{"id":2990,"date":"2019-08-19T16:01:10","date_gmt":"2019-08-19T14:01:10","guid":{"rendered":"http:\/\/dizign-projekte.at\/?p=2990"},"modified":"2019-08-19T16:01:10","modified_gmt":"2019-08-19T14:01:10","slug":"zuweisungsdiagnose-schlaganfall","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oegpb.at\/?p=2990","title":{"rendered":"Zuweisungsdiagnose Schlaganfall"},"content":{"rendered":"

Weniger als ein Drittel der mit der Diagnose Schlaganfall zugewiesenen Pflegeheimpatienten haben tats\u00e4chlich ein zerebrovaskul\u00e4res Ereignis, bei allen anderen handelt es sich um \u201eStroke Mimics\u201c. Eine Sensibilisierung des medizinischen Personals in Pflegeheimen hinsichtlich typischer und einfach zu detektierender Schlaganfallpr\u00e4diktoren w\u00e4re w\u00fcnschenswert. (CliniCum neuropsy 6\/18)<\/strong><\/p>\n

Der Schlaganfall ist die Hauptursache f\u00fcr eine bleibende Behinderung im Erwachsenenalter und eine der drei h\u00e4ufigsten Todesursachen weltweit. Durch Fortschritte in der Akutbehandlung ist es in den letzten Jahren gelungen, die Prognose von Schlaganfallpatienten zu verbessern. Vor allem durch die fl\u00e4chendeckende Etablierung von Schlaganfallakutstationen (Stroke Units) sowie die verbreitete Anwendung der intraven\u00f6sen Thrombolyse und die Einf\u00fchrung der mechanischen Thrombektomie als anerkannte Rekanalisationstherapien akuter zerebraler Gef\u00e4\u00dfverschl\u00fcsse hat die Zahl jener Patienten zugenommen, die nach einem Schlaganfall funktionell unabh\u00e4ngig bleiben. Allerdings war insbesondere die intraven\u00f6se Thrombolyse lange Zeit nur f\u00fcr Patienten bis zum 80. Lebensjahr zugelassen und fand somit in h\u00f6herem\u00a0Alter nur in Einzelf\u00e4llen (off-label use) Anwendung. Beachtlich ist, dass diese Bev\u00f6lkerungsgruppe \u00fcber 30 Prozent aller Schlaganfallpatienten ausmacht.<\/p>\n

\u00a0Auch Patienten \u00fcber 80 Jahre profitieren<\/h2>\n

Umso wichtiger erscheinen die Ergebnisse rezenter Studien, die den Nutzen der intraven\u00f6sen Thrombolyse und mittlerweile auch der mechanischen Thrombektomie bei Patienten \u00fcber dem 80. Lebensjahr dokumentiert haben. Zudem wird der akute Schlaganfall beim \u00e4lteren Menschen oft nicht rechtzeitig erkannt bzw. wird bei schlaganfallverd\u00e4chtigen Symptomen nicht rasch genug reagiert. Gleichzeitig k\u00f6nnen die bestehenden Komorbidit\u00e4ten von geriatrischen Patienten auch einen Schlaganfall vort\u00e4uschen (Stroke Mimics)\u00a0und so f\u00e4lschlich zu einer Einweisung an eine Stroke Unit f\u00fchren. Wir wollten das Ausma\u00df dieser Probleme bei Pflegeheimpatienten in Graz und Umgebung erfassen (Kneihsl et al., Cerebrovascular Diseases 2018).<\/p>\n

Gleichzeitig hatten wir das Ziel, einfache Indikatoren f\u00fcr das tats\u00e4chliche Vorliegen eines Schlaganfalles zu finden, die bereits im pr\u00e4klinischen Bereich differenzialdiagnostisch hilfreich sein k\u00f6nnten. F\u00fcr diese Studie wurden retrospektiv die Daten aller Patienten erhoben, die zwischen 2013 und 2015 aus einem Pflegeheim an die gemeinsame internistisch-neurologische Notaufnahme des LKH Universit\u00e4tsklinikum Graz zugewiesen worden waren. Aus den Krankengeschichten der Patienten konnten die in der initialen fach\u00e4rztlich-neurologischen Untersuchung dokumentierten Symptome erhoben und nach ihrer Charakteristik in fokal-neurologische St\u00f6rungen (einseitige L\u00e4hmungserscheinung\/ Gef\u00fchlsst\u00f6rung, Sprach-\/Sprechst\u00f6rung, Gesichtsfeldausfall) und diffuse Symptome (u.a. Schwindel, Bewusstseinsver\u00e4nderung, allgemeine Schw\u00e4che, unspezifische Gef\u00fchlsst\u00f6rung) unterteilt werden. Zudem erfassten wir die bestehenden Vorerkrankungen und Vortherapien, rekonstruierten den Zeitverlauf von Symptombeginn bis zur Krankenhausvorstellung und nahmen in den weiteren Verlauf der diagnostischen Abkl\u00e4rung und in die klinische Entwicklung Einsicht.<\/p>\n

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Anhand der klinischen und bildgebenden Untersuchungen unterschieden wir zwei Subgruppen: jene Patienten mit einem diagnostizierten isch\u00e4mischen oder h\u00e4morrhagischen Schlaganfall und jene mit einer Schlaganfall-imitierenden Erkrankung. Patienten mit transitorischisch\u00e4mischer Attacke schlossen wir aufgrund der nicht immer eindeutigen Abgrenzung zu einem Stroke Mimic aus. Von allen zugewiesenen Pflegeheimpatienten mit Schlaganfallverdacht (n=126) hatten lediglich 43 (=34%) tats\u00e4chlich ein zerebrovaskul\u00e4res Ereignis (isch\u00e4mischer Hirninfarkt : n=34; intrakranielle Blutung: n=9). Bei zwei Drittel (n=83) der Patienten, die mit Verdacht auf Schlaganfall zugewiesen worden waren, handelte es sich um ein Stroke Mimic (Tabelle 1). F\u00fchrend waren hierbei Infektionen (24%), ein epileptisches Anfallsgeschehen (20%), metabolische Erkrankungen (u.a. Elektrolytentgleisungen, Hypo-\/Hyperglyk\u00e4mien; 12%) und klinische Verschlechterungen auf Basis einer bestehenden demenziellen Erkrankung (11%). Die detaillierte Auflistung der Differenzialdiagnosen findet sich in Tabelle 2.<\/p>\n

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St\u00e4rkster Pr\u00e4diktor: einseitige L\u00e4hmungserscheinungen<\/h2>\n

Patienten mit nachgewiesenem Schlaganfall zeigten gegen\u00fcber den Patienten mit Stroke Mimics in der neurologischen Erstuntersuchung h\u00e4ufiger fokal-neurologische Symptome (93 vs. 54%, p<0,001). Das Vorhandensein einseitiger L\u00e4hmungserscheinungen war in der multivariaten Analyse mit einer 16-fach erh\u00f6hten Wahrscheinlichkeit der st\u00e4rkste Pr\u00e4diktor f\u00fcr das Vorliegen eines Schlaganfalls. Auch ein (vor-)bestehendes Vorhofflimmern (OR 3,9) und ein vorausgehender Schlaganfall (OR 3,2) konnten als relevante pr\u00e4diktive Faktoren f\u00fcr die Diagnose Schlaganfall identifiziert werden. Andererseits war das Auftreten eines Schlaganfalles ohne eindeutige fokal-neurologische Zeichen \u00e4u\u00dferst unwahrscheinlich (3\/43; =7%).<\/p>\n

Von den 34 Patienten mit isch\u00e4mischem Hirninfarkt wurde lediglich ein Patient (Alter: 82 Jahre) mit einer akuten vaskul\u00e4ren Rekanalisationstherapie (Thrombolyse gefolgt von mechanischer Thrombektomie) behandelt. Dabei kamen nur ca. 50 Prozent der Patienten aufgrund der Begleiterkrankungen oder der Vormedikation nicht f\u00fcr eine rekanalisierende Therapie infrage. Die andere H\u00e4lfte der Patienten wurde jedoch au\u00dferhalb des therapeutischen Zeitfensters in die Notaufnahme eingeliefert. Die hohe Fehlzuweisungsrate in\u00a0unserer Kohorte legt nahe, dass in Pflegeheimen bei medizinischer Verschlechterung rasch an die M\u00f6glichkeit eines Schlaganfalles gedacht wird, die Differenzierung der Symptome jedoch Schwierigkeiten bereitet.<\/p>\n

Eine h\u00f6here Rate an Fehlzuweisungen bei \u00e4lteren Patienten ist durchaus bekannt und wurde in fr\u00fcheren Studien mit 13 bis 29 Prozent beschrieben. Unser deutlich h\u00f6herer Anteil (67%) an unbest\u00e4tigtem Schlaganfallverdacht k\u00f6nnte m\u00f6glicherweise durch die ausgepr\u00e4gten Komorbidit\u00e4ten der untersuchten Pflegeheimpatienten begr\u00fcndet sein. Insbesondere das hohe Patientenalter (demenzielles Syndrom) mit der hohen Pr\u00e4valenz an Begleiterkrankungen und Polypharmazie (80 Prozent nahmen mehr als f\u00fcnf Medikamente ein) wie auch die engen Lebensverh\u00e4ltnisse in Pflegeheimen (Neigung zu Infekten) k\u00f6nnten zu dieser gro\u00dfen H\u00e4ufigkeit Schlaganfall-imitierender Ereignisse gef\u00fchrt haben. Unabh\u00e4ngig davon erscheint eine Sensibilisierung des medizinischen Personals in Pflegeheimen hinsichtlich typischer und einfach zu detektierender Schlaganfallpr\u00e4diktoren (insbesondere einseitige L\u00e4hmungserscheinung) als eine\u00a0wichtige aus unseren Daten abzuleitende Notwendigkeit.<\/p>\n

Sp\u00e4te Vorstellung in der Notaufnahme<\/h2>\n

Andererseits kamen die zugewiesenen Patienten im Schnitt erst \u00fcber sechs Stunden nach Symptombeginn in unsere Notaufnahme. Dies schloss ungef\u00e4hr 50 Prozent aller isch\u00e4mischen Schlaganfallpatienten von einer akuten Rekanalisationstherapie aus, obwohl keine anderen Kontraindikationen f\u00fcr die Durchf\u00fchrung einer systemischen Thrombolysetherapie (Abbildung) oder einer mechanischen Thrombektomie bestanden. Anhand unserer Studienergebnisse ist es daher wichtig, darauf hinzuweisen, dass auch bei Pflegeheimpatienten mit typischen Symptomen eines akuten Schlaganfalles der unverz\u00fcgliche Transport an eine neurologische Fachabteilung in die Wege zu leiten ist. Einschr\u00e4nkend muss erw\u00e4hnt werden, dass wir aufgrund des retrospektiven Studiendesigns nicht im Detail eruieren konnten, wer die Zuweisung an unsere Notaufnahme veranlasst hatte. Anzunehmen ist, dass der Rettungstransport zumeist durch das pflegerische Personal der Pflegeheime in die Wege geleitet wurde, wobei auch eine (zumeist telefonische) Beratung der betreuenden Haus\u00e4rzte wahrscheinlich ist.<\/p>\n

Gerade in diesem Kontext ist es interessant, dass sehr einfache Features wie eine fokal-neurologische Symptomatik, bekanntes Vorhofflimmern und ein vorheriger Schlaganfall starke unabh\u00e4ngige Pr\u00e4diktoren f\u00fcr das Vorliegen eines neuerlichen Schlaganfalles waren, die\u00a0auch f\u00fcr Pflegepersonen zu erheben sein sollten. Auf Basis unserer Arbeit l\u00e4sst sich schlussfolgern, dass in Pflegeheimen vermehrt auf das Erkennen vorgenannter typischer Schlaganfallsymptome und -indikatoren geachtet und dann rasch reagiert werden sollte, da heute die Akutschlaganfalltherapie auch in gehobenem Alter eine m\u00f6glicherweise sinnvolle und wirksame Ma\u00dfnahme darstellt. Auf der anderen Seite sollte bei Patienten, die keine klaren Zeichen f\u00fcr das Vorliegen eines Schlaganfalles haben, an andere potenzielle Symptomursachen gedacht werden (siehe Tabelle 2), um so zu einer zielgerichteteren und patientenschonenden Diagnostik\/Therapie beizutragen.<\/p>\n

Literatur bei Dr. Markus Kneihsl<\/em><\/p>\n

Von Dr. Markus Kneihsl, Cand. med. Lisa M\u00fcller, Priv.-Doz. DDr. Thomas Gattringer und Univ.-Prof. Dr. Franz Fazekas<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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