Die unterschiedlichsten organischen St\u00f6rungen des Gehirns, sei es intra- oder extrazerebral verursacht, k\u00f6nnen zum gemeinsamen klinische Bild des Delirs (= Delirium) f\u00fchren. Die Kernsymptome des Delirs sind Verwirrtheit (= qualitative Bewusstseinsst\u00f6rung) oder auch Somnolenz bis Koma (= quantitative Bewusstseinsst\u00f6rung). Die Symptomatik entsteht akut (z.B. die Dekompensation beim dementiellen Zustandsbild oder postoperativ) und fluktuiert im Tagesverlauf. Im ICD-10 (F05.0) und in der wissenschaftlich h\u00e4ufig verwendeten Confusion Assessment Method (CAM, nach Inouye et al, 1990) wird die Bewusstseinsst\u00f6rung als Aufmerksamkeitsst\u00f6rung bewertet. Psychomotorische Auslenkungen (hyper- oder hypoaktiv bzw. agitiert oder still), Denkst\u00f6rungen, Wahrnehmungsst\u00f6rungen (insbesondere optische Halluzinationen), Wahnph\u00e4nomene und Schlafst\u00f6rungen sind weitere Symtome.<\/p>\n
Mittels der k\u00f6rperlichen Untersuchung und medizinischer Hilfsbefunde soll es gelingen, m\u00f6glichst schnell die Delir-verursachenden organischen Erkrankungen zu diagnostizieren, wonach die wesentliche kausale Therapie des Delirs durchgef\u00fchrt werden muss. Die \u00e4rztliche Diagnostik und Behandlung erfordert notfallmedizinische, internistische, neurologische, psychiatrische und psychopharmakologische Kenntnisse.<\/p>\n
Die Psychopharmaka der ersten Wahl zur Behandlung des Delirs sind die Antipsychotika. Tats\u00e4chlich sind nur Haloperidol Tabletten und Ampullen (intramuskul\u00e4r) zur Behandlung des Delirs zugelassen. Seit 2010 ist die intraven\u00f6se Applikation von Haloperidol von Seiten der Arzneimittelbeh\u00f6rden nicht mehr zugelassen, weil sie QTc-Verl\u00e4ngerungen und Herz-Rhythmus-St\u00f6rungen ausl\u00f6sen kann. Neben Haloperidol hat nur Risperidon eine Zulassung innerhalb der organischen Psychosyndrome, n\u00e4mlich bei Aggression bei Demenz. Alle anderen Antipsychotika werden beim Delir (= akute organische Psychose) de facto \u201eoff label\u201c verordnet. F\u00fcr alle Neuroleptika bzw. Antipsychotika gilt, dass sie in der Behandlung des Delirs einen geringen Evidenzgrad haben, weil Placebo-kontrollierte doppelblinde Studien dazu rar sind.<\/p>\n
Zusammenfassend wurden in klinischen Studien in verschiedenen Verum-Verum Konstellationen (in alphabetischer Reihenfolge) Amisulprid, Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidone und Haloperidol (h\u00e4ufig als Kontrollsubstanz) doppelblind verglichen. Die Studien zeigten eine vergleichbare Wirksamkeit verschiedener Antipsychotika innerhalb einer Woche mit einer Responserate von 75 % bei verschiedenen Ursachen des Delirs (Meagher et al, 2013). In der Regel werden beim Delir Dosierungen gepr\u00fcft und empfohlen, die unter jenen bei Schizophrenie liegen, z.B. Risperdal 2 mg, Olanzapin 10 mg, Amisulprid 200 mg aber auch Quetiapin 400 mg oder Aripiprazol 15 bis 20 mg. Vielleicht w\u00e4re die Wirksamkeit der Antipsychotika in der Behandlung des Delirs (noch) h\u00f6her, wenn hohe Dosierungen verwendet werden w\u00fcrden. Indem die Antipsychotika der zweiten Generation (\u201eAtypika\u201c) in vergleichenden Studien dem Haloperidol \u00e4quipotent waren, spricht die ausgewiesen bessere Vertr\u00e4glichkeit f\u00fcr den Einsatz der Atypika.<\/p>\n
Vergangenes Jahr ist im New England Journal of Medicine (Girard et al, 2018) ein Artikel erschienen, in dem Haloperidol intraven\u00f6s (maximal 20 mg) und Ziprasidone intraven\u00f6s (maximal 40 mg pro Tag) an Intensivstationen (ICU) doppelblind mit Placebo verglichen wurden. Das Ergebnis war bez\u00fcglich beider Verum-Substanzen leider negativ. An dieser Studie waren ab 2010 unter der Leitung einer Gruppe in Nashville 16 Zentren beteiligt. Es wurden 20.914 PatientInnen vor geplanten Intensiv-Behandlungen (inkl. Atemversagen, Schocksymptomatik) gescreent (Ausschlusskriterien waren z.B. Demenz, QTc-Verl\u00e4ngerung). F\u00fcr das Pr\u00fcfprotokoll geeignet und auch einverstanden waren 1.183 PatientInnen; sie stimmten zu, dass sie im Falle eines Delirs im Zuge der erwarteten maschinellen Beatmung randomisiert Ziprasidone\/Haloperidol\/Placebo erhalten w\u00fcrden. Tats\u00e4chlich entwickelte dann etwa die H\u00e4lfte, n\u00e4mlich 566 Patienten, ein Delir und wurde mit den 3 Pr\u00fcfsubstanzen behandelt (in jeder der 3 Gruppen etwa 190 Patienten). Die Zahlen werden hier genannt, um den enormen Aufwand einer solch wichtigen Studie zu beschreiben. Innerhalb des 14-t\u00e4gigen Beobachtungszeitraumes waren die Patienten aller 3 Gruppen durchschnittlich 7 Tage ohne Delir und 4 Tage mit Delir. Die Studien-Medikation wurde aber im Mittel nur 4 Tage gegeben, was das negative Ergebnis miterkl\u00e4ren k\u00f6nnte. Ein weiterer Grund f\u00fcr das negative Ergebnis k\u00f6nnte die Schwere der Erkrankung sein, wof\u00fcr die Effektst\u00e4rken der Pr\u00fcfsubstanzen nicht reichen k\u00f6nnten; immerhin gab es in jeder der 3 Gruppen innerhalb der ersten 14 Tage eine Mortalit\u00e4t von knapp \u00fcber 20%. Andererseits ist die Effizienz der Antipsychotika innerhalb dieser beatmeten internistischen oder chirurgischen Patienten besonders relevant. Ein weiterer Kritikpunkt ist die relativ niedrige Dosis von Ziprasidone (ZeldoxR<\/sup>) im Vergleich zu Haloperidol (vgl. \u00c4quivalenzdosierungen, Defined Daily Doses der WHO). Der haupts\u00e4chliche Diskussionspunkt aber ist, dass bei den untersuchten Patienten (Durchschnittsalter 60 Jahre) 88% ein hypoaktives Delirium zeigten, aber nur 22% ein hyperaktives. Es k\u00f6nnte sein, dass die in der klinischen Routine und in etlichen anderen Studien beschriebene Wirksamkeit der Antipsychotika beim Delir zu einem guten Teil auf ihrer sedierenden Wirkung (\u201egegen Agitation\u201c) fu\u00dft. Tats\u00e4chlich haben psychopharmakologische Studien selten zwischen hyper- und hypokinetischem Delir differenziert, was teilweise auch mit Mischformen bei einem typischerweise undulierenden Verlauf zu rechtfertigten ist. Der Kliniker sieht beim Delir bei Agitation wohl zu Recht ein Antipsychotikum vor, aber zum Einsatz selbiger beim hypoaktiven Delir findet er in den Guidelines keine klare Empfehlung.<\/p>\n Univ. Prof. Dr. med. Richard Frey, Universit\u00e4tsklinik f\u00fcr Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universit\u00e4t Wien<\/p>\n <\/p>\n Mehr zum differenzierten Einsatz von Antipsychotika und anderen Psychopharmaka beim Delir (inklusive Tabellen und Abbildungen) finden Sie in unseren k\u00fcrzlich erschienenen Artikel:<\/p>\n Friedrich ME, Kasper S, Frey R (2018) DFP-Literaturstudium: Die Psychopharmakologie des Delirs. Delir: interdisziplin\u00e4re klinische Herausforderung. DFP-Artikel. CliniCum neuropsy <\/em>5: 10-18<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Die unterschiedlichsten organischen St\u00f6rungen des Gehirns, sei es intra- oder extrazerebral verursacht, k\u00f6nnen zum gemeinsamen klinische Bild des Delirs (= Delirium) f\u00fchren. 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