{"id":896,"date":"2014-12-16T01:13:14","date_gmt":"2014-12-15T23:13:14","guid":{"rendered":"http:\/\/dizign-projekte.at\/?p=896"},"modified":"2014-12-16T01:13:14","modified_gmt":"2014-12-15T23:13:14","slug":"schizophrenie-guidelines-wegweiser-fuer-die-entscheidungsfindung","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oegpb.at\/?p=896","title":{"rendered":"Schizophrenie-Guidelines: Wegweiser f\u00fcr die Entscheidungsfindung"},"content":{"rendered":"<p><strong>Die wesentliche Neuerung der WFSBP-Leitlinien ist die Aufhebung der generellen Priorisierung der atypischen Antipsychotika. Stattdessen sollte in Zukunft eine Hierarchisierung verschiedener Pr\u00e4parate unter Ber\u00fccksichtigung verschiedener Wirkungs- und Nebenwirkungsdom\u00e4nen sowie unter individuellen Zielparametern f\u00fcr den jeweiligen Patienten erfolgen. Insgesamt geben die neuen WFSBP-Leitlinien ein umfassendes Update und k\u00f6nnen im Sinne einer Hilfestellung in der klinischen Entscheidungsfindung verstanden werden. <\/strong><\/p>\n<p>Die Behandlung der Schizophrenien und anderer psychotischer St\u00f6rungen zu allen Phasen der Erkrankung ist weiterhin eine der gr\u00f6\u00dften Herausforderungen f\u00fcr den klinisch t\u00e4tigen Psychiater. Zur Unterst\u00fctzung der klinischen Entscheidungsfindung sind systematisch entwickelte Empfehlungen basierend auf dem aktuellen Stand des medizinischen Wissens f\u00fcr eine optimale Diagnostik und Versorgung der betroffenen Personen unerl\u00e4sslich.<br \/>\nEs gibt verschiedene nationale Leitlinien f\u00fcr die Behandlung der Schizophrenie, die sich jeweils an den besonderen Gegebenheiten der adressierten Versorgungsstrukturen orientieren. Daneben wurde vor mehr als zehn Jahren eine Task Force der World Federation of Societies of Biological Psychiatry f\u00fcr die Entwicklung von internationalen Leitlinien f\u00fcr die biologische Behandlung der Schizophrenien gegr\u00fcndet. Nach der ersten Publikation dieser Leitlinien in den Jahren 2005\/2006 wurde eine vollst\u00e4ndige Aktualisierung der Behandlungsleitlinien f\u00fcr die Schizophrenie in den Jahren 2012 (Teil 1) und 2013 (Teil 2) vorgelegt. Der letzte Abschnitt der neuen WFSBP-Leitlinien f\u00fcr die Behandlung der Schizophrenien ist f\u00fcr Anfang 2015 geplant. Dieser dritte Abschnitt widmet sich vor allem den Themen Depression und Suizidalit\u00e4t, Antipsychotikatherapie im Rahmen von Schwangerschaften komorbiden Suchterkrankungen.<br \/>\nWesentliche Kriterien f\u00fcr teils unterschiedliche Evidenzempfehlungen zwischen verschiedenen Leitlinien sind zum einen durch das jeweilige Publikationsdatum, aber auch durch unterschiedliche Strategien in der Evidenzbewertung zu erkl\u00e4ren. So kann trotz der Vorlage der gleichen Quelldokumente eine unterschiedliche Bewertung einer Behandlung erfolgen \u2013 hierbei ist festzustellen, dass es weit mehr als hundert unterschiedliche Instrumente zur Bewertung klinischer Evidenz gibt.<br \/>\nMethodisch kritisch sind die WFSBP-Leitlinien in Hinblick auf die Zusammensetzung der Task Force und der Expertengruppe, da im Gegensatz zu anderen Leitlinien (z.B. Deutsche S3-Leitlinie, NICE-Guidelines) nahezu nur Psychiater an der Erstellung beteiligt sind. Daneben folgen die WFSBP-Leitlinien einem weniger strengen Algorithmus der Literaturrecherche als die genannte deutsche S3-Leitlinie oder die NICE-Guidelines. <\/p>\n<p><a href=\"http:\/\/dizign-projekte.at\/wp-content\/uploads\/t1339.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" title=\"Quelle: adaptiert und erg\u00e4nzt nach: Hasan et al. (2011): CME: Diagnostik, Akuttherapie und Rezidivprophylaxe bei Schizophrenie; Der Neurologe und Psychiater\" src=\"http:\/\/dizign-projekte.at\/wp-content\/uploads\/t1339.png\" alt=\"Tabelle\" width=\"417\" height=\"646\" class=\"alignnone size-full img-border wp-image-149269\" \/><\/a><\/p>\n<h2>Wichtige Besonderheiten der WFSBP-Leitlinien <\/h2>\n<p>Inhaltlich heben sich die WFSBP-Leitlinien in Teilen von anderen Leitlinien (siehe Tabelle 1) durch die durchgehend separate Betrachtung von Ersterkrankten und Mehrfacherkrankten, durch einen dezidierten Fokus auf Nebenwirkungen und Nebenwirkungsmanagement und durch den dezidierten Fokus auf biologische Therapien ab. Die neuen WFSBP-Leitlinien zeichnen sich zudem durch eine Aufhebung der generellen Priorisierung der neueren Antipsychotika (second generation antipsychotics, SGA) aus und betonen eine nebenwirkungsbasierte Hierarchisierung der Antipsychotika in Bezug auf den individuellen Einzelfall. Dieser Gedanke, dass die Unterschiede in der Wirksamkeit geringer als die Unterschiede in der Vertr\u00e4glichkeit sind und dass die Dichotomie in klassische und moderne Antipsychotika nicht der klinischen Realit\u00e4t gerecht wird, wurde in den letzten Monaten durch verschiedene Publikationen (z.B. Leucht et al., 2013, The Lancet) unterst\u00fctzt. Die aktuellen WFSBP-Leitlinien folgen somit auch Vorschl\u00e4gen der PORT-Leitlinien- Gruppe f\u00fcr eine Hierarchisierung verschiedener Dom\u00e4nen in der Therapie mit Antipsychotika. Unter Ber\u00fccksichtigung der neuesten Meta-Analyse der Arbeitsgruppe um Leucht (publiziert in The Lancet, 2013) k\u00f6nnen somit folgende wichtige Outcome-Dom\u00e4nen in der Behandlung der Schizophrenie identifiziert werden: <\/p>\n<ul>\n<li>Ver\u00e4nderung der Symptomatik<\/li>\n<li>Abbruch der Studie\/Therapie<\/li>\n<li>Gewichtszunahme <\/li>\n<li>Motorische Nebenwirkungen<\/li>\n<li>Prolaktinzunahme <\/li>\n<li>Verl\u00e4ngerung der QTc Zeit im EKG<\/li>\n<li>Sedierung<\/li>\n<\/ul>\n<p>F\u00fcr alle diese Symptomdom\u00e4nen finden sich in den WFSBP- Leitlinien evidenzbasierte Anwendungsempfehlungen oder Statements basierend auf einem Expertenkonsens. Kritisch ist zu beachten, dass viele Quellenstudien diese Dom\u00e4nen nicht als prim\u00e4re Zielvariable haben. Hier sind in Zukunft neue Studien mit anderen Designs und Endpunkten notwendig.<br \/>\nDaneben geben die WFSBP-Leitlinien f\u00fcr die Behandlung der Schizophrenie dezidierte Behandlungsempfehlungen f\u00fcr die Bereiche (1) prim\u00e4re und sekund\u00e4re Negativsymptome, (2) kognitive Symptome, (3) Behandlungsresistenz, (4) Agitation, und (5) Katatonie ab. Neben der reinen Betrachtung von antipsychotischen Substanzen nehmen die WFSBP-Leitlinien auch eine evidenzbasierte Bewertung von Augmentationsstrategien (z.B. mit Antikonvulsiva) und von der Add-on-Behandlung mit Antidepressiva vor. Tabelle 2 gibt eine \u00dcbersicht \u00fcber verschiedene Kernaspekte aktueller Leitlinien in der Behandlung der Schizophrenie.<br \/>\nTrotz enormer Fortschritte in der Behandlung von Patienten mit einer Schizophrenie sind noch viele Aspekte der Schizophrenietherapie als unbefriedigend zu bewerten. Exemplarisch seien der Umgang mit affektiven Symptomen (insbesondere depressiven Symptomen),  die Frage nach der Dauer und Intensit\u00e4t einer Behandlung oder das Management von kognitiven und prim\u00e4r-negativen Symptomen genannt. Hier sind noch gro\u00dfe L\u00fccken in der Evidenz und die Notwendigkeit f\u00fcr entsprechende Studien mit hoher methodischer Qualit\u00e4t zu benennen. Durch die Identifikation solche Evidenzl\u00fccken dienen die WFSBP-Leitlinien auch als Impulsgeber f\u00fcr zuk\u00fcnftige Forschungsfragen. In diesem Kontext haben die revidierten WFSBP-Leitlinien wie auch andere Publikation in dem Feld neben der symptomatischen Remission andere f\u00fcr die Therapie relevante Dimensionen in den Fokus ger\u00fcckt. Neben Negativsymptomen und kognitiven Defiziten, f\u00fcr die es weiterhin keine \u00fcberzeugenden Behandlungsm\u00f6glichkeiten gibt, k\u00f6nnen bereits erw\u00e4hnte Fokussierung auf Nebenwirkungen der Behandlung und die Betrachtung weiterer relevanter klinischer Endpunkte (z.B. Lebensqualit\u00e4t, soziales und berufliches Funktionsniveau) genannt werden. Allerdings bleibt hierbei festzustellen, dass es f\u00fcr viele dieser Bereiche leider nur eine unzureichende Datenbasis gibt, so dass h\u00e4ufig keine evidenzbasierten Empfehlungen getroffen werden k\u00f6nnen. <\/p>\n<h2>Behandlungsempfehlungen f\u00fcr die Praxis <\/h2>\n<p>Im Folgenden werden exemplarisch wesentliche Empfehlungen (Recommendations und Statements aus den bisher publizierten WFSBP-Leitlinien f\u00fcr die Behandlung der Schizophrenie) zusammenfassend dargestellt. Eine detaillierte Darstellung der Leitlinien findet sich unter: www. wfsbp.org\/activities\/wfsbp-task-forces.html. Die hier dargestellten Statements stellen zum Teil Zusammenfassungen aus den Leitlinien dar und sind keine Eins-zu-eins\u00dcbersetzung der Empfehlungen aus den WFSBP-Leitlinien \u2013 die Einzelempfehlungen sind ebenfalls in den Leitlinien nachzulesen. <\/p>\n<p><strong>Allgemeine Empfehlungen f\u00fcr die Behandlung mit Antipsychotika: <\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Antipsychotika sind der wesentliche Pfeiler in der Behandlung von Patienten mit einer Schizophrenie \u2013 die \u00dcberlegenheit in der Reduktion psychotischer Symptome und in der Rezidivprophylaxe wurde in den letzten 50 Jahren vielfach belegt. Entscheidend f\u00fcr eine gute antipsychotische Behandlung mit entsprechender Adh\u00e4renz sind ein verantwortungsvoller Umgang mit diesen Substanzen und eine besondere Beachtung m\u00f6glicher Nebenwirkungen und Behandlungskomplikationen. <\/li>\n<li>Die Auswahl des jeweiligen Antipsychotikums sollte sich an den Vorerfahrungen des Patienten in Bereich auf Wirksamkeit und Vertr\u00e4glichkeit orientieren, dabei die W\u00fcnsche des Patienten und die gew\u00fcnschte Galenik (oral oder Depot) ber\u00fccksichtigen. Entscheidend ist bei der Wahl des Pr\u00e4parates neben der Betrachtung der Symptomatik die dezidierte Ber\u00fccksichtigung m\u00f6glicher somatischer Komorbidit\u00e4ten und Interaktionen mit anderen Substanzen. Besondere Aufmerksamkeit muss dabei auf Antipsychotika- induzierte Nebenwirkungen gelegt werden.<\/li>\n<li>Typische und atypische Antipsychotika sind effektiv in der Behandlung von Erst- und Mehrfacherkrankten. <\/li>\n<li>Patienten im fr\u00fchen Krankheitsbeginn (z.B. Ersterkrankung) ben\u00f6tigen geringere Dosierungen als mehrfacherkrankte Patienten mit rezidivierenden Verl\u00e4ufen und haben eine gr\u00f6\u00dfere Sensibilit\u00e4t in Bezug auf unerw\u00fcnschte Arzneimittelwirkungen und insbesondere auf motorische Nebenwirkungen.<\/li>\n<li>Die maximal effektive, aber die minimal notwendige Dosierung des Antipsychotikums sollte titriert werden. Dabei m\u00fcssen neben Wirksamkeitsaspekten immer die Nebenwirkungen in der Dosierungsentscheidung miteinbezogen werden. <\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Empfehlungen f\u00fcr die antipsychotische Behandlung bei der Ersterkrankung: <\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Aufgrund des geringeren Risikos von motorischen Nebenwirkungen sollten bei ersterkrankten Patienten vor allem atypische Substanzen verwendet werden (Evidenzkategorie C3), wobei es insgesamt nur eine schwache Evidenz f\u00fcr eine \u00dcberlegenheit dieser Substanzen in Bezug auf die Behandlungskontinuit\u00e4t gibt (Evidenzkategorie B\/C3).<\/li>\n<li>In dieser fr\u00fchen Erkrankungsphase sind Olanzapin, Risperidon und Quetiapin die am besten erprobten atypischen Substanzen und Haloperidol die am besten erprobte typische Substanz.<\/li>\n<li>Trotz der belegten hohen Effektivit\u00e4t und Sicherheit in diesem Patientenkollektiv sollte Clozapin nicht prim\u00e4r bei Patienten mit einer schizophrenen Ersterkrankung eingesetzt werden. <\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Empfehlungen f\u00fcr die antipsychotische Behandlung mit einer Mehrfacherkrankung (rezidivierender Verlauf):<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Es gibt eine geringe Evidenz (Evidenzkategorie B\/C3) f\u00fcr eine \u00dcberlegenheit atypischer Substanzen in Bezug auf die Therapiekontinuit\u00e4t. <\/li>\n<li>Besondere Beachtung muss motorischen, metabolischen und kardiovaskul\u00e4ren Nebenwirkungen der antipsychotischen Behandlung geschenkt werden. In Bezug auf motorische Nebenwirkungen haben einige atypische Pr\u00e4parate Vorteile gegen\u00fcber typischen und anderen atypischen Pr\u00e4paraten, w\u00e4hrend metabolische und kardiovaskul\u00e4re Nebenwirkungen zu einem gewissen Anteil mit der Applikation von bestimmten atypischen Pr\u00e4paraten in Verbindung stehen. <\/li>\n<\/ul>\n<p><a href=\"http:\/\/dizign-projekte.at\/wp-content\/uploads\/t2128.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" title=\"Quelle: adaptiert und erg\u00e4nzt nach: Hasan et al. (2013): Nationale und internationale Leitlinien zur Schizophrenie \u2013 Update 2013 zum Stand der Empfehlungen zur antipsychotischen Medikation, Der Nervenarz und Gaebel et al. (2011): Schizophrenia guidelines across the world: a selective review and comparison. Int Rev Psychiatry\" src=\"http:\/\/dizign-projekte.at\/wp-content\/uploads\/t2128.png\" alt=\"Tabelle\" width=\"1014\" height=\"581\" class=\"alignnone size-full img-border wp-image-149270\" \/><\/a><\/p>\n<h2>Behandlung von Negativsymptomen <\/h2>\n<p>Nach Carpenter sollten prim\u00e4re von sekund\u00e4ren Negativsymptomen unterschieden werden. Prim\u00e4re Negativsymptome sind dabei Kernsymptome der schizophrenen Erkrankung, w\u00e4hrend sekund\u00e4re Negativsymptome beispielsweise die Folge von Positivsymptomen (z.B. bedrohende Stimmen f\u00fchren zu sozialem R\u00fcckzug), von unerw\u00fcnschten Arzneimitteilwirkungen (z.B. Hypokinese oder Sedierung), von affektiven Symptomen (z.B. postpsychotische Depression) oder von Umweltfaktoren (z.B. fehlender sozialer Stimulus durch langfristige station\u00e4re Behandlung) sind. Sekund\u00e4re Negativsymptome k\u00f6nnen durch eine Anpassung im Gesamtbehandlungsplan in der Regel gut therapiert werden, w\u00e4hrend prim\u00e4re Negativsymptome eine gro\u00dfe Herausforderung in der Therapie darstellen. Eine generelle \u00dcberlegenheit von atypischen Substanzen gegen\u00fcber typischen Substanzen in der Behandlung der Negativsymptome kann nicht postuliert werden, allerdings gibt es laut Studienlage eine gute Evidenz f\u00fcr Amisulprid und Olanzapin (Evidenzkategorie A) und f\u00fcr Quetiapin und Ziprasidon (Evidenzkategorie B) in der Behandlung pr\u00e4dominanter Negativsymptome. Aufgrund der fehlenden Studienlage sollten typische Substanzen insgesamt in der Behandlung pr\u00e4dominanter Negativsymptome vermieden werden. <\/p>\n<h2>Therapieresistenz <\/h2>\n<p>Die entscheidende Frage bei der Therapieresistenz ist die Definition. Im Allgemeinen wird die Therapieresistenz durch eine fehlende symptomatische Verbesserung trotz Behandlung mit mindestens zwei Antipsychotika aus unterschiedlichen chemischen Klassen \u00fcber einen ausreichenden Zeitraum (mindestens sechs Wochen pro Pr\u00e4parat) verstanden. Diese Definition wird prinzipiell in den WFSBP-Leitlinien so \u00fcbernommen, allerdings wurde die Zeitspanne mit zwei bis acht Wochen festgelegt. Damit wurde aktuellen Diskussionen Rechnung getragen, die eine Umstellung der antipsychotischen Behandlung (Early Switch) nach zwei Wochen im Falle einer Non-Response vorsehen.<br \/>\nF\u00fcr die Therapieresistenz gilt weiterhin Clozapin unter Ber\u00fccksichtigung der bekannten Anwendungsbeschr\u00e4nkungen als Medikament der ersten Wahl. Hier haben die WFSBP-Leitlinien, ebenso wie die PORT-Leitlinien und die AGNP-Konsensusleitlinie die Notwendigkeit des therapeutischen Drug-Monitorings betont. F\u00fcr die \u00fcberlegene Wirkung von Clozapin scheinen dabei Wirkspiegel von mehr als 350ng\/ml notwendig zu sein. Hier muss jedoch beachtet werden, dass einige Patienten die diesem Serumspiegel entsprechenden Dosierungen aufgrund von unerw\u00fcnschten Arzneimittelwirkungen (v.a. Sedierung, M\u00fcdigkeit, Speichelfluss, Schwindel) nicht tolerieren. <\/p>\n<h2>Behandlungsdauer <\/h2>\n<p>Die Frage nach der optimalen Behandlungsdauer bei ersterkrankten Patienten und Patienten mit einer Mehrfacherkrankung stellt alle Leitlinien vor eine gro\u00dfe Herausforderung. In den WFSBP-Leitlinien wurde eine Therapie f\u00fcr mindestens ein Jahr bei Ersterkrankten und f\u00fcr zwei bis f\u00fcnf Jahre bei Mehrfacherkrankten (in bestimmten F\u00e4llen auch die durchgehende Dauerbehandlung) empfohlen. F\u00fcr dieses Statement, welches sich auch in anderen Leitlinien findet, gibt es nur wenig empirische Daten, und es handelt sich vor allem um einen Expertenkonsensus. Eine aktuelle Arbeit von Wunderink et al. (2013, JAMA Psychiatry) hat jedoch gezeigt, dass eine Dosisreduktionsstrategie nach sechsmonatiger Stabilit\u00e4t einer durchgehenden Therapie im Sinne einer symptomatischen und funktionellen Remission \u00fcberlegen ist. Hier sind in Zukunft weitere Studien notwendig, um die Behandlungsdauer besser dem Verlaufstypus der Erkrankung anzupassen.<br \/>\nIn Bezug auf die Behandlungsfrequenz hat sich aber mittlerweile die durchgehende Behandlung \u00fcber die intermittierenden Behandlung durchgesetzt, was auch mit guter Evidenz (Evidenzkategorie A) in den WFSBP-Leitlinien belegt und empfohlen wird. <\/p>\n<p>Autoren: Priv.-Doz. Dr. Alkomiet Hasan, Dr. Wolfgang Strube<br \/>\nKlinik f\u00fcr Psychiatrie und Psychotherapie, Ludwig- Maximilians-Universit\u00e4t M\u00fcnchen <\/p>\n<p>Literatur bei den Autoren  <\/p>\n<p>Die Originalarbeiten der WFSBP-Leitlinien sind kostenlos als Download verf\u00fcgbar: <a href=\"http:\/\/www.wfsbp.org\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.wfsbp.org<\/a><\/p>\n<p>Hasan et al.: Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia, Part 1: Update 2012 on the acute treatment of schizophrenia and the management of treatment resistance; World J Biol Psychiatry 2012; 13:318\u2013378;<br \/>\nHasan et al.: Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia, Part 2: Update 2012 on the long-term treatment of schizophrenia and management of antipsychoticinduced side effects; World J Biol Psychiatry, 2013; 14:2\u201344 <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Die wesentliche Neuerung der WFSBP-Leitlinien ist die Aufhebung der generellen Priorisierung der atypischen Antipsychotika. 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