{"id":2944,"date":"2019-02-07T16:15:51","date_gmt":"2019-02-07T14:15:51","guid":{"rendered":"http:\/\/dizign-projekte.at\/?p=2944"},"modified":"2019-02-07T16:15:51","modified_gmt":"2019-02-07T14:15:51","slug":"neurokognition-und-quality-of-life","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oegpb.at\/?p=2944","title":{"rendered":"Neurokognition und Quality of Life"},"content":{"rendered":"

Die Lebensqualit\u00e4t und die neurokognitiven Funktionen bei Gliom-Patienten sind durch die erkrankungsbedingte begrenzte Lebenserwartung in den Mittelpunkt des Interesses, sowohl im neuroonkologischen klinischen Alltag als auch im Rahmen von Studien, ger\u00fcckt. (CliniCum neuropsy 5\/18)<\/strong><\/p>\n

Gliome sind die h\u00e4ufigsten prim\u00e4ren Tumore des zentralen Nervensystems im Erwachsenenalter. Die Inzidenz liegt bei zirka f\u00fcnf bis acht pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Das h\u00e4ufigste und b\u00f6sartigste Gliom ist das Glioblastom. In den vergangenen Jahren konnten neuropathologische Untersuchungen und Therapiestudien mit BiomarkerAnalysen zeigen, dass das klinische Outcome von GliomPatienten besser unter der Ber\u00fccksichtigung von molekularen Markern als mit histologischen Merkmalen alleine korreliert. Aus diesem Grund wurden 2016 in die WHOKlassifikation (WHO-Grad I\u2013IV, z.B. Astrozytom Oligodendrogliom, Glioblastom) erstmals molekulare Biomarker (z.B. die Mutation des Isocitrat-Dehydrogenase-Enzyms IDH1+2 >IDH-mut\/wt, Verlust der Chromosomenarme 1p19q) integriert.<\/p>\n

Wichtige Biomarker<\/h2>\n

Zwei wichtige Biomarker sollen hier kurz beschrieben werden. Astrozyt\u00e4re und oligodendrogliale Tumore Grad II\u2013IV werden unter anderem durch das Isocitrat-Dehydrogenase-Enzym 1 und 2, welches in einer mutierten oder Wildtype-Form vorliegen kann (IDH-wt, IDH-mut), unterteilt. Das IDH-Enzym ist Teil des Zitratzyklus und f\u00fcr die Energiegewinnung der Zelle zust\u00e4ndig. Eine Mutation geht mit einer guten oder intermedi\u00e4ren Prognose einher, es sind auch eher j\u00fcngere Patienten davon betroffen. Zum Beispiel haben Glioblastome mit einer IDH-Mutation eine g\u00fcnstigere Prognose, wenngleich sie aber selten sind. Dies bedeutet jedoch auch, dass histologisch gesehen niedriggradige Gliome, die eine IDH-Wildtype-Expression haben, biologisch und prognostisch einem Grad-IV-Tumor vergleichbar sind. Ein anderer, bereits seit Jahren wichtiger Marker ist der sogenannte MGMT(O6-Methyl-Guanin-MethylTransferase)-Promotor-Methylierungs-Status. Ist dieses Enzym methyliert, ist das DNA-Reparatur-Enzym des Tumors ausgeschaltet. Bei einer alkylierenden Chemotherapie ist dies ein wichtiger Faktor.<\/p>\n

Lebensqualit\u00e4t und neurokognitive Funktionen<\/h2>\n

Patienten mit Gliomen sehen sich mit vielerlei Herausforderungen konfrontiert. Je nach Tumorlokalisation, Malignit\u00e4t, Infiltration etc. treten bereits zu Beginn der Erkrankung oder auch\u00a0erst im Krankheitsverlauf belastende Symptome, auch \u201esymptoms cluster\u201c genannt, wie Kopfschmerzen, Fatigue, fokal-neurologische Defizite, Pers\u00f6nlichkeitsver\u00e4nderungen, aber auch kognitive Defizite auf, welche ihrerseits wiederum die Lebensqualit\u00e4t betr\u00e4chtlich herabsetzen k\u00f6nnen. Hinzu kommen mitunter belastende Therapien in Form von Operation, Strahlenund Chemotherapie. Aufgrund dieser Therapiestrategien konnte insbesondere bei Glioblastom-Patienten die \u00dcberlebenszeit um einige Monate verl\u00e4ngert werden. Die Lebensqualit\u00e4t und die neurokognitiven Funktionen sind durch die erkrankungsbedingte begrenzte Lebenserwartung in den Mittelpunkt des Interesses, sowohl im neuroonkologischen klinischen Alltag als auch im Rahmen von Studien, ger\u00fcckt. Die Bildgebungen, welche vorwiegend mittels MRT durchgef\u00fchrt werden, geben keinen Aufschluss \u00fcber das klinische Zustandsbild der Patienten. Auch die F\u00e4higkeit, t\u00e4gliche Aktivit\u00e4ten zu verrichten, reflektiert nicht unbedingt die kognitive Verfassung.<\/p>\n

Kognition: ein wichtiger prognostischer Marker<\/h2>\n

Defizite der kognitiven Funktionen entstehen durch kortikale wie auch subkortikale Sch\u00e4den. Kognitive Beeintr\u00e4chtigung sowohl pr\u00e4als auch postoperativ ist f\u00fcr 80 bis 90 Prozent aller Hirntumorpatienten eines der h\u00e4ufigsten Probleme. Im Vergleich zu Insultpatienten haben Gliom-Patienten deutlich mehr unter global kognitiven Defiziten zu leiden. Dies ist aufgrund mehrerer Ursachen begr\u00fcndet. Einerseits als direkte Folge des Tumors selbst, durch seine Lokalisation, Ausma\u00df und Art des Tumors, andererseits durch tumorassoziierte Epilepsie, Behandlung und auch Ausdruck psychischen Distress. Auch sind die kognitiven Defizite nicht auf das Areal der L\u00e4sion beschr\u00e4nkt, sondern sind Ausdruck einer globalen zerebralen Sch\u00e4digung. Mehrere Studien konnten belegen, dass die Kognition einen wichtigen prognostischen Marker bei Gliomen und die kognitive Verschlechterung einen essenziellen pr\u00e4diktiven Marker f\u00fcr die \u00dcberlebenszeit darstellen. M\u00f6glicherweise steht diese Art der Verschlechterung f\u00fcr einen besseren Pr\u00e4diktor als die motorische Verschlechterung.<\/p>\n

Ebenso gibt es Daten der pr\u00e4diktiven Rolle von Defiziten des verbalen Ged\u00e4chtnisses auf die \u00dcberlebenszeit. Dies mag darauf beruhen, dass Ged\u00e4chtnisfunktionen \u00fcber weitl\u00e4ufige neuronale Netzwerke integriert sind. Andere Studien ergaben eine Assoziation zwischen dem Mini Mental Status (MMSE) und der \u00dcberlebenszeit. Eine Beeintr\u00e4chtigung des MMSE war sowohl bei niedriggradigen Gliomen als auch bei Glioblastomen mit einer verk\u00fcrzten \u00dcberlebenszeit assoziiert. Ebenso konnte gezeigt werden, dass bei Rezidiven maligner Gliome eine kognitive Verschlechterung einem radiologischen Progress sechs Wochen vorausgehen kann.<\/p>\n

Ursachen kognitiver Defizite<\/h2>\n

Kognition steht f\u00fcr einen Sammelbegriff, der eine Reihe diverser Funktionen repr\u00e4sentiert, welche in sechs wichtige Dom\u00e4nen unterteilt werden kann: Kurzzeitund Arbeitsged\u00e4chtnis, psychomotorische Geschwindigkeit, selektive Aufmerksamkeit, verbales und figurales Ged\u00e4chtnis sowie Wortfl\u00fcssigkeit. Kognitive Defizite k\u00f6nnen durch den Tumor selbst, durch tumorassoziierte Epilepsie oder durch Therapien wie Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie, Antiepileptika, Steroide oder auch durch psychischen Distress verursacht werden. Einige kognitive St\u00f6rungen k\u00f6nnen durch die Lokalisation des Tumors erkl\u00e4rt werden. Zum Beispiel haben frontale Tumore Auswirkungen auf das Arbeitsged\u00e4chtnis, soziale Wahrnehmung, Entscheidungsfindung, temporale auf Wortfl\u00fcssigkeit, Verst\u00e4ndnis und Ged\u00e4chtnis, eine occipitoparietale Lokalisation hat mehr Beeintr\u00e4chtigung des visuospatialen Erkennens zur Folge.<\/p>\n

Interessanterweise hatten einige Studien zum Ergebnis, dass Tumore der dominanten Hemisph\u00e4re mehr kognitive Defizite verursachten als in der nicht dominanten. Die Studienlage ist hier allerdings kontrovers. Eine Review-Studie, welche die Neurokognition an Gliom-Patienten vor der Operation bzw. Tumorresektion untersucht hatte, erbrachte eine kognitive Beeintr\u00e4chtigung bei den meisten der untersuchten Gliom-Patienten bereits vor jeglicher Antitumortherapie. Dies st\u00fctzt die Hypothese, dass der Tumor selbst gro\u00dfen Einfluss auf die Verschlechterung der Neurokognition hat. Molekulare\u00a0Marker betreffend konnte zum Beispiel gezeigt werden, dass IDH-Wildtype-Gliome mit gr\u00f6\u00dferen kognitiven Defiziten verbunden sind als die mutierte Form des IDH.<\/p>\n

Auswirkungen von Strahlen- und Chemotherapie<\/h2>\n

Kognitive Defizite sind auch das Kennzeichen einer Strahlentherapie-induzierten Enzephalopathie. Dies kann eine irreversible und progressive Komplikation einer vor Jahren durchgef\u00fchrten Strahlentherapie, insbesondere Ganzhirnbestrahlung, darstellen, von einer milden oder moderaten Demenz bis hin zu schweren Aufmerksamkeits und Ged\u00e4chtnisdefiziten. Diese Enzephalopathie tritt in zumindest zw\u00f6lf Prozent aller Patienten, die eine Strahlentherapie des Gehirns erhalten haben, auf. Strahlentherapie-induzierte Enzephalopathie kann in drei Phasen \u2013 akut, early-delayed, latedelayed \u2013 unterteilt werden. Risikofaktoren, eine verz\u00f6gerte Strahlentherapie-induzierte Enzephalopathie zu entwickeln, sind ein gro\u00dfes zu bestrahlendes Volumen, h\u00f6here Dosis, ein Alter ab 60 Jahren und vaskul\u00e4re Risikofaktoren. Es ist jedoch hier anzumerken, dass moderne stereotaktische Strahlentherapie-Verfahren wesentlich geringere oben genannte Auswirkungen haben als zum Beispiel die Ganzhirnbestrahlung.<\/p>\n

Die Chemotherapie mit Temozolomid hingegen beinhaltet zwar die Nebenwirkungen vieler Chemotherapien, wie \u00dcbelkeit und Gewichtsabnahme, allerdings konnte bei \u00e4lteren Glioblastom-Patienten auch eine Verbesserung der neurokognitiven Funktion w\u00e4hrend der adjuvanten Temozolomid-Therapie gezeigt werden. Epileptische Anf\u00e4lle sowie deren medikament\u00f6se Therapie haben einen negativen Impact auf die psychomotorische Geschwindigkeit und das Arbeitsged\u00e4chtnis. Niedriggradige Gliome zeigen eine h\u00f6here Inzidenz epileptischer Anf\u00e4lle als h\u00f6hergradige Gliome. Das Auftreten epileptischer Anf\u00e4lle zeigte in einigen Studien jedoch keinen Einfluss auf die Prognose. Auch die Verwendung von Corticosteroiden, welche bei Hirntumorpatienten aufgrund symptomatischer perifokaler \u00d6deme h\u00e4ufig eingesetzt werden, verursachen Stimmungsalterationen, Aufmerksamkeitsund Konzentrationsst\u00f6rungen bis hin zu Psychosen.<\/p>\n

Korrelation mit Fatigue und Depressionen<\/h2>\n

Welche weiteren Symptome haben einen Einfluss auf die Neurokognition? Bei neu diagnostizierten malignen Gliomen erbrachte eine Studie, dass die Neurokognition mit einer erh\u00f6hten Fatigue als auch Depressionen korreliert. Beide Parameter k\u00f6nnen zu St\u00f6rungen der Aufmerksamkeit und Motivation f\u00fchren und so kognitive Dom\u00e4nen beeinflussen. Bei kognitiver Testung sollte nach M\u00f6glichkeit sowohl die Fatigue als auch die Depression erhoben werden, da sie das Testergebnis beeinflussen k\u00f6nnen. Die kognitiven Defizite gehen f\u00fcr Hirntumorpatienten mit einer signifikanten Beeintr\u00e4chtigung ihrer Lebensqualit\u00e4t einher und sind meistens bereits vor der Tumoroperation pr\u00e4sent. In einer rezenten Studie an 42 Glioblastom-Patienten blieb die QoL w\u00e4hrend eines Jahres stabil, die Fatigue jedoch nahm median sieben Monate nach der Diagnose zu. Ebenso zeigte sich hierbei, dass die Patienten ihr kognitives Level zumindest bis zum Tumorprogress aufrechterhalten konnten.<\/p>\n

Die Testbatterie NeuroCogFX<\/h2>\n

Neben der durch einen Tumor hervorgerufenen Symptomatik wie Paresen, Wesensoder Verhaltens\u00e4nderungen oder epileptische Anf\u00e4lle informieren die Neurokognition sowie die Lebensqualit\u00e4t \u00fcber den klinischen Zustand des Patienten. Die Wahl der neurokognitiven Testverfahren richtet sich nach dem Ziel der Testung, ob es f\u00fcr Studienzwecke oder Verlaufskontrollen herangezogen werden soll. In diesem Artikel soll kurz auf eine Testbatterie, NeuroCogFX, eingegangen werden. NeuroCogFX ist eine computergest\u00fctzte Testbatterie, die an 244 gesunden Probanden normiert und die Konstruktvalidit\u00e4t an 40 gesunden und 44 Patienten mit Epilepsie best\u00e4tigt wurde. Das Testverfahren dauert in etwa 25 Minuten und weist eine hohe Sensitivit\u00e4t und Spezifit\u00e4t f\u00fcr neuropsychologische Teilleistungsst\u00f6rungen aus. Unter Verwendung des NeuroCogFX werden die Dom\u00e4nen des Kurzzeitund Arbeitsged\u00e4chtnisses, der psychomotorischen Geschwindigkeit, selektiven Aufmerksamkeit, verbales und figurales Ged\u00e4chtnis sowie die Wortfl\u00fcssigkeit getestet. G\u00fcnstig bei diesem Verfahren sind die altersbezogene integrative Normierung, die kurze Testdauer sowie die unproblematische Durchf\u00fchrung.<\/p>\n

Speziell konzipierte Frageb\u00f6gen<\/h2>\n

Erfolge in der Tumortherapie k\u00f6nnen durch die Einschr\u00e4nkung der Lebensqualit\u00e4t deutlich relativiert werden. Auch in Bezug auf die Definition, was Lebensqualit\u00e4t zu bedeuten hat, besteht \u00dcbereinstimmung. Es handelt sich demzufolge um ein multidimensionales Konzept, das die Bereiche funktioneller Status, krankheitsbezogene Symptome, psychologisches Funktionieren und soziales Funktionieren beinhaltet. Mit funktioneller Status sind die Aspekte der Selbstversorgung, der Mobilit\u00e4t, der physischen Aktivit\u00e4t und des Rollenverhaltens gemeint. Die Konzepte der Lebensqualit\u00e4t in der Onkologie k\u00f6nnen jedoch nicht ohne Weiteres auf neuroonkologische Patienten \u00fcbertragen werden. Hier wurden insbesondere der f\u00fcr alle onkologischen Patienten entwickelte Fragebogen Quality of Life Questionnaire (QLQ-C30) der European Organisation of Research and Treatment of Cancer und ein speziell f\u00fcr Hirntumorpatienten konzipierter Fragebogen (Brain Cancer Modul, BMC) entwickelt. Auch andere Frageb\u00f6gen konnten von einfachen Skalen, wie dem Karnofsky-Index, weiterentwickelt werden, z.B. der Functional Living Index-Cancer (FLIC) oder der Functional Assessment of Cancer Therapy-Brain (FACT-Br).<\/p>\n

Die QoL bei malignen Gliomen unterscheidet nicht zwischen Grad-IIIund Grad-IV-Tumore, wenngleich Patienten mit Grad-III-Tumoren eine etwas bessere QoL beschreiben. Dieser Unterschied ist jedoch weniger dem WHO-Grad geschuldet als vielmehr Ausdruck einer stabilen oder progressiven Erkrankung. Studien konnten allerdings auch zeigen, dass 45 Prozent der Patienten mit einem niedriggradigen Tumorgeschehen eine insgesamt niedrigere QoL angeben. Dies ist vor allem auf Faktoren wie Fatigue, kognitive Beeintr\u00e4chtigungen und Stimmungsschwankungen bzw. depressive Symptomatik zur\u00fcckzuf\u00fchren. Fatigue erscheint bei h\u00f6hergradigen Gliom-Patienten das am meisten beeintr\u00e4chtigende Symptom zu sein, signifikanter als bei niedriggradigen Gliomen. Ebenso konnte in Phase-II-Studien-Protokollen gezeigt werden, dass bei einem Drittel der Patienten mit h\u00f6hergradigen Gliomen ausgepr\u00e4gte Fatigue mit einem\u00a0schlechteren Gesamt\u00fcberleben verbunden war. Bez\u00fcglich einer Geschlechtsspezifit\u00e4t bei QoL und Hirntumorpatienten liegen wenige Daten vor. Insgesamt wurden bei Frauen niedrigere Scores erhoben, allerdings zeigten Frauen ein Jahr postoperativ auch h\u00f6here Raten an Depressionen auf.<\/p>\n

Depression: ein pr\u00e4diktiver Faktor<\/h2>\n

Die Depression scheint in den meisten Studien als ein haupts\u00e4chlicher pr\u00e4diktiver Wert einer Verschlechterung der Lebensqualit\u00e4t auf. Herabgesetzte QoL ist stark mit Depressionen bei Glioblastom-Patienten assoziiert. Im Vergleich zu nicht depressiven Glioblastom-Patienten zeigen in manchen Studien depressive Glioblastom-Patienten eine k\u00fcrzere \u00dcberlebenszeit, jedoch auch mehr Komplikationen. Eine retrospektive Studie erbrachte bei einer pr\u00e4operativ bestehenden Depression einen unabh\u00e4ngigen Faktor einer verk\u00fcrzten \u00dcberlebenszeit, wobei die Variablen wie Behinderungsgrad, Tumorgrad und Therapie bereits ber\u00fccksichtigt wurden. Fatigue hat den st\u00e4rksten negativen Impact auf die QoL bei Glioblastom-Patienten. Sowie insgesamt Fatigue, Depression, Schmerzen, neurokognitive Einbu\u00dfen, Anf\u00e4lle und psychischer Stress Auswirkungen auf die Lebensqualit\u00e4t von Hirntumorpatienten haben. Somit beeinflussen Fatigue und Depression sowohl die Neurokognition als auch die Quality of Life, welche wiederum selbst durch eine herabgesetzte Neurokognition beeintr\u00e4chtigt sein kann.<\/p>\n

Es liegen allerdings auch Daten vor, die zeigen, dass sowohl bei stabiler Erkrankung als auch im Rezidiv befindlichen Glioblastom-Patienten im Vergleich zu anderen Tumorerkrankungen oder neurologischen Erkrankungen das gleiche Level der QoL bemerken und nicht, wie man meinen k\u00f6nnte, ein im Vergleich deutlich schlechteres. Neurokognition und QoL bedingen in gewissem Sinn einander. Defizite der Neurokognition k\u00f6nnen gleichzeitig die Lebensqualit\u00e4t herabsetzen. Im Gegensatz dazu zeigen jedoch Glioblastom-Patienten trotz neurokognitiver Beeintr\u00e4chtigung keine Einbu\u00dfen ihrer Lebensqualtit\u00e4t bzw. geht die kognitive Verschlechterung einer Beeintr\u00e4chtigung der QoL oftmals voraus. Anders sieht es hier bei Patienten mit Hirnmetastasen aus, welche eine schlechte Neurokognition auch als Beeintr\u00e4chtigung ihrer QoL erfahren. Sowohl die Neurokognition als auch die QoL unterliegen jedoch den gleichen Einflussfaktoren: Depression und Fatigue.<\/p>\n

Kognitive Rehabilitation<\/h2>\n

Bei Patienten mit malignen und vor allem bei Patienten mit niedriggradigen Gliomen, bei denen durch neue Therapiekombinationen der letzten Jahre betr\u00e4chtliche \u00dcberlebenszeiten von mehr als f\u00fcnf bis zwanzig Jahren erzielt werden konnten, ist eine kognitive Rehabilitation zu empfehlen. Sowohl die neurokognitiven Funktionen als auch die Lebensqualit\u00e4t k\u00f6nnen dadurch verbessert werden. Dadurch ist mitunter die Wiedereingliederung in ein Berufsleben bzw. in den Alltag erfolgversprechend, ebenso das Wiedererlangen eines m\u00f6glichst hohen Funktionsstatus sowie die Behandlung psychischer Symptome wie Angst und Depression. Letztlich m\u00fcssen jedoch noch weitere Studien erbracht werden, um die Zusammenh\u00e4nge zwischen Neurokognition und Lebensqualit\u00e4t bzw. deren Input f\u00fcr Therapieentscheidungen besser verstehen zu k\u00f6nnen.<\/p>\n

Literatur bei der Verfasserin<\/em><\/p>\n

Dr. Bernadette Calabek-Wohinz
\n<\/em>Abteilung f\u00fcr Neurologie, Universit\u00e4tsklinikum St. P\u00f6lten Karl Landsteiner Institut f\u00fcr klinische Neurologie und Neuropsychologie
\nE-Mail: bernadette. calabek-wohinz@ stpoelten.lknoe.at<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Die Lebensqualit\u00e4t und die neurokognitiven Funktionen bei Gliom-Patienten sind durch die erkrankungsbedingte begrenzte Lebenserwartung in den Mittelpunkt des Interesses, sowohl im neuroonkologischen klinischen Alltag als auch im Rahmen von Studien, ger\u00fcckt. <\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":2945,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_et_pb_use_builder":"","_et_pb_old_content":"","_et_gb_content_width":"","footnotes":""},"categories":[235,13],"tags":[],"class_list":["post-2944","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-235","category-neuropsy"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2944","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=2944"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2944\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=2944"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=2944"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/oegpb.at\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=2944"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}