Einleitung
Mit der Entwicklung der Antipsychotika (AP) der zweiten Generation (second generation Antipsychotics: sgAP), die lange Zeit ausschließlich in oraler Form zur Verfügung standen, geriet die Behandlung mit Depot-Neuroleptika (Antipsychotika der ersten Generation; fgAP) in den Hintergrund. Depot-Neuroleptika galten zunehmend als Therapie der zweiten oder dritten Wahl. Mit der Verfügbarkeit von Depot Applikationen mehrerer sgAP hat sich das Bild geändert. Sie vereinen die Vorteile von Depot-Medikation mit der besseren Verträglichkeit moderner sgAP und lassen so eine verbesserte Adhärenz und damit weniger Behandlungsabbrüche erwarten. Eine aktuelle Analyse von nahezu 30.000 Patientendaten in Schweden zeigt ein um 20% – 30% verringertes Rückfallrisiko unter Depot-AP im Vergleich zu äquivalenter oraler AP-Therapie. (1) Das hat sich auch in den aktuellen Behandlungs-Leitlinien niedergeschlagen, die für Depot-Medikation, bei speziellen Patientengruppen schon nach der ersten Krankheitsepisode, mittlere Evidenz und Empfehlungsgrade, für Vorteile bei der Rückfallprophylaxe sogar hohe Evidenz und Empfehlungsgrade angeben. (2, 3, 4) Die aktuellen Österreich zugelassenen und erhältlichen Depot-AP finden sich in Tabelle 1.
Tab. 1 in Österreich derzeit zugelassene / erhältliche Depot-AP
AP Handelsname Dosierungen mg
Aripiprazol-LAI Abilify-Maintena 300, 400
Haloperidol Haldol-Decanoat 50, 150
Flupenthixol Fluanxol-Depot 20
Olanzapin Zypadhera 300, 405
Paliperidon Xeplion 25, 50, 75, 100, 150
Paliperidon Trevicta 175, 263, 350,525
Risperidon Risperdal-Consta 25, 37,5, 50
Zuclopenthixol Cisordinol-Depot 200, 500
Zuclopethixol Cisordinol-Acutard* 50
*kurz wirksames 3 Tage Depot
Depot-Ambulanzen
Damit Patienten mit chronischen Psychosen von modernen Behandlungsverfahren profitieren können, müssen diese aber so angeboten werden, dass die Patientengruppe auch davon Gebrauch machen kann. Die herkömmlichen Abläufe im ambulanten Bereich sind für diese spezielle Patientengruppe oftmals zu kompliziert: Rezept beim Hausarzt besorgen, eventuelle Bewilligungen einholen, Medikament in der Apotheke bestellen und abholen und neuerlich zum Hausarzt gehen für die eigentliche Behandlung. Das überfordert viele, weshalb mittlerweile an einigen psychiatrischen Abteilungen so genannte Depot-Ambulanzen entstanden sind. Nach dem Prinzip des „One Stop Shop“ kann der Patient mit einem einzigen Besuch seine Depot Behandlung erhalten, wobei durch die ständige Facharzt Anwesenheit im Krankenhaus eine große Termin Flexibilität auch an Tagesrandzeiten und Wochenenden gegeben ist. Am Beispiel der Depot-Ambulanz an der psychiatrischen Abteilung am Klinikum Wels-Grieskirchen lassen sich die Vorteile einer solchen Spezialambulanz zeigen. Zusätzlich ermöglichen die technischen Ressourcen eines großen Krankenhauses rasche ambulante Bestimmungen der Serumkonzentration der verwendeten Antipsychotika, was an der Depot-Ambulanz regelmäßig durchgeführt wird. Das erhöht die Sicherheit sowohl für die Patienten, eine wirksame Dosierung zu erhalten, als auch für die verantwortlichen Fachärzte, mit der niedrigsten möglichen Dosis unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu vermeiden.
Zahlen und Fakten der Depot-Ambulanz Wels (Stand Mai 2020)
gesamt N = 60, 28 weiblich, 32 männlich, eine detaillierte Auflistung bietet Tabelle 2
Tab. 2
Medikament Patienten w / m Anzahl Dosierungen in mg
Trevicta N = 19; 11 w, 8 m 1 x 175, 1 x 263, 14 x 350, 3 x 525
Xeplion N = 16; 5 w, 11 m 1 x 50, 7 x 100, 8 x 150
Abilify-Maintena N = 18; 8 w, 10 m 3 x 300, 15 x 400
Zypadhera N = 4; 3 w, 1 m 3 x 300, 1 x 405
Haldol-Decanoat N = 2; 1 w, 1 m 1 x 75, 1 x 150
Risperdal – Consta N = 1 m 1 x 50
Kosten
Mangelnde Therapie-Adhärenz ist bei Patienten mit chronisch psychotischen Störungen leider ein häufiges Phänomen und mitunter schwierig zu erkennen und zu managen. Eine Analyse von mehr als 34.000 Patienten mit Schizophrenie über 4 Jahre hat gezeigt, dass bis zu 60 % der Patienten zu irgendeinem Zeitpunkt in diesen 4 Jahren ihre Medikamente für mindestens 1 Jahr unregelmäßig oder mangelhaft eingenommen haben, 18% waren über die gesamten 4 Jahre ohne Medikation. (5)
Obwohl in Österreich den Sozialversicherungsträgern bei sogenannten „heavy user“ Patienten („Drehtürpatienten“) durch die wiederholten Krankenhausaufenthalte keine unmittelbaren Kosten entstehen, so sind die indirekten Kosten einer unbehandelten chronischen Psychose durch schlechteren allgemeinen Gesundheitszustand, Schäden durch Substanzabusus, Delinquenz, soziale Betreuungskosten usw. in Summe deutlich höher einzuschätzen. Im internationalen Vergleich zeigt sich, dass die Umstellung auf Depot-AP die Medikamentenkosten im ambulanten Bereich zwar erhöht, die gesamten Gesundheitskosten in den meisten Studien teils deutlich senkt, in einigen wenigen Studien zumindest nicht erhöht. (6)
Die nicht unerheblichen Kosten für die Depot-AP von 60 Patienten trägt in unserem Fall aktuell das Krankenhaus, da Verhandlungen über eine direkte Verrechnung mit der Krankenkasse, wie sie drei andere Häuser in Oberösterreich und Tirol bereits vereinbart haben, wegen der Kassenreform vorerst unterbrochen werden mussten.
Fallbeispiele
Zwei typische Krankheitsverläufe mit wiederholten stationären Aufenthalten unter oraler Medikation beziehungsweise Depotmedikation im niedergelassenen Bereich beim Hausarzt und deutliche Verbesserung des klinischen Verlaufs unter moderner Depotmedikation an der Depot-Ambulanz
P 1, männlich, 45 Jahre; Diagnose: chronisch psychotische Störung ED: 1998 (Pat. 24 a)
Aufenthalte Medikation
07/2009 Risperdal p.o.
09/2009 Zyprexa p.o.
03/2010 Risperdal Consta / 2 Wochen
05/2010 Risperdal Consta / 2 Wochen
11/2010 Risperdal Consta / 2 Wochen + Risperdal p.o.
08/2011 Risperdal Consta / 2 Wochen
01/2012 Umstellung auf Xeplion Depot / Monat
Seit 01/2012 bis heute kein stationärer Aufenthalt mehr; seit 01/2018 Trevicta Depot
P 2, weiblich, 52 Jahre, Diagnose: chronisch psychotische Störung ED: 2003 (Pat 36 a), nach manischer Phase Diagnosewechsel auf schizoaffektive Störung ED: 2007
Aufenthalte Medikation
08/2003 Zyprexa p.o.
10/2007 Zyprexa p.o.
10/2009 Zyprexa p.o.
05/2011 Zyprexa p.o.
12/2013 Umstellung auf Zypadhera Depot
seit 12/2013 bis heute kein stationärer Aufenthalt mehr
Stellvertretend für eine Vielzahl unsere Patienten zeigen sich an diesen beiden Fällen die großen Vorteile moderner Depot-AP für bestimmte Patienten. Die ärztliche Kunst liegt letztlich darin, diejenigen Patienten möglichst frühzeitig im Krankheitsverlauf zu selektieren, die von dieser Therapieform am meisten profitieren können. Die Anbindung der Patienten an eine Depot-Ambulanz kann diesem Prozess vereinfachen.
Medizinische und psychosoziale Leistungen
Zusätzlich bietet eine Depot Ambulanz die Möglichkeit, diese schwierige Patientengruppe regelmäßig medizinisch zu untersuchen und behandeln (metabolische Störungen, Hypertonie etc.) was nachweislich zu einer Verringerung der Gesamtmortalität führt. (7) Auch eine regelmäßige psychosoziale Betreuung mit Wohnungs- und Arbeitshilfen, Tagesbetreuung usw. ist nur unter laufender Behandlung möglich und sinnvoll. Das zeigt eine aktuelle Studie, bei der knapp 300 klinisch stabile Patienten von ihrem 1 Monat-Depot auf ein Paliperidon 3-Monat-Depot umgestellt und 1 Jahr beobachtet wurden. Die zu Beginn mit 13,5 % schon niedrige Rehospitalisierungsrate konnte weiter bis auf 4,6 % gesenkt werden. Bei 56,8 % der Patienten dieser Studie konnte eine symptomatische Remission beobachtet werden, 31,8 % erreichten zusätzlich ein normales psychosoziales Leistungsniveau. (8)
Depot-Ambulanz in der SARS-CoV2-Pandemie
Das erste Quartal 2020 mit dem, Pandemie bedingten, sogenannten „lock-down“ hat die Vorteile einer solchen Ambulanz gezeigt: Trotz der plötzlichen Unterbrechung fast aller psychosozialen Betreuungsmaßnahmen, der Versorgung in Arztpraxen und der Einschränkung von sozialen Kontakten, ist es, zumindest bisher, zu keinen ungeplanten stationären Aufnahmen dieser 60 Patienten gekommen. Ihre Versorgung konnte an der Depot-Ambulanz, die wir im Gegensatz zu den vielen anderen Ambulanz-Schließungen, unter den notwendigen Hygienemaßnahmen, weitergeführt haben, sichergestellt werden. Die Ambulanz war für viele Patienten in dieser Krise außerdem eine verlässliche Anlaufstelle, was für die Patienten das Gefühl der Sicherheit subjektiv erhöht hat. Gerade für diese kleine, aber schwierig zu betreuende, Patientengruppe bietet eine Depot-Ambulanz die Behandlung notwendige konstante Betreuungsoption.
Literatur
1) Tiihonen J, Mittendorfer-Rutz E, Majak M, et al. Real-World Effectiveness of Antipsychotic Treatments in a Nationwide Cohort of 29 823 Patients With Schizophrenia. JAMA Psychiatry. 2017;74(7):686-693. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.1322
2) https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/038-009k_S3_Schizophrenie_2019-03.pdf
3) https://www.nice.org.uk/guidance/cg178/chapter/1-Recommendations
4) Hasan A, Falkai P, Wobrock T, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of schizophrenia, part 2: update 2012 on the long-term treatment of schizophrenia and management of antipsychotic-induced side effects. World J Biol Psychiatry. 2013;14(1):2-44
5) Valenstein M, Ganoczy D, McCarthy JF, Myra Kim H, Lee TA, Blow FC. Antipsychotic adherence over time among patients receiving treatment for schizophrenia: a retrospective review. J Clin Psychiatry. 2006;67(10):1542-1550. doi:10.4088/jcp.v67n1008
6) Correll CU, Citrome L, Haddad PM, et al. The Use of Long-Acting Injectable Antipsychotics in Schizophrenia: Evaluating the Evidence. J Clin Psychiatry. 2016;77(suppl 3):1-24. doi:10.4088/JCP.15032su1
7) Taipale H, Mittendorfer-Rutz E, Alexanderson K, et al. Antipsychotics and mortality in a nationwide cohort of 29,823 patients with schizophrenia. Schizophr Res. 2018;197:274-280. doi:10.1016/j.schres.2017.12.010
8) Garcia-Portilla MP, Llorca PM, Maina G, et al. Symptomatic and functional outcomes after treatment with paliperidone palmitate 3-month formulation for 52 weeks in patients with clinically stable schizophrenia. Ther Adv Psychopharmacol 2020;10:1-20
Dr. Ute Nachtnebel1, Mag. pharm. Veronika Haller2, Dr. Elmar Windhager1 (ÖGPB, ECNP);
1) Abteilung für Psychiatrie und psychotherapeutische Medizin, klinische Psychologie und Psychotherapie, 2) Krankenhausapotheke; Klinikum Wels-Grieskirchen, Standort Wels