shunts k\u00f6nnten additive Risikofaktoren, f\u00fcr welche ein erh\u00f6htes Risiko f\u00fcr den RLS evaluiert wurden, f\u00fcr die \u00dcberlegung zur interventionellen Therapie einbezogen werden: hypermobiles Vorhofseptum, Kanall\u00e4nge, persistierende Venenklappe im rechten Vorhof (Eustachische Klappe).<\/p>\n

Selektion und Indikation f\u00fcr den katheterinterventionellen Schirmverschluss.<\/strong> Um eine korrekte Selektion f\u00fcr den interventionellen Schirmverschluss zu gew\u00e4hrleisten, sollte diese interdisziplin\u00e4r nach neurologischen und kardiologischen Kriterien durchgef\u00fchrt werden, und der Entscheid ist immer individualisiert zu treffen. Die bislang publizierten Guidelines der nationalen und internationalen Expertengremien beruhten auf den Ergebnissen der bis 2013 ver\u00f6ffentlichen Studienergebnissen. Patienten mit erstmaligem Schlaganfall und PFO oder ASA sollten konservativ-medikament\u00f6s mit TFH behandelt werden. Erst bei Schlaganfallrezidiv(en) sollten weitere Therapieformen wie die OAK oder der interventionelle Verschluss zum Einsatz kommen. Zu erwarten ist eine Adaption nationaler und internationaler Guidelines, da sich 2017 eine Trendwende zugunsten der interventionellen Therapie nach den Ergebnissen der letzten prospektiv randomisierten Studien (RESPECT extended follow-up, CLOSE, GORE-REDUCE) und deren Metaanalysen abzeichnete. Unabh\u00e4ngig voneinander ergaben die Auswertungen dieser drei Studien, dass der PFO-Verschluss f\u00fcr die Pr\u00e4vention von Schlaganfallrezidiven auch nach erstmaligem Ereignis von Vorteil sein kann. Die \u00dcberlegenheit der interventionellen Therapie wurde vor allem bei unter 60-j\u00e4hrigen Patienten mit gro\u00dfem PFO oder ASA nachgewiesen.<\/p>\n

Postinterventionelles Management.<\/strong> Die am meisten beachtete Nebenwirkung des PFO-Verschlusses ist das Auftreten einer neuen VHFA. Die postinterventionelle VHFA fand sich statistisch signifikant h\u00e4ufiger im Rahmen der CLOSURE-I-Studie und in der Metaanalyse aus CLOSURE-I, RESPECT und PC-Trial (RR 3,5). Auch nach den neuen Studienergebnissen war der PFO-Verschluss statistisch signifikant h\u00e4ufiger mit der VHFA, mit einer Rate von 4,6 vs. 0,9% nach der CLOSE-Studie und 6,6 vs. 0,4% nach der GORE-REDUCE-Studie, assoziiert. Nur im Rahmen der ersten RESPECT-Studie und der Folgestudie mit l\u00e4ngerem Follow-up (RESPECT extended follow-up) war\u00a0keine statistisch erh\u00f6hte Rate von Vorhofflimmern nachgewiesen worden. Weiters wurde die Zunahme von Vorhofflimmern zumeist periprozedural oder nach dem Eingriff beobachtet, war haupts\u00e4chlich selbstlimitierend und selten mit klinischen Komplikationen verbunden.<\/p>\n

Da aber keine systematischen Langzeitbeobachtungen unter Einsatz von Holter EKGs oder Langzeit-EKG-Detektion vorliegen, ist eine endg\u00fcltige Bewertung des VHF-Risikos nach PFO-Verschluss derzeit nicht m\u00f6glich. Nach Expertenmeinung (\u00d6sterreichische Kardiologische Gesellschaft) w\u00e4re zur Observanz einer m\u00f6glichen postinterventionellen VHFA zu empfehlen: EKG-Kontrolle am Tag nach erfolgter Intervention (meist auch Entlassungstag), Langzeit-EKG f\u00fcr 24 Stunden ambulant in der ersten postinterventionellen Woche und regelm\u00e4\u00dfige Pulskontrollen. Einige Zentren f\u00fchren routinem\u00e4\u00dfig am ersten postinterventionellen Tag eine transthorakale Echokardiographie und sechs Monate nach dem Schirmverschluss eine kardiologische (inklusive TEE) und neurologische Kontrolle durch.<\/p>\n

Konservativ medikament\u00f6se Therapie.<\/strong> Auch nach erfolgtem katheterinterventionellem Schirmverschluss ist, da Daten aus Langzeitstudien noch nicht erh\u00e4ltlich sind, eine lebenslange Sekund\u00e4rpr\u00e4vention mit einem TFH fortzuf\u00fchren. Patienten, bei denen keine Indikation f\u00fcr einen katheterinterventionellen Schirmverschluss besteht, werden ebenfalls lebenslang medikament\u00f6s behandelt, wobei in erster Linie nach Expertenmeinung aufgrund des fehlenden eindeutigen Nachweises einer \u00dcberlegenheit der OAK und des h\u00f6heren Blutungsrisikos die Sekund\u00e4rpr\u00e4vention mittels ASS vorzuziehen ist.<\/p>\n

Literatur bei der Autorin<\/em><\/p>\n

Ass.-Prof. Dr. Susanna Horner<\/strong><\/em>
\nUniversit\u00e4tsklinik f\u00fcr Neurologie,Medizinische Universit\u00e4t Graz<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Als anlagebedingte Normvariante bleibt das offene Foramen ovale (PFO) meist lebenslang ohne Krankheitswert. Bei j\u00fcngeren Schlaganfallpatienten und bei jenen mit unbekannter Schlaganfallursache ist die Pr\u00e4valenz jedoch signifikant h\u00f6her. Ein Beitrag von Ass.-Prof. Dr. Susanna Horner (CliniCum neuropsy 2\/18)<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":2735,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_et_pb_use_builder":"","_et_pb_old_content":"","_et_gb_content_width":"","footnotes":""},"categories":[211,13],"tags":[28,217,42],"class_list":["post-2734","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-211","category-neuropsy","tag-neurologie","tag-persistierendes-foramen-ovale-pfo","tag-schlaganfall"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2734","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=2734"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2734\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=2734"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=2734"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=2734"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}