{"id":2751,"date":"2018-05-28T17:12:49","date_gmt":"2018-05-28T15:12:49","guid":{"rendered":"http:\/\/dizign-projekte.at\/?p=2751"},"modified":"2018-05-28T17:12:49","modified_gmt":"2018-05-28T15:12:49","slug":"neuropathische-schmerzen-effektiv-therapieren","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oegpb.at\/?p=2751","title":{"rendered":"Neuropathische Schmerzen effektiv therapieren"},"content":{"rendered":"

Die Behandlung neuropathischer Schmerzen unterscheidet sich grundlegend von jener nozizeptiver Schmerzen. Den Goldstandard in der Therapie chronischer Schmerzen stellt eine multimodale Therapie dar, die neben der medikament\u00f6sen und komplement\u00e4r-medizinischen eine K\u00f6rpertherapie umfasst, in der Regel auch eine Psychotherapie sowie eine soziale Beratung bzw. Unterst\u00fctzung. (CliniCum neuropsy 2\/18)<\/strong><\/p>\n

„In der Schmerzmedizin unterscheiden wir zwei gro\u00dfe Entit\u00e4ten \u2013 den nozizeptiven und den neuropathischen Schmerz“, sagt Prof. Priv.- Doz. Dr. Michael Bach, \u00e4rztlicher Leiter des Sonnenpark Wien \u2013 Zentrum f\u00fcr Psychosoziale Gesundheit. W\u00e4hrend nozizeptive Schmerzen durch eine Aktivierung normaler neuronaler Systeme entstehen, treten neuropathische Schmerzen als direkte Folge einer Sch\u00e4digung oder Erkrankung im somatosensorischen System auf und stellen damit eine St\u00f6rung der Schmerzverarbeitung dar.1,2<\/sup><\/p>\n

Neuropathische Schmerzsyndrome<\/h2>\n

Klassische Beispiele f\u00fcr nozizeptive Schmerzsyndrome sind postoperative Schmerzen, Schmerzen nach Verletzungen, bei Myokardinfarkt, Colitis, Pankreatitis etc. „Es mehren sich die Hinweise darauf, dass es auch gemischt nozizeptive-neuropathische Schmerzen gibt“, wei\u00df Bach. Allen voran sei hier der chronische R\u00fcckenschmerz zu nennen. Die h\u00e4ufigsten neuropathischen Schmerzen sind die diabetische Polyneuropathie und die alkoholbedingte neuropathische L\u00e4sion. Weitere Ursachen f\u00fcr neuropathische Schmerzen stellen Mononeuropathien oder Plexopathien dar. Ebenso z\u00e4hlen Radikulopathien, zentraler Schmerz etwa bei Schlaganfall und Multipler Sklerose, Phantomschmerz, Neuralgien und das komplex regionale Schmerzsyndrom zu den neuropathischen Schmerzen. Symptome und Zeichen neuropathischer Schmerzen sind im Kasten dargestellt. Zur Erhebung des Schmerzes stehen verschiedene Frageb\u00f6gen wie beispielsweise der painDetect* zur Verf\u00fcgung.<\/p>\n

Therapie mit Co-Analgetika<\/h2>\n

Die klassische medikament\u00f6se Schmerztherapie orientiert sich nach dem WHO-Stufenschema. Dabei werden zuerst periphere Analgetika (Non-Opioide) verabreicht, bei ungen\u00fcgender Wirksamkeit kombiniert mit schwach wirksamen Opioid- Analgetika bzw. bei anhaltenden Schmerzen mit stark wirksamen Opioid-Analgetika. Als Co-Analgetika kommen vor allem Antidepressiva und Antikonvulsiva zum Einsatz. „F\u00fcr den neuropathischen Schmerz gibt es jedoch mittlerweile ausreichend wissenschaftliche Belege, dass die klassischen Analgetika wenig bis gar nicht wirken“, erkl\u00e4rt Bach. „Hier m\u00fcssen die Co-Analgetika zum Einsatz kommen.“ Antidepressiva, Antikonvulsiva, Opioide, Botulinumtoxin A, Lidocain und Capsaicin greifen an unterschiedlichen peripheren und zentralen Mechanismen der Schmerzverarbeitung an. F\u00fcr die schmerzhafte diabetische Polyneuropathie konnte in einer Metaanalyse im Vergleich unterschiedlicher Analgetika f\u00fcr trizyklische Antidepressiva die kleinste „number needed to treat“ (NNT) nachgewiesen werden.3<\/sup> <\/p>\n

Antidepressiva wirken analgetisch an verschiedenen Angriffspunkten. „Diese Mechanismen st\u00e4rken einerseits das k\u00f6rpereigene Schmerzabwehrsystem, andererseits blockieren sie die Weiterleitung von Schmerzreizen in das zentrale Nervensystem“, fasst Bach zusammen. „Diese Wirkung steht in keinem Zusammenhang mit Depression oder Angst.“ Zugelassen zur Therapie neuropathischer Schmerzen sind derzeit nur Amitriptylin und Duloxetin. Alle anderen Antidepressiva sind in dieser Indikation „off label“, auch wenn ihre Wirksamkeit durch Studiendaten immer mehr belegt wird. F\u00fcr Opioide existieren nur wenige \u00fcberzeugende Daten f\u00fcr den neuropathischen Schmerz. Eine Ausnahme bilden etwa zentrale neuropathische Schmerzsyndrome. Bach dazu: „Die \u00fcberzeugendste Substanz unter den Opioiden ist Tramadol.“ Dabei handelt es sich um einen Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, der neben antidepressiven auch schwach analgetische Eigenschaften aufweist. Eine Kombination von Tramadol mit manchen Antidepressiva kann die analgetische Wirkung von Tramadol abschw\u00e4chen. Bach weiter: „Weniger problematisch erweisen sich hier duale Antidepressiva oder Mirtazapin.“ Unter den Antikonvulsiva stellen Gabapentin und Pregabalin die wirksamsten Substanzen dar. Carbamazepin und Oxcarbazepin kommt vor allem bei bestimmten lokalen neuropathischen Schmerzsyndromen \u2013 z.B. Trigeminusneuralgie \u2013 eine therapeutische Bedeutung zu.<\/p>\n

Stufenschema anwenden<\/h2>\n

Chronische neuropathische Schmerzen sollten nach einem Stufenschema behandelt werden.4<\/sup> Gem\u00e4\u00df diesem stellen nach wie vor trizyklische Antidepressiva \u2013 im Wesentlichen Amitriptylin \u2013 und\/oder Gabapentin oder Pregabalin die Mittel der ersten Wahl dar. „Liegt neben dem neuropathischen Schmerz eine relevante depressive oder klassische Panikst\u00f6rung vor, w\u00e4re eher der Einsatz eines Antidepressivums als der eines Antikonvulsivums angezeigt“, schl\u00e4gt Bach vor. Handelt es sich um Patienten mit einer generalisierten Angstst\u00f6rung als Komorbidit\u00e4t, so stellt Pregabalin laut Bach eine sinnvolle Erstlinientherapie dar. Bei unzureichendem Ansprechen auf die Mittel der ersten Wahl sind Serotonin- Noradrenalin-Reuptakehemmer (SNRI) oder topisches Lidocain \u2013 als 5%-iges Gel oder Creme bei fokaler Neuropathie wie etwa postherpetischer Neuralgie \u2013 indiziert. Erst als dritte Wahl kommen Opioide und als vierte Linie andere Substanzen wie Cannabinoide, Methadon, Lamotrigin, Topiramat oder Valproins\u00e4ure zum Einsatz.<\/p>\n

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Symptome und Zeichen neuropathischer Schmerzen<\/strong><\/p>\n

Symptome (werden von Patienten berichtet): <\/p>\n