Österreichische Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie

Bipolare Störung: Gibt es Unterschiede jenseits der diagnostischen Kriterien?

Bipolare Störung: Gibt es Unterschiede jenseits der diagnostischen Kriterien?

Oft wird die Bipolar-II-Störung nur als abgeschwächte Form der klassischen Bipolar-I-Störung gesehen. Aber ist dem wirklich so? Unterscheiden sich Patienten lediglich durch die Schwere der Manie?

Kategorische Klassifikationssysteme in der Psychiatrie sind in hohem Maße artifiziell, da die Trennlinien zwischen Normvariante und pathologischem Verhalten verschiedener Ausprägung unscharf sind und untersucherabhängig einer gewissen Subjektivität unterliegen. Bipolar-II-Störungen (BPII) sind auf einem affektiven Kontinuum angesiedelt, das von „Normalität“ bis hin zu schweren psychotischen Bipolar-I-Störungen (BPI) reicht, und die Abgrenzung zu beiden Seiten hin beruht allein auf Konsensus, aber nicht auf harten neurobiologischen Fakten. Entsprechend weisen epidemiologische Angaben über die Häufigkeit der Bipolar- II-Störung eine deutliche Varianz auf, dies ist neben Unterschieden in der Methodik der Erhebung vor allem der Berücksichtigung bzw. dem Ausschluss subsyndromaler Verläufe geschuldet. Konservative Schätzungen, basierend auf den DSM-IV-Kriterien, gehen von einer Lebenszeitprävalenz von 1,1 Prozent aus (Merikangas KR et al., Arch Gen Psychiatry 2007). Diese Rate erhöht sich jedoch drastisch auf über zehn Prozent, wenn man z.B. das Zeitkriterium von vier Tagen für die Hypomanie fallen lässt (Angst J et al., J Affect Disord 2003). Patienten, die unter einen solchermaßen erweiterten Bipolar-II-Begriff fallen, unterscheiden sich in Krankheitscharakteristika, Symptomatologie und Familienanamnese nicht von Bipolar-II-Patienten gemäß DSM IV, aber deutlich von Patienten mit unipolaren Depressionen – als die sie streng kategorial sonst bezeichnet werden würden (Akiskal HS, Benazzi F., J Affect Disord 2006).
Bipolar-II-Patienten stehen offenbar unipolar depressiven Patienten nicht sehr nahe, aber wie ähnlich sind sie Bipolar-I-Patienten? Wenn man Bipolar- II-Störungen allein als eine abgemilderte Form der Bipolar-I-Störung konzeptualisiert, würde die Vermutung nahe liegen, dass für viele untersuchbare Charakteristika, wie z.B. neuropsychologische Einbußen, Auswirkungen der Erkrankung etc., Bipolar- II-Patienten eine Mittelstellung zwischen gesunden Kontrollen und Bipolar-I-Patienten einnehmen. Dass dem jedoch nicht immer so ist, sondern der Umstand, dass Bipolar-IIPatienten in vielen Aspekten eine ähnliche, teils sogar schwerere Krankheitslast tragen, mag als Hinweis auf die herausragende Bedeutung depressiver Phasen, weniger der manischen Phasen, für den langfristigen Krankheitsverlauf zu sehen sein.

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Krankheitsverlauf

Die herausragende Dominanz depressiver Phasen bei bipolaren Störungen lässt sich reproduzierbar gut dokumentieren (Kupka RW et al., Bipolar Disord 2007; Judd LL et al., J Affect Disord 2003). Im Rahmen des multinationalen „Stanley Foundation Bipolar Network“-(SFBN)-Projekts wurden tägliche Stimmungs-Ratings von 405 Bipolar-I- und 102 Bipolar-IIPatienten über die Dauer eines Jahres analysiert. Ähnlich wie Bipolar-I-Patienten sind Bipolar-II-Patienten fast die Hälfte der Tage durch gehobene oder gedrückte Stimmung beeinträchtigt (Abbildung 1); 36 Prozent (BP I) bzw. 37 Prozent (BP II) sind dabei Tage mit Depressionen. Das Verhältnis von Tagen mit gedrückter versus Tagen mit gehobener Stimmung betrug dabei 2,9 (BPI) bzw. 3,8 (BPII).
Andere Untersuchungen zeigen generell ein häufigeres Auftreten depressiver Episoden und vermehrt Rapid-cycling-Verläufe bei Bipolar-IIvs. Bipolar-I-Patienten (Baek JH et al., J Affect Disord 2011). Es ist nicht ausgeschlossen, dass sich hier auch einfach die geschlechtsspezifischere höhere Vulnerabilität für Depressionen bei Frauen widerspiegelt; das Geschlechterverhältnis bei Bipolar-IIStörungen wird im Allgemeinen mit 2:1 (Frauen vs. Männer) angegeben, während es bei Bipolar-I-Störungen ausgeglichen erscheint (Merikangas KR et al., Arch Gen Psychiatry 2007). Umgekehrt erschienen Bipolar-I-Patienten vulnerabler für häufige Stimmungsumschwünge untertags, ein häufiges Wechseln der Stimmungslage beschrieben 3,7 Prozent der Bipolar- I-, aber nur 2,8 Prozent der Bipolar- II-Patienten.
Dies deckt sich mit anderen Untersuchungen, die eine größere Stimmungsinstabilität und Vulnerabilität gegenüber äußeren Einflüssen bei Bipolar- I-Patienten nahe legen. Rasche Stimmungsumschwünge als unmittelbare Reaktion auf Medikamente, z.B. Antidepressiva, aber auch andere psychotrope Substanzen (Drogen, Glukokortikoide und verschiedene andere Internistika), treten häufiger bei Bipolar- I- als Bipolar-II-Patienten auf (Altshuler LL et al., Am J Psychiatry 2006; Bond DJ et al., J Clin Psychiatry 2008). Insgesamt scheint also die Depression bei Bipolar-II-Patienten stabiler und im Verlauf eher chronifizierend, mit all ihren negativen Konsequenzen. Das Offensichtlichste ist sicher die hohe Rate an Suizidversuchen und vollendeten Suiziden bei Bipolar-II-Patienten, die diejenige von Bipolar-I-Patienten und Patienten mit unipolaren Depressionen übertrifft (Rihmer Z et al., Psychiatr Clin North Am 1999).

Komorbiditäten

Ähnlich wie Bipolar-I-Störungen, sind auch Bipolar-II-Störungen durch ein hohes Maß an psychiatrischen Komorbiditäten gekennzeichnet, herausragend auch hier Angststörungen und Substanzmissbrauch (Abbildung 2). Darüber hinaus scheinen auch Persönlichkeitsstörungen gehäuft (über 30 Prozent der Patienten) bei der Bipolar-II-Störung mit aufzutreten; unter den spezifischen Störungen ist dabei die Borderline-Persönlichkeitsstörung mit >10 Prozent führend (Vieta E et al., J Nerv Ment Dis 1999). Die Lebenszeitprävalenz für Substanzmissbrauch und -abhängigkeit bei Bipolar-II-Patienten liegt in industrialisierten Ländern bei etwa 40 Prozent. Allerdings zeigen sich regionale Unterschiede bezüglich der Missbrauchssubstanz: Während in den USA Alkoholproblem bei Bipolar-IIPatienten etwa doppelt so häufig wie Drogenprobleme auftreten, findet sich in europäischen Kohorten studien ein weitaus deutlicheres Überwiegen von Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit. So betrug etwa die kombinierte Lebenszeitprävalenz von Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit in einer nordenglischen Kohortenstudie 39,8 Prozent, von Drogenkonsum jedoch nur 14,2 Prozent. Unterschiede im Konsum von Drogen können eine mögliche Erklärung für den im Schnitt deutlich früheren Krankheitsbeginn und die schlechtere Prognose bipolarer Patienten in den USA im Vergleich zu Europa sein (Post RM et al., J Affect Disord 2014).
Im Vergleich zu Patienten mit Bipolar- I-Störungen scheint sich jedoch der Substanzmissbrauch bei Bipolar- II-Patienten generell auf einem etwas niedrigeren Niveau zu bewegen. Während die Wahrscheinlichkeit von Substanzmissbrauch bzw. -abhängigkeit im Vergleich zum Bevölkerungsschnitt bei Bipolar-I-Patienten 8,8-fach erhöht ist, wird für Bipolar-IIStörungen „nur“ eine 3,9-fache Risikoerhöhung beschrieben. Insbesondere Drogenmissbrauch und -abhängigkeit sind bei Bipolar-I-Störungen wesentlich häufiger als bei Bipolar-IIStörungen anzutreffen (Odds Ratio für Dogenmissbrauch BPI 10,1 versus BPII 3,5, und für Drogenabhängigkeit 13,7 versus 3,1).
Diese Unterschiede zwischen Bipolar- I- und -II-Patienten finden sich hingegen bei komorbiden Angststörungen nicht. Die US-amerikanische STEP- BD-Kohortenstudie beschreibt komorbide Angsterkrankungen mit einer Lebenszeitprävalenz von 52,8 Prozent bei Bipolar-I- und 46,1 Prozent bei Bipolar-II-Patienten (Simon NM et al., Am J Psychiatry 2004). Zum Vergleich: 51 Prozent der nordenglischen Bipolar- II-Patienten erfüllten die Kriterien für eine vorherige oder gleichzeitige Angsterkrankung. Das Vorliegen einer Angststörung bei Bipolar-II-Patienten war in der nordenglischen Kohortenstudie mit einem früheren Erkrankungsbeginn (20 vs. 22 Jahre) assoziiert und ist ebenso ein Prädiktor für einen Verlauf mit mehr depressiven Phasen und einem Rapid Cyling (vier oder mehr Episoden pro Jahr), (Altshuler LL et al., Am J Psychiatry 2010).

Tabelle

Funktionalität

Der Erhalt der kognitiven Leistungsfähigkeit ist eng mit der Funktionalität im täglichen Leben und ultimativ auch der Lebensqualität verknüpft. Einbußen in verschiedenen kognitiven Domänen mit fortschreitender Krankheitsdauer und zunehmender Episodenzahl sind bei Bipolar-I-Patienten gut beschrieben, aber auch innerhalb des gesamten bipolaren Spektrums deutlich erkennbar (Sole B et al., CNS Neurosci Ther 2012). Bipolar- II-Patienten weisen ein fast identisches Profil kognitiver Einbußen wie Bipolar-I-Patienten auf und schneiden im Vergleich zu Kontrollen insbesondere schlechter in den Bereichen psychomotorische Geschwindigkeit, Arbeitsgedächtnis und Handlungsausführung (executive functioning) ab (Dittmann S et al., Bipolar Disord 2008). Kognitive Funktionseinbußen bei bipolaren Patienten sind direkt und unmittelbar mit Schwierigkeiten im täglichen Leben korreliert. Diese können mit spezifischen Skalen im Interview quantifiziert werden, z.B. mit dem Functioning Assessment Short Test (FAST). Eine große Vergleichsuntersuchung konnte zeigen, dass Bipolar-II-Patienten im FAST genauso schlecht abschneiden wie Bipolar-I-Patienten, und zwar in allen getesteten sechs Domänen: Selbstständigkeit, Beruf, Denk-und Handlungsfähigkeit, zwischenmenschliche Beziehungen, Regelung der Finanzen, Freizeitgestaltung (Rosa AR et al., J Affect Disord 2010).

Klinische Versorgung

Trotz eines relativ ähnlichen Musters an Defiziten im Alltag sind die Bedürfnisse von Bipolar-II- und -I-Patienten nicht identisch. Im Rahmen der nordenglischen Kohortenstudie wurden die Teilnehmer nach „met and unmet needs“ befragt, also ihren Bedürfnissen und Anforderungen an professionelle Dienste, und welche sie davon als erfüllt bzw. nicht erfüllt sehen. Die dabei gewonnenen Daten wurden mit denjenigen einer Bipolar- I-Kohorte aus London (North Lewisham Studie) verglichen (Nendick J et al., Bipolar Disord 2012). Fünf der Top-sechs „met needs“, genannt von mindestens 20 Prozent der Befragten, sind dabei identisch zwischen Bipolar- I- und -II-Patienten (psychologisches Leid, Gesundheitsfürsorge, Unterstützung in den Bereichen Finanzen, Selbstfürsorge und Haushalt). Hinsichtlich der „unmet needs“ bestehen jedoch deutliche Unterschiede. Bipolar-I-Patienten wünschten mehr Unterstützung in den Bereichen Gesundheitsfürsorge, soziales Leben, Unterkunft, Informationen zur Behandlung, Alltagsaktivitäten und psychologisches Leid. Bipolar-IIPatienten hingegen berichteten als Bereiche, in denen sie mehr Unterstützung wünschen, sexuelle Probleme, psychologisches Leid, zwischenmenschliche Beziehungen, soziales Leben, Sicherheit im Alltag und Mobilität. Die höhere Rate an sexuellen Problemen mag mit der deutlich höheren Verschreibung serotonerger Antidepressiva und deren Nebenwirkungsprofil zusammenhängen. Davon abgesehen scheinen die „unmet needs“ von Bipolar-II-Patienten aber mehr im psychologischen und zwischenmenschlichen Bereich zu liegen, während Bipolar-I-Patienten öfter an ganz konkreten Anforderungen des Alltages scheitern.

Schlussfolgerungen

Trotz vieler Parallelen von Verlauf und Symptomen ist die Bipolar-IIStörung nicht nur eine abgeschwächte Form der Bipolar-I-Störung. Im Gegenteil, die höhere Rate an depressiven Episoden und Suiziden stellen eine besondere Herausforderung in der Behandlung dar. Angststörungen komplizieren bei Bipolar-I- und -IIPatienten in gleichem Maße die Behandlung. Probleme und Defizite durch die Erkrankung haben ebenfalls eine andere Gewichtung bei Bipolar- II-Patienten. Während sie Belange des Alltags überwiegend gut bewältigen können, empfinden sie mehr Schwierigkeiten im zwischenmenschlichen Bereich. Dieses unterschiedliche Profil sollte in der Behandlung, insbesondere einer begleitenden Psychotherapie, unbedingt Berücksichtigung finden.

Literatur beim Autor

Autor: Prof. Dr. Heinz Grunze
Institute of Neuroscience, Academic Psychiatry, Newcastle University, Campus of Aging and Vitality, Wolfson Research Centre, Newcastle upon Tyne

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