{"id":2947,"date":"2019-05-27T12:40:41","date_gmt":"2019-05-27T10:40:41","guid":{"rendered":"http:\/\/dizign-projekte.at\/?p=2947"},"modified":"2019-05-27T12:40:41","modified_gmt":"2019-05-27T10:40:41","slug":"epilepsie-strategien-zur-reduktion-der-mortalitaet","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oegpb.at\/?p=2947","title":{"rendered":"Epilepsie: Strategien zur Reduktion der Mortalit\u00e4t"},"content":{"rendered":"

Epilepsie erh\u00f6ht nicht grunds\u00e4tzlich die Sterblichkeit der Betroffenen. Doch gibt es bei Epilepsiepatienten spezifische Faktoren, die zusammengenommen zu einer verk\u00fcrzten Lebenserwartung f\u00fchren. Eine Vortragsreihe beim diesj\u00e4hrigen Europ\u00e4ischen Epilepsie-Kongress der ILAE in Wien widmete sich den m\u00f6glichen Ma\u00dfnahmen zur Reduktion der Mortalit\u00e4t. (CliniCum neuropsy 5\/18)<\/strong><\/p>\n

Epilepsiepatienten haben im Durchschnitt eine verk\u00fcrzte Lebenserwartung im Vergleich zur Normalbev\u00f6lkerung: bei einer symptomatischen (strukturellen\/metabolischen) Epilepsie um etwa zehn Jahre, bei idiopathischen (genetischen) oder kryptogenen Epilepsien um zwei Jahre. Bei symptomatischen Epilepsien, oft durch Hirntumore oder zerebrale Fehlbildungen verursacht, kann ein ung\u00fcnstiger Verlauf der Grunderkrankung zu einem vorzeitigen Tod f\u00fchren. Die erh\u00f6hte Mortalit\u00e4t auch von Patienten mit genetischer Epilepsie erkl\u00e4rt sich dagegen im Wesentlichen durch drei Elemente: pl\u00f6tzlicher Tod ohne erkennbare Ursache (SUDEP), erh\u00f6hte Suizidrate sowie Unf\u00e4lle und Verletzungen. Auch schwerwiegende Nebenwirkungen der antiepileptischen Medikamente sind zu ber\u00fccksichtigen.<\/p>\n

SUDEP: \u201eSudden unexpected death in epilepsy patients\u201c<\/h2>\n

SUDEP ist der pl\u00f6tzliche, unerwartete Tod von Epilepsiepatienten, der nicht durch ein Trauma, eine Vergiftung, Ertrinken oder Status epilepticus verursacht wird und bei dem post mortem keine offensichtliche Todesursache festzustellen ist. Etwa 90 Prozent der SUDEP-F\u00e4lle stehen im Zusammenhang mit einem epileptischen Anfall, bei dem es w\u00e4hrend oder nach dem Anfall zu t\u00f6dlicher kardiorespiratorischer oder zerebraler Dysfunktion kommt. Die restlichen interiktalen F\u00e4lle erkl\u00e4ren sich durch kardiorespiratorisches Versagen oder Herztod durch ventrikul\u00e4re Tachyarrhythmie. Der wichtigste Risikofaktor f\u00fcr SUDEP sind generalisierte tonisch-klonische Anf\u00e4lle (GTCS).<\/p>\n

Wie Priv.-Doz. Dr. Rainer Surges, Universit\u00e4t Aachen, ausf\u00fchrte, kann es nach einem GTCS zu allgemeiner Suppression der Hirnaktivit\u00e4t kommen, darunter auch der Funktionen des Hirnstamms und damit zu zentraler Apnoe und in der Folge zu Hypox\u00e4mie und Herzstillstand. Die Inzidenz von SUDEP bei Epilepsien insgesamt betr\u00e4gt bei Kindern 0,2 pro 1.000 Patientenjahre, steigt aber bei Erwachsenen um das Sechsfache; das kumulative Risiko, w\u00e4hrend des Lebens SUDEP zu erleiden, betr\u00e4gt damit bis zu acht Prozent. Bei refrakt\u00e4rer (medikament\u00f6s schwer behandelbarer) Epilepsie ist die Inzidenz mit sieben F\u00e4llen auf 1.000 Patienten pro Jahr deutlich h\u00f6her. Ganz offensichtlich ist deshalb die wichtigste pr\u00e4ventive Ma\u00dfnahme gegen SUDEP, die epileptischen Anf\u00e4lle des Patienten erfolgreich und dauerhaft zu kontrollieren; sowohl effektive Pharmakotherapie als auch Epilepsiechirurgie reduzieren die SUDEP-Inzidenz signifikant. Patienten sollten zeitgerecht \u00fcber das SUDEP-Risiko aufgekl\u00e4rt werden.<\/p>\n

Zirka 90 Prozent der SUDEP-F\u00e4lle ereignen sich w\u00e4hrend des Nachtschlafs. Dies legt eine weitere wichtige pr\u00e4ventive Ma\u00dfnahme nahe: \u00dcberwachung von Patienten w\u00e4hrend der Nacht. Eine neue Studie verglich zwei Epilepsiezentren mit hoher und geringer n\u00e4chtlicher \u00dcberwachungsdichte \u00fcber 25 Jahre: Die Zahl der SUDEP-F\u00e4lle war ohne enge Kontrollen dreimal h\u00f6her. Wenn kein Zimmergenosse zugegen ist, kann ein \u2013 z.B. am Handgelenk tragbares \u2013 Ger\u00e4t zur Anfallsdetektion bei Patienten empfohlen werden. Ein derartiges \u00dcberwachungsger\u00e4t wurde bereits k\u00fcrzlich von der FDA zugelassen. Solche Ger\u00e4te l\u00f6sen einen Alarm aus, um Hilfe f\u00fcr lebensrettende Ma\u00dfnahmen zu holen, insbesondere f\u00fcr die kardiopulmonale Reanimation, die fr\u00fch nach dem Abklingen des Anfalls einsetzen sollte. Wichtig ist hier offensichtlich auch ein regelm\u00e4\u00dfiges Training von Angeh\u00f6rigen und Pflegepersonal.<\/p>\n

Erh\u00f6hte Suizidrate bei Epilepsiepatienten<\/h2>\n

Psychiatrische St\u00f6rungen sind bei der Epilepsie h\u00e4ufiger als in der generellen Bev\u00f6lkerung, darunter auch das Auftreten von Suizidgedanken. Die Suizidrate bei Epileptikern wird als bis zu f\u00fcnf- bis zehnfach h\u00f6her angegeben, und ist f\u00fcr bis zu zw\u00f6lf Prozent der Todesf\u00e4lle bei diesen Patienten verantwortlich. Dr. Marco Mula, Universit\u00e4t London, wies darauf hin, dass es gemeinsame pathogene Mechanismen f\u00fcr Epilepsie und Suizidalit\u00e4t gibt ; z.B. sind Serotonin-Rezeptoren (5-HT1A) und Glutamat-Transporterproteine (SLC3A2\/3) im temporalen und\/oder pr\u00e4frontalen Cortex bei Patienten mit Temporallappenepilepsie und bei Suizidopfern reduziert. Psychologische Faktoren,\u00a0die bei Epilepsiepatienten eine besondere Rolle spielen, sind das Gef\u00fchl der Stigmatisierung durch die Krankheit und die Empfindung, anderen zur Last zu fallen. Bez\u00fcglich der Pr\u00e4vention von Selbstt\u00f6tungen forderte Mula, dass ein Screening von Epilepsiepatienten auf Depressionen durch den behandelnden Arzt, einschlie\u00dflich der Frage nach Suizidgedanken, zur Routine geh\u00f6ren sollte. Er betonte, es sei eine irrige Annahme, dass solche Nachfragen Suizidgedanken verst\u00e4rken oder gar induzieren k\u00f6nnten.<\/p>\n

Unf\u00e4lle und Verletzungen bei Epilepsiepatienten<\/h2>\n

Die Inzidenz von h\u00e4uslichen, Arbeitsund Verkehrsunf\u00e4llen bei Epilepsiepatienten ist erh\u00f6ht. Es handelt sich dabei um Unf\u00e4lle und Verletzungen, die mit und ohne Zusammenhang mit einem Anfall stehen k\u00f6nnen. Letztere sind m\u00f6glicherweise durch eine kognitive Einschr\u00e4nkung durch interiktale Entladungen zu erkl\u00e4ren; auch an Nebenwirkungen von antiepileptischen Medikamenten ist zu denken. Es handelt sich bei den Unf\u00e4llen vor allem um Verbrennungen (z.B. beim Kochen, B\u00fcgeln etc.), Br\u00fcche (z.B. durch St\u00fcrze bei einem Anfall), Gehirnersch\u00fctterung sowie Ertrinken. Zur Pr\u00e4vention ist an erster Stelle die Anfallskontrolle zu nennen. Prim. Priv.-Doz. Dr. Tim von Oertzen, Universit\u00e4tsklinikum Linz, vertritt die Meinung, dass die M\u00f6glichkeit einer Epilepsiechirurgie generell schon fr\u00fch gepr\u00fcft werden sollte, um dem m\u00f6glichen Versagen der Pharmakotherapie vorzubeugen. Auch sollte versucht werden, die Last der Nebenwirkungen durch Antiepileptika zu reduzieren. Komorbidit\u00e4ten, wie die Depression, m\u00fcssen ad\u00e4quat behandelt werden. Den Patienten sollte geraten werden, nur unter Aufsicht zu schwimmen, h\u00e4usliche Quellen f\u00fcr Verbrennungen zu meiden und ein regelm\u00e4\u00dfiges Training zur Erhaltung der Knochenmasse zu befolgen. Weiters m\u00fcssen die gesetzlichen Bestimmungen bez\u00fcglich Fahrerlaubnis im Stra\u00dfenverkehr mit den Patienten besprochen werden.<\/p>\n

Pr\u00e4vention von schweren Nebenwirkungen antiepileptischer Medikamente<\/h2>\n

Mit der Erweiterung der therapeutischen M\u00f6glichkeiten durch neue Antiepileptika in den letzten 20 Jahren geht auch eine Zunahme von berichteten Nebenwirkungen einher. Cecilie Johannessen Landmark, MSc Pharm, PhD, Universit\u00e4tshospital Oslo, diskutierte eine Reihe von Ma\u00dfnahmen, um schwere Nebenwirkungen von Antiepileptika besser zu kontrollieren. Ein erster naheliegender Punkt ist, dass der Arzt den Patienten nach unerw\u00fcnschten Effekten befragt, vor allem beim Einsatz neuer Medikamente oder von Kombinationen. Nebenwirkungen unterliegen in \u00d6sterreich der Berichtspflicht als Beitrag zur Pharmakovigilanz. Zum anderen sollten vermehrt die Serumkonzentrationen der Wirkstoffe bestimmt werden (\u201etherapeutic drug monitoring, TDM\u201c).<\/p>\n

Der Grund hierf\u00fcr ist, dass es gro\u00dfe interindividuelle Variabilit\u00e4t bez\u00fcglich Absorption und Elimination von Wirkstoffen geben kann; ein Beispiel ist Clobazam mit seinem aktiven Metaboliten Desmethylclobazam, deren Konzentrationsverh\u00e4ltnis bei Kindern um bis zum 200-Fachen variieren kann. Solche Variabilit\u00e4t kann offensichtlich gro\u00dfe Unterschiede in Wirkung und Nebenwirkung eines Medikaments bedingen. Insbesondere bei gleichzeitiger Gabe mehrerer Antiepileptika k\u00f6nnen\u00a0durch Arzneimittelwechselwirkungen die individuellen Serumkonzentrationen und ihre klinische Auswirkung schwer vorhersagbar werden. Besondere Aufmerksamkeit verdient das bekannterma\u00dfen teratogene Valproat, dessen freie Serumkonzentrationen bei Schwangeren gemessen werden sollten.<\/p>\n

In \u00d6sterreich ist eine Therapie mit Valproat streng geregelt : Bei Frauen im geb\u00e4rf\u00e4higen Alter darf Valproat nur verschrieben werden, wenn Alternativtherapien unwirksam oder nicht vertr\u00e4glich sind. Au\u00dferdem muss, laut Bundesamt f\u00fcr Sicherheit im Gesundheitswesen, f\u00fcr die Behandlung mit Valproat \u201eeine wirksame Empf\u00e4ngnisverh\u00fctung sichergestellt sein\u201c. Individualisierte Therapie (\u201eprecision medicine\u201c) wird immer mehr auch f\u00fcr die Behandlung der Epilepsien angestrebt. Voraussetzung daf\u00fcr ist die Genotypisierung der Patienten, um das geeignete Medikament auszuw\u00e4hlen, aber auch TDM um individuelle Dosisanpassung und Optimierung des therapeutischen Fensters zu erm\u00f6glichen. Auch pharmakogenetische Untersuchungen k\u00f6nnen von Wichtigkeit sein, vor allem eine CYP-Genotypsierung, z.B. im Falle von Phenytoin und Clobazam (siehe oben). Pharmakogenetische Tests k\u00f6nnen auch zur Pr\u00e4vention von Nebenwirkungen beitragen; ein Beispiel ist das lebensbedrohliche Stevens-Johnson-Syndrom, das bei Patienten mit HLA-B*1502-Mutation durch eine allergische Reaktion gegen verschiedene Medikamente auftritt, darunter auch das Antikonvulsivum Carbamazepin. Ein anderes Beispiel sind seltene Mutationen im POLG-Gen, die das Risiko f\u00fcr eine von Valproat induzierte Lebertoxizit\u00e4t bestimmen.<\/p>\n

\u201ePrevention strategies to reduce mortality in epilepsy\u201d; 13<\/em>th <\/em>European Congress on Epileptology (ICE) of the International League Against Epilepsy (ILAE), Wien, 27.8.18<\/em><\/p>\n

Von Dr. Andreas Billich<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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