Kopfschmerz zählt zu den häufigsten Symptomen in der Allgemeinbevölkerung. Die Lebenszeitprävalenz liegt bei 90 Prozent. Voraussetzung für eine adäquate Kopfschmerzbehandlung ist die korrekte differenzialdiagnostische Zuordnung.

Prinzipiell werden primäre und sekundäre Kopfschmerzen unterschieden. Bei primären Kopfschmerzen, wie Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp, findet sich keine zugrundeliegende Erkrankung. Bei sekundären Kopfschmerzen ist eine solche nachweisbar, wie beispielsweise eine Infektion, ein Schädel-(Hirn-)Trauma oder ein Gehirntumor. Mit einer Prävalenz von 40 bis 70 Prozent stellt der Kopfschmerz vom Spannungstyp die häufigste Kopfschmerzform dar. Migräne betrifft zehn bis 15 Prozent der Erwachsenen und drei bis zehn Prozent der Kinder und ist damit die wichtigste, die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigende Kopfschmerzform.

Clusterkopfschmerz und andere trigemino-autonome Kopfschmerzen sowie Kopfschmerzen, die auf übermäßigen Medikamentengebrauch zurückzuführen sind, treten zwar in der Allgemeinbevölkerung selten auf, stellen jedoch ein häufiges Problem in Kopfschmerzzentren dar. Ursachen sekundärer Kopfschmerzen sind häufig eine systemische Infektion, eine akute Sinusitis oder übermäßiger Alkoholkonsum. Nur selten findet sich eine bedrohliche Erkrankung wie eine Gehirnhautentzündung, eine Subarachnoidalblutung oder ein Gehirntumor. Gerade angesichts der großen Zahl von Patienten mit primären und nicht akut bedrohlichen sekundären Kopfschmerzen ist es wichtig, potenziell bedrohliche Kopfschmerzursachen rasch adäquat abzuklären und spezifisch zu therapieren.

Erstellung der Diagnose

Die Regel, dass eine sorgfältig erhobene Anamnese die Grundvoraussetzung für die Erstellung einer korrekten Diagnose ist, gilt für den Kopfschmerz in ganz besonderem Maß. Bei etwa 95 Prozent der Patienten mit dem Leitsymptom Kopfschmerz kann alleine mithilfe der Anamnese eine diagnostische Zuordnung getroffen werden. Ein Algorithmus, der es erlaubt, Patienten mit akut bedrohlichen Kopfschmerzen gezielt zu erfassen, ist in Tabelle 1 dargestellt. Die detaillierte Kopfschmerzanamnese umfasst Fragen zu Zeitraum seit Erstmanifestation der Kopfschmerzen, Häufigkeit und Dauer der Schmerzen, Art des Auftretens, Schmerzintensität, -qualität, -seite und -lokalisation, Auslösern und Verstärkern der Kopfschmerzen, dem Verhalten während der Schmerzen, Vorboten, Aurasymptomen und Begleiterscheinungen.

Weiters sind bei Patienten mit dem Leitsymptom Kopfschmerz die Familienanamnese (Erfassung einer genetischen oder umweltbedingten Disposition), die Sozialanamnese, die Anamnese zu früheren Erkrankungen (auch im Hinblick auf Synergieeffekte, Nebenwirkungen und Kontraindikation der Kopfschmerzmedikation) und eine detaillierte Anamnese zur bisherigen Kopfschmerztherapie (Präparate, Dosis, Dauer der Einnahme) zu erheben. Bei der Erstvorstellung ist in jedem Fall ein klinisch-neurologischer Status zu erheben. Bei jeder Änderung des Schmerzbildes muss eine neuerliche Untersuchung vorgenommen werden. Einzuschließen sind Blutdruck- und Pulsfrequenz-Messungen, ggf. die Messung der Körpertemperatur (bei Verdacht auf entzündliche Genese) und die Beachtung allfälliger psychiatrischer Auffälligkeiten. Primäre Kopfschmerzen werden auf Basis der Anamnese und der klinisch neurologischen Untersuchung diagnostiziert und bedürfen keiner „routinemäßigen“ Zusatzdiagnostik.

Bei Verdacht auf sekundäre Kopfschmerzen sind adäquate apparative Untersuchungen gezielt auszuwählen. Im Falle von Kopfschmerzen kommt der kranialen Computertomographie bzw. Magnetresonanztomographie die wichtigste Rolle zu. Bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten mit Kopfschmerzen erfolgt die bildgebende Diagnostik nicht zum Nachweis eines morphologischen Substrats, sondern zu dessen definitivem Ausschluss. Bei primären Kopfschmerzen sollte der Patient in die Entscheidung für oder gegen bildgebende Diagnostik eingebunden werden, da den Sorgen, z.B. im Hinblick auf einen Gehirntumor, mittels (einmalig durchgeführter) CT- oder MRT-Untersuchung begegnet werden kann.

Andere apparative Untersuchungen sind nur bei begründetem Verdacht und nicht als „Screening“ indiziert. Bei klinischem Hinweis auf akute Sinusitis sind Nativ-Röntgenaufnahmen (bzw. eine CT-Untersuchung) der Nasennebenhöhlen zu veranlassen, bei klinischem Verdacht auf das Vorliegen von zervikogenen Kopfschmerzen bzw. nach Schleudertraumen der Halswirbelsäule (HWS) Nativ- Röntgenaufnahmen (inkl. Funktionsaufnahmen) der HWS. Eine Ultraschalluntersuchung der kraniozervikalen Arterien ist z.B. indiziert, wenn der Verdacht auf eine transitorische ischämische Attacke (Differenzialdiagnose: Migräne mit Aura), auf eine arterielle Dissektion oder auf eine Carotis-Cavernosus-Fistel besteht.

Die Elektroenzephalographie hat bei der Abklärung von Kopfschmerzen nur begrenzten Wert und ist nur indiziert, wenn die Abgrenzung einer Migräne mit Aura gegenüber einem fokalen epileptischen Anfall erfolgen muss, wenn Kopfschmerzen mit einem epileptischen Anfall einhergegangen sind, wenn Hinweise auf das Vorliegen einer (Meningo-) Enzephalitis bestehen, wenn Kopfschmerzen im Zusammenhang mit Stoffwechselstörungen und/oder Intoxikationen auftreten oder wenn ein organisches Psychosyndrom besteht, dessen Ursache auf anderem Weg nicht geklärt werden kann. Eine Laboruntersuchung ist bei Verdacht auf eine Arteriitis temporalis, bei Kopfschmerzen in Zusammenhang mit Stoffwechselerkrankungen, ätiologisch unklaren Kopfschmerzen sowie bei der prophylaktischen Kopfschmerztherapie mit bestimmten Antiepileptika erforderlich.

Die Indikation zur Lumbalpunktion ist gegeben, wenn der Verdacht auf eine entzündliche Erkrankung im Bereich des Zentralnervensystems (Meningoenzephalitis), auf eine spontane Subarachnoidealblutung (bei unauffälliger kranialer Computertomographie), auf eine Meningeosis carcinomatosa, lymphomatosa bzw. leucaemica oder auf eine idiopathische intrakranielle Drucksteigerung besteht. Bei manchen Kopfschmerzformen, vor allem aber bei Gesichtsschmerzen ist eine fächerübergreifende Diagnostik bzw. Therapie erforderlich. Je nach Fragestellung sind Fachärzte für Augenheilkunde, für Innere Medizin, für HNO-Erkrankungen, für Kiefer- und Gesichtschirurgie, für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, für Neurochirurgie, für Orthopädie, für Physikalische Therapie bzw. für Psychiatrie in den diagnostischen und/oder therapeutischen Prozess mit einzubeziehen. Bei Patienten, die an chronifizierten Kopfschmerzen leiden, erweist sich auch eine ergänzende neuropsychologische Untersuchung oft als wertvoll.

Klassifikation von Kopfschmerzen

Die International Headache Society hat erstmals im Jahr 1988 eine umfassende Kopfschmerzklassifikation publiziert. Im Jahr 2013 erschien die Betaversion der dritten Auflage (International Classification of Headache Disorders, 3rd edition beta version, ICHD-3 beta). Die Diagnosekriterien in ICHD-3 sind nicht nur Voraussetzung für die Vergleichbarkeit wissenschaftlicher Studien, sondern haben, vor allem im Falle der primären Kopfschmerzen, eine maßgebliche praktische medizinische Bedeutung, u.a. im Hinblick auf die korrekte diagnostische Zuordnung des Kopfschmerzes, die differenzialdiagnostische Abgrenzung anderer Phänomene, wie zum Beispiel der Migräneaura gegenüber einer transitorischen ischämischen Attacke sowie die spezifische Kopfschmerztherapie. Im Folgenden werden die wichtigsten primären und sekundären Kopfschmerzen entsprechend ihrer Reihenfolge in ICHD-3 beta im Detail dargestellt.

Migräne

Migräne ist weltweit eine der am meisten belastenden Erkrankungen und liegt in der Global Burden of Disease Study unter mehr als 300 Krankheiten an sechster Stelle. In Mitteleuropa beträgt die Prävalenz der Migräne bei Frauen 16 bis 25 Prozent, bei Männern dagegen nur sechs bis neun Prozent. Bis zur Menarche ist die Prävalenz der Migräne bei Kindern weiblichen und männlichen Geschlechts annähernd gleich groß. Die Frequenz der Migräneattacken ist sehr variabel. Bei manchen Patienten ereignen sich nur wenige Anfälle pro Jahr, bei anderen mehrere Anfälle pro Monat.

Tritt Migräne an mehr als 14 Tagen pro Monat auf, liegt definitionsgemäß eine chronische Migräne vor, die häufig mit einem übermäßigen Gebrauch von Analgetika, Triptanen oder Ergotaminen assoziiert ist. Prinzipiell kann sich bei jedem Menschen eine Migräneattacke manifestieren. Das rezidivierende Auftreten von Attacken wird mit genetischer Disposition, modulierenden Faktoren, wie zum Beispiel dem physiologischen Abfall des Östrogenspiegels vor der Menstruation, und Triggerfaktoren in Zusammenhang gebracht. Triggerfaktoren führen definitionsgemäß durch Exposition oder „Entzug“ in engem zeitlichem Zusammenhang zu einer Attacke.

Die Liste potenzieller, in der Literatur erwähnter Migränetrigger ist unüberschaubar groß und erlaubt den Patienten kein adäquates Handeln. Kein Triggerfaktor löst bei allen Migränepatienten obligatorisch eine Attacke aus. Auch beim individuellen Patienten kann der Einfluss eines bestimmten Triggerfaktors erheblich variieren. Für viele alimentäre Faktoren fehlt der wissenschaftliche Beweis eines migräneauslösenden Effektes. Stress, Ärger und andere alltägliche psychische Belastungen stehen mit dem Auftreten von Migräneattacken in Zusammenhang, ebenso eine Verspannung der Nackenmuskulatur oder Müdigkeit. Letztere können jedoch auch Vorboten (sogenannte Prodromi) einer Migräneattacke sein.

Dem von manchen Patienten beschriebenen Auftreten von Migräne bei Entspannung am Wochenende steht gegenüber, dass arbeitsfreie Tage und Urlaub das Migränerisiko reduzieren. Sensorische Reize wie Licht, Lärm und Gerüche dürften als Triggerfaktoren bei Migräne mit Aura eine größere Rolle spielen als bei Migräne ohne Aura. Bei bis zu 60 Prozent der Patienten treten in den Stunden oder Tagen vor einer Migräneattacke Vorboten wie innere Unruhe, erhöhte Reizbarkeit, Hyperaktivität oder Müdigkeit, Gähnen, Antriebslosigkeit und Konzentrationsstörungen auf. Nicht selten besteht eine Verspannung der Nackenmuskulatur.

Andere Patienten klagen über Überempfindlichkeit gegenüber Licht und Lärm, Übelkeit, Schwindel oder Heißhunger. Die Migräne ohne Aura ist die bei Weitem häufigste Manifestationsform einer Migräne. Die Kopfschmerzen zeichnen sich durch meist (aber keineswegs immer) einseitige oder einseitig betonte Schmerzen aus. Das Schmerzmaximum liegt oft fronto-temporal und orbital. Die Diagnosekriterien sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Bei einem Teil der Patienten ist die Migräneattacke mit dem Abklingen der Kopfschmerzen allerdings noch nicht beendet, da in einer meist stundenlang anhaltenden Abklingphase (sogenannte Postdromalphase) noch Erschöpfung, Abgeschlagenheit, Müdigkeit oder der Wunsch nach Rückzug bestehen.

Etwa 15 bis 20 Prozent aller Patienten mit Migräne leiden an einer Migräne mit Aura (Tabelle 3), die dadurch gekennzeichnet ist, dass es zu passageren fokalen zerebralen Funktionsstörungen kommt. Meistens entwickelt sich die neurologische Herdsymptomatik innerhalb eines Zeitraumes von fünf bis 20 Minuten. Innerhalb von höchstens 60 Minuten kommt es zu einer spontanen Remission. Falls es zur Manifestation mehrerer Herdsymptome kommt, treten diese üblicherweise nicht gleichzeitig, sondern zeitlich versetzt hintereinander, ev. aber auch überlappend, auf.

Therapie. In der Migränebehandlung unterscheidet man grundsätzlich zwischen der Therapie der akuten Attacke und der Prophylaxe, wobei jeweils medikamentöse und nicht medikamentöse Maßnahmen zur Verfügung stehen. Unabdingbar ist es, Patienten mit Migräne über ihre Erkrankung und deren Therapie aufzuklären und ausführlich zu beraten. Dazu gehören auch das frühzeitige Erkennen einer drohenden Attacke und das Herausfinden von Vorboten und Auslösern. Die Therapie muss individuell erfolgen und den spezifischen Bedürfnissen des Patienten gerecht werden.

Nicht zuletzt sind Komorbiditäten zu erfassen, einerseits um Kontraindikationen beachten zu können, andererseits aber auch um Synergieeffekte zu nutzen. Regelmäßige Kontrollen und das Führen eines Kopfschmerztagebuches sind unerlässlich. In der Behandlung der Migräneattacke ist das Ziel die Rückkehr zur üblichen Aktivität innerhalb von zwei Stunden. Unterstützende nicht medikamentöse Maßnahmen sind Rückzug in ein ruhiges, dunkles Zimmer, wenn möglich schlafen, die Applikation eines Kryogelkissens oder kalte Umschläge auf Stirn und/oder Nacken.

Ärztliche Empfehlungen zur Akuttherapie erfordern eine genaue Analyse der bisherigen Erfahrungen des Patienten. Die Therapie sollte zum optimalen Zeitpunkt erfolgen, üblicherweise sobald der Patient erkennt, dass sich eine Migräneattacke entwickelt. Die Dosis muss ausreichend hoch sein, die Verabreichungsform den individuellen Bedürfnissen entsprechen. Die Mittel der Wahl unter den Analgetika und nicht steroidalen Antirheumatika sind in Tabelle 4 zusammengefasst. Da mit Beginn der Migräneattacke in vielen Fällen eine Verlangsamung bzw. Stillstand der Peristaltik des Magens und Darmes verbunden ist, kann zehn bis 20 Minuten vor oder gleichzeitig mit den vorgenannten Medikamente Metoclopramid oder Domperidon eingenommen werden.

Falls mit den oben angeführten Maßnahmen keine ausreichende Attackenkontrolle erreicht wird oder die mangelnde Wirksamkeit schon bekannt ist, werden migränespezifische Medikamente aus der Gruppe der Triptane eingesetzt (Tabelle 5). In der Grünen Box stehen nach neurologischer Erstverordnung folgende Präparate zur Verfügung: Sumatriptan, Zolmitriptan (auch als Nasenspray), Eletriptan, Frovatriptan. Für therapieresistenten Attacken kann – mit Chefarztbewilligung – Sumatriptan s.c. oder als Suppositorium verordnet werden. Über mögliche Nebenwirkungen der Triptane sollten die Patienten aufgeklärt werden, insbesondere über ein Hitze-, Spannungs- oder Druckgefühl im Nacken, im Kopf oder in der Brust.

Die Kontraindikationen, nämlich koronare Herzkrankheit, unklarer Thoraxschmerz, Schlaganfall (inklusive transitorische ischämische Attacke (TIA)), arterielle Verschlusskrankheit, M. Raynaud, unkontrollierte Hypertonie und gehäufte vaskuläre Risikofaktoren, sind strikt zu beachten. In der Migräneprophylaxe steht ein adäquater Umgang mit Triggerfaktoren an erster Stelle der vorbeugenden Maßnahmen. Allgemein kann empfohlen werden, auf regelmäßige Mahlzeiten, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und einen geregelten Schlaf-Wach-Rhythmus zu achten. Zudem wird Ausdauersport (z.B. dreimal wöchentlich für 30 Minuten) empfohlen.

Bei der Erfassung von modulierenden und auslösenden Faktoren ist ein individueller Zugang erforderlich, wobei hormonellen Einflüssen, v.a. der Menstruation, die größte Bedeutung zukommt. Ziel der Migräneprophylaxe ist es, die Attackenhäufigkeit um mindestens 50 Prozent zu reduzieren. Eine prophylaktische Therapie ist indiziert, wenn die Durchschnittsfrequenz der Migräneattacken drei pro Monat überschreitet oder die Attacken auf Akutmedikation schlecht ansprechen. Zur Evaluation der Therapie ist ein Kopfschmerzkalender unerlässlich. Bei der medikamentösen Prophylaxe (Tabelle 6) ist darauf zu achten, dass in ausreichender Dosierung über mindestens sechs Monate therapiert wird (die Attackenbehandlung geht während dieser Zeit weiter).

Bei der Auswahl des Prophylaktikums müssen Kontraindikation und Komorbiditäten beachtet werden. Betablocker sind z.B. bevorzugt indiziert bei Patienten mit arterieller Hypertonie, aber u.a. nicht geeignet bei obstruktiven Lungenerkrankungen und Leistungssportlern. Als Prophylaktikum der zweiten Wahl ist Amitriptylin hervorzuheben, das insbesondere bei Komorbidität von Migräne und Kopfschmerz vom Spannungstyp bzw. Depression gut verwendbar ist. Als Alternative zu den oben genannten Medikamenten stehen in Österreich Riboflavin (400mg/Tag), Coenzym Q10 (3x 100mg/Tag), Magnesium (2x 300mg/Tag) und Mutterkraut zur Verfügung. Unter den nicht medikamentösen Therapien kommt Entspannungstechniken, Biofeedback, verhaltenstherapeutischen Maßnahmen sowie der – wenn auch kontrovers diskutierten – Akupunktur die größte Bedeutung zu.

Kopfschmerz vom Spannungstyp

Der Spannungskopfschmerz ist die häufigste aller Kopfschmerzformen. Frauen sind etwas öfter betroffen als Männer. Die Erstmanifestation erfolgt meistens bereits im Jugendalter bzw. im frühen Erwachsenenalter, jedenfalls in mehr als der Hälfte der Fälle vor dem 25. Lebensjahr. ICHD-3 beta (Tabelle 7) unterscheidet abhängig von der Kopfschmerzfrequenz den sporadisch (an weniger als zwölf Tagen pro Jahr) auftretenden episodischen Spannungskopfschmerz, den häufig (an mehr als einem, aber weniger als 15 Tagen pro Monat) auftretenden episodischen Spannungskopfschmerz und den (über mindestens drei Monate an 15 oder mehr Tagen pro Monat) auftretenden chronischen Spannungskopfschmerz.

Weiters wird unterschieden, ob der Kopfschmerz mit perikranieller Schmerzempfindlichkeit assoziiert ist oder nicht. Üblicherweise handelt es sich um einen bilateralen Schmerz. Die Lokalisation wird gewöhnlich als „diffus“ (holokran) angegeben, es können aber auch lokale oder lokal betonte Schmerzen bestehen, meistens im okzipitonuchalen Bereich, frontal oder frontotemporal. Der Schmerzcharakter wird am häufigsten als dumpf-drückend geschildert. Allfällige vegetative Begleitsymptome stehen nicht im Vordergrund. Bei einem Teil der Patienten ist die perikranielle Muskulatur verspannt und druckschmerzhaft.

Therapie. Wie bei der Migräne wird die Behandlung akuter Kopfschmerzen und die Prophylaxe unterschieden. Bei Spannungskopfschmerz geringer Intensität sollte auf schmerzstillende Medikation prinzipiell verzichtet werden. Mäßige oder starke episodische Spannungskopfschmerzen können mit denselben Analgetika und NSAR wie in der Akuttherapie der Migräne behandelt werden. Beim chronischen Spannungskopfschmerz sind prophylaktische Maßnahmen die Therapie der Wahl, Akutmedikamente dürfen wegen des Risikos des medikamenteninduzierten Kopfschmerzes nur sehr restriktiv eingesetzt werden.

In der nicht medikamentösen Therapie sind Ablenkung, lokale Applikation von Pfefferminzöl, Berücksichtigung von auslösenden oder verstärkenden Faktoren, Entspannungsübungen, verhaltensmedizinische Behandlung, Physiotherapie sowie Akupunktur die Mittel der Wahl. Bei chronischem Spannungskopfschmerz ist die Einleitung einer Langzeitprophylaxe meistens unumgänglich, da ansonsten mit hoher Wahrscheinlichkeit regelmäßig Analgetika konsumiert werden und sich letztlich in vielen Fällen ein übermäßiger Medikamentengebrauch und in der Folge ein medikamenteninduzierter Kopfschmerz entwickelt. Mittel der ersten Wahl ist das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin (Tagesdosis: 10–75mg abends, maximal 150mg pro Tag, „einschleichende“ Dosierung). Alternativen sind Mirtazapin, Doxepin, Venlafaxin oder Duloxetin.

Clusterkopfschmerz

Die Prävalenz des Clusterkopfschmerzes liegt knapp unter 0,1 Prozent. Männer sind drei- bis viermal häufiger betroffen als Frauen. Die Erstmanifestation erfolgt meistens zwischen dem 20. und dem 40. Lebensjahr. Charakteristisch ist die sehr häufig zu beobachtende tageszeitliche Bindung der Anfälle. Bei der Mehrzahl der Patienten manifestieren sich die Schmerzattacken bevorzugt nachts, ev. sogar ausschließlich nachts aus dem Schlaf heraus. Auffallend ist auch eine jahreszeitliche Häufung von Clusterperioden im Frühjahr und im Herbst.

In der Differenzialdiagnose des Clusterkopfschmerzes ist zu berücksichtigen, dass auch bei charakteristischen Attacken und typischem Verlauf ein morphologisches Substrat nicht ausgeschlossen werden kann, die Durchführung bildgebender Diagnostik wird daher empfohlen. Beim episodischen Clusterkopfschmerz treten rezidivierend Perioden auf, in denen sich gehäuft die typischen Clusterkopfschmerzen manifestieren („Clusterperiode“), dazwischen bestehen Intervalle, in denen der Patient vollkommen beschwerdefrei ist.

Die Clusterperioden dauern meist drei bis acht Wochen. Die schmerzfreien Intervalle erstrecken sich über Monate, gelegentlich auch über wenige Jahre. Die Attacken treten meist täglich oder mehrmals täglich auf, setzen plötzlich ein und erreichen üblicherweise innerhalb von wenigen (maximal 30) Minuten das Maximum. Es handelt sich dabei um einen streng einseitigen, oft unerträglichen, fronto-orbital und temporal lokalisierten Schmerz. Durch die unerträglichen Schmerzen wird der Patient aus dem Bett getrieben, oft besteht (im Gegensatz zur Migräne) ein enormer Bewegungsdrang. Die Attacken dauern unbehandelt 15 bis 180 Minuten.

Gleichzeitig mit dem Kopfschmerz manifestieren sich während der Attacke auf der Seite des Schmerzes autonome Symptome wie konjunktivale Injektion, Tränenfluss, Kongestion der Nase oder Rhinorrhoe. Als weitere, nicht spezifische Symptome können gelegentlich eine Photophobie, eine Phonophobie, uncharakteristische Sehstörungen, Übelkeit, Erbrechen (selten), generalisierte Schweißausbrüche und ev. Herzrhythmusstörungen oder Blutdruckregulationsstörungen auftreten. Ein chronischer Clusterkopfschmerz liegt vor, wenn die Schmerzattacken über mehr als zwölf Monate auftreten, ohne dass es dazwischen zu einer kopfschmerzfreien Periode von mehr als einem Monat gekommen ist.

In Anbetracht der kurzen Attackendauer ist orale Medikation meist nicht ausreichend wirksam. Die Akuttherapie erfolgt mit Sauerstoff (über Maske, 8–15l/min für 15–20 Minuten), Sumatriptan subkutan oder Zolmitriptan- Nasenspray. Zur Prophylaxe werden u.a. Cortison (kurzfristig), Verapamil (bis 960mg/Tag unter EKG-Kontrollen) und Lithium eingesetzt. Bei therapierefraktären Patienten erwiesen sich (in der Reihenfolge zunehmender Invasivität) die Stimulation des Ganglion sphenopalatinum, die Stimulation des N. occipitalis major sowie die tiefe Hirnstimulation im Bereich des Hypothalamus als wirksam.

Übermäßiger Medikamentengebrauch

Der übermäßige Gebrauch von Medikamenten zur Akutbehandlung von Kopfschmerzen ist eine der wichtigsten Ursachen chronischer Kopfschmerzen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Meist bestand ursprünglich eine Migräne oder ein Kopfschmerz vom Spannungstyp, seltener ein chronischer posttraumatischer oder zervikogener Kopfschmerz. Die diagnostischen Kriterien sind in Tabelle 8 dargestellt. Es ist wesentlich, dass alle Patienten mit chronischen Kopfschmerzen eingehend nach der Einnahme von Analgetika-, Ergotaminen und Triptanen befragt werden.

Lassen sich die Medikamentendosis und die Einnahmefrequenz nicht verlässlich erheben, wird der Patient aufgefordert, über vier Wochen einen Kopfschmerzkalender zu führen und darin alle eingenommenen Medikamente zu vermerken. Der bei Patienten mit Migräne durch Analgetika und Triptane verursachte Kopfschmerz unterscheidet sich insofern, als bei Ersterem die Migränecharakteristika in den Hintergrund treten, während beim triptaninduzierten Kopfschmerz dies nicht der Fall ist. Um der Entwicklung eines medikamentenbedingten Kopfschmerzes vorzubeugen, sollten Patienten mit rezidivierenden Kopfschmerzen so früh wie möglich (ggf. schon im Kindesalter) ein sorgsamer Umgang mit Medikamenten zur Kopfschmerztherapie vermittelt und der Zusammenhang zwischen übermäßiger Medikamenteneinnahme und Zunahme der Kopfschmerzen klargemacht werden.

Die Patienten sind zu informieren, dass Medikamente zur akuten Kopfschmerzbehandlung im Durchschnitt an nicht mehr als neun Tagen pro Monat eingenommen werden dürfen. Spezifische prophylaktische Maßnahmen bei Migräne und Spannungskopfschmerz sind rechtzeitig einzuleiten. Bei manifestem übermäßigem Medikamentengebrauch ist eine Entzugsbehandlung die Grundvoraussetzung jeglicher weiterer Therapiemaßnahmen. Die Behandlung des medikamenten-induzierten Kopfschmerzes umfasst drei Säulen: Aufklärung, Entzugsbehandlung und Nachsorge. Die Patienten müssen über Zusammenhänge zwischen übermäßigem Medikamentengebrauch und Kopfschmerz sowie Voraussetzungen und Bedingungen einer Entzugsbehandlung und ein realistisches Therapieziel aufgeklärt werden.

Die Entzugsbehandlung sollte in spezialisierten Zentren durchgeführt werden und kann ambulant (bei „unkomplizierten“ Fällen) oder stationär (bei langjährigem massivem Medikamentenfehlgebrauch, Gebrauch von Opioiden oder Tranquilizern und ausgeprägten psychosozialen Stressoren) erfolgen. Das übermäßig konsumiert Medikament wird schlagartig abgesetzt (Ausnahme: Opioide, Tranquilizer). Unterstützende medikamentöse Maßnahmen (z.B.: Verabreichung eines bislang vom Patienten nicht verwendeten Analgetikums oder Gabe von Kortikosteroiden) haben sich bewährt.

In Studien zum Einsatz von Prophylaxe bei Medikamentenübergebrauch liegen Daten zu Topiramat, Valproinsäure, Amitriptylin und Botulinumtoxin Typ A vor. In manchen Zentren wird in der Entzugsphase allerdings keinerlei Medikation verabreicht. Die weitere prophylaktische Therapie ist abhängig vom zugrundeliegenden initialen Kopfschmerz. Die Nachsorge erfordert das Führen eines Kopfschmerzkalenders, engmaschige Kontrollen und Notfallmedikation für heftige Kopfschmerzen (Substanz, die nicht übermäßig gebraucht wurde, nicht mehr als zweimal pro Woche, max. zwei Einzeldosen/Tag).

Nach absolvierter Entzugsbehandlung bessert sich der medikamenteninduzierte Kopfschmerz (nicht aber das primär zugrundeliegende Kopfschmerzleiden). Das Rückfallrisiko ist in den ersten sechs Monaten am höchsten. Fünf Jahre nach einer Entzugsbehandlung findet sich bei einem Drittel der Patienten ein guter Therapieerfolg, ein Drittel zeigt keinen Rückfall in einen übermäßigen Medikamentengebrauch, und bei einem Drittel kommt es zu einem Rückfall.

Lecture Board: OA Dr. Gregor Brössner, OÄ Dr. Anita Lechner

Univ.-Prof. Dr. Christian Wöber
Leiter des Spezialbereiches Kopfschmerz, Universitätsklinik für Neurologie, Wien