Kopfschmerz zählt zu den häufigsten Symptomen in der Allgemeinbevölkerung und stellt auch ein häufiges Problem im Kindes- und Jugendalter dar. (CliniCum neuropsy 6/17)
Nicht weniger als 60 bis 80 Prozent der Kinder haben mindestens einmal in ihrem Leben Kopfschmerzen gehabt. Die Prävalenz der Migräne liegt bei Drei- bis Elfährigen zwischen drei und fünf Prozent und steigt danach bis zum 18. Lebensjahr bei Knaben auf etwa sieben Prozent und bei Mädchen auf etwa zwölf Prozent an. Bemerkenswert ist auch ein kontinuierliches Ansteigen der Prävalenz der kindlichen Migräne im Laufe der letzten Jahrzehnte. In diesem Artikel wird der diagnostische und therapeutische Zugang zunächst am Beispiel einer konkreten Patientin dargestellt und eine Übersicht über den State of the Art gegeben.
Fallbericht
Ein elfjähriges Mädchen wurde wegen wiederholter Migräne mit Aura und einer Episode mit verlängerter Aura in die Kopfschmerzambulanz überwiesen. Die Anamnese war in Bezug auf Schwangerschaft, perinatale Periode und Entwicklung unauffällig. Abgesehen von der Migräne war das Mädchen gesund. Die Menarche war bei der Erstvorstellung noch nicht eingetreten. Die Familienanamnese war im Hinblick auf Migräne negativ. Kopfschmerzen sind erstmals im Alter von zehn Jahren aufgetreten und hatten üblicherweise zur Folge, dass die Patientin Alltagsaktivitäten wie lernen oder spielen nicht fortsetzen konnte. Sie verspürte Übelkeit und musste sich in einem dunklen Raum niederlegen. Sie schlief gewöhnlich für ein oder zwei Stunden und war beim Erwachen frei von Kopfschmerzen und anderen Symptomen. Diese Anfälle traten fünf- oder sechsmal pro Jahr auf. Für einzelne Anfälle hat die Mutter Ibuprofen-Sirup verabreicht.
Im Alter von elf Jahren bemerkte das Mädchen zum ersten Mal eine Sehstörung beim Arbeiten am Computer. Sie beschrieb ein anfängliches Flackern, gefolgt von hellen Streifen, die das Gesichtsfeld einengten, wobei sie die Seite nicht angeben konnte. Die Sehstörung dauerte etwa eine Stunde und war unmittelbar gefolgt von frontalen Kopfschmerzen, Übelkeit, Photophobie, Phonophobie und Erbrechen. Die Attacke hielt stundenlang an und wurde erst durch Schlaf gelindert. Ähnliche Attacken wiederholten sich durchschnittlich einmal pro Monat. Bei diesen Gelegenheiten war die Sehstörung kürzer und dauerte nicht länger als 20 Minuten. In den zwei Monaten vor dem ersten Besuch in der Kopfschmerzambulanz im Alter von elf Jahren und acht Monaten hatten sich fünf Migräneanfälle mit Aura ereignet, wobei der letzte eine Krankenhausaufnahme zur Folge hatte. Dieser Anfall ereignete sich während der Vorbereitung für einen Schulausflug und begann wie die früheren Anfälle mit Sehstörungen, die aus anfänglichem Flackern und darauffolgenden hellen Streifen bestanden, diesmal deutlich auf der rechten Seite lokalisiert und die Gesichtsfelder für fast 90 Minuten einschränkend.
Etwa eine Stunde nach dem Auftreten der Sehstörung bemerkte sie ein Kribbeln in der rechten Hand und kurz darauf im Gesicht und an der Zunge, ebenfalls auf der rechten Seite. Sie versuchte, ihren Eltern dieses neue Symptom zu erklären, aber sie hatte Schwierigkeiten, sich auszudrücken. Die Eltern merkten zudem eine Verwirrtheit und brachten sie ins nächste Krankenhaus. Bei der Aufnahme beschrieb der diensthabende Arzt ein Mädchen jenseits des 95. Perzentile für Körpergröße und Gewicht. Er stellte eine Verwirrtheit und motorische Aphasie fest. Die übrige Untersuchung war unauffällig. Die akut durchgeführte kraniale Magnetresonanztomographie, das Routinelabor und die Sonographie der hirnversorgenden Arterien sowie das Elektrokardiogramm waren unauffällig. Neunzig Minuten nach Eintreffen im Krankenhaus war die Aphasie abgeklungen. Der Verwirrungszustand und die rechtsseitigen sensiblen Symptome dauerten sieben Stunden. Die Patientin erhielt eine prophylaktische Therapie mit 5mg Flunarizin abends und wurde am nächsten Tag entlassen.
Eine Woche später erfolgte die Erstvorstellung in der Kopfschmerzambulanz. Dem Mädchen und der Mutter wurde versichert, dass es sich auch beim letzten, lange andauernden Anfall um Migräne gehandelt hat, und zur weiteren Absicherung wurde eine ergänzende Abklärung mit transkraniellem Utraschall, transthorakaler Echokardiographie, Laboruntersuchungen zum Thrombophilie- und Vaskulitisausschluss sowie ein psychologischer Test veranlasst. Die Therapie mit Flunarizin wurde fortgesetzt, da es gut vertragen wurde. Der Patientin wurde geraten, einem bestimmten Lebensstil zu folgen. Insbesondere erhielt sie einen detaillierten Zeitplan für die Flüssigkeitsaufnahme, bestehend aus einem Glas Milch und vier Gläsern Wasser, jeweils 250ml, die sie zu festgelegten Tageszeiten trinken sollte. Außerdem wurde ihr und ihrer Mutter geraten, 40 Minuten zwischen dem Aufstehen und dem Verlassen des Hauses für die Schule zuzulassen, regelmäßige Mahlzeiten und regelmäßige Pausen beim Lernen zu haben und elektronische Geräte 30 Minuten vor dem Schlafengehen auszuschalten.
Zwei Monate später berichtete die Patientin über zwei weitere Migräneanfälle mit Aura und einen Migräneanfall ohne Aura. Sie habe den Trinkplan genau eingehalten und versucht, auch den anderen Empfehlungen zu folgen. Alle Untersuchungen hatten unauffällige Befunde ergeben. Der Patientin wurde geraten, Flunarizin für weitere drei Wochen fortzusetzen, um eine dreimonatige Behandlungsdauer zu erzielen. Bei einer Nachuntersuchung zwei Monate später berichtete die Mutter, dass ihre Tochter zwei Tage nach dem letzten Besuch einen weiteren Migräneanfall mit Aura hatte. Eine Woche später trat die Menarche ein. Seither seien nur noch einmal ein Migräneanfall ohne Aura und vereinzelt leichte Kopfschmerzen aufgetreten. Während der weiteren Nachbeobachtung über drei Jahre hatte sie einen Migräneanfall mit Aura, verbunden mit Sehstörungen (helle Streifen), Schwierigkeiten beim Sprechen und rechtsseitigem Kribbeln im Bereich der Hand und der Zunge.
Migräneanfälle ohne Aura traten im ersten Jahr einmal pro Monat und in den folgenden sechs Monaten alle zwei Monate auf (unabhängig von der Menstruation). Danach war sie zwei Jahre völlig frei von Migräne und Kopfschmerzen. Bei der letzten Nachuntersuchung berichtete sie im Alter von 18 Jahren über fünf oder sechs Episoden nicht migräneartiger Kopfschmerzen, alle von leichter oder mäßiger Intensität, ohne Zusammenhang zur Menstruation. Keine dieser Episoden erforderte die Verwendung von Analgetika. Migräne mit Aura ist nicht mehr aufgetreten. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Patientin bei vorbestehender Migräne ohne Aura zusätzlich Migräne mit Aura entwickelte, die während der vier Monate vor der Menarche an Häufigkeit deutlich zugenommen hatte und während der Langzeituntersuchung vollständig gestoppt wurde. Die Autorin hat auch bei vielen anderen Patientinnen eine Zunahme der Schwere und/oder Häufigkeit von Migräne mit Aura vor und eine Besserung nach der Menarche gesehen.
Anamnese, klinische Untersuchung und apparative Diagnostik
Treten bei einem Kind rezidivierend Kopfschmerzen auf, bildet eine detaillierte Anamnese die wesentliche Grundvoraussetzung für eine adäquate Planung des weiteren Procedere. Bei Kleinkindern, die Schmerzen noch nicht verbalisieren können, äußern sich Kopfschmerzen oft dadurch, dass sich das Kind zurückzieht, zu spielen aufhört und sich hinlegt. Eine auffallende Blässe oder Weinerlichkeit kann ebenfalls auf Kopfschmerzen hinweisen, vor allem dann, wenn diese Symptome episodisch auftreten. Die klinisch-neurologische Untersuchung muss altersadaptiert erfolgen. Die Indikation zur apparativen Diagnostik soll streng gestellt werden. „Routinemäßig“ kann allenfalls eine augenärztliche Untersuchung veranlasst werden. Falls die Indikation zur Durchführung eines bildgebenden Verfahrens besteht, sollte – mit Ausnahme einer Notfalluntersuchung – die kraniale MRT der CCT vorgezogen werden. Bei der Indikationsstellung müssen neben organmedizinischen Aspekten auch die Sorgen und Ängste der Eltern berücksichtigt werden.
Triggerfaktoren
Als wichtigste Auslöser werden Veränderungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (zu wenig oder zu viel Schlaf ), zu geringe Flüssigkeitszufuhr, eine verzögerte Einnahme oder ein Auslassen von Mahlzeiten, Schulstress, Konflikte in der Familie und Ängste erachtet. Lebens- und Genussmittel sind nur selten Auslöser von Migräneattacken. Zu beachten ist, dass kein Triggerfaktor bei allen MigränepatientInnen obligatorisch eine Attacke auslöst. Sensorische Reize wie Licht, Lärm und Gerüche dürften als Triggerfaktoren bei Migräne mit Aura eine größere Rolle spielen als bei Migräne ohne Aura.
Lebensqualität
Wie bei Erwachsenen hat auch Migräne im Kindes- und Jugendalter erhebliche Auswirkungen auf Alltagsaktivitäten und Lebensqualität. Das unvorhersehbare Auftreten von Attacken beeinträchtigt den Schulbesuch, die Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit in der Schule, das Erarbeiten der Hausübungen und das Lernen ebenso wie die Freizeitaktivitäten und das Familienleben. In einer großen britischen Studie war die Beeinträchtigung der Lebensqualität bei Jugendlichen mit Kopfschmerz größer als jene durch Asthma, Diabetes und Krebs.
Klinisches Bild
Der Verlauf der Migräneattacke umfasst neben der Kopfschmerzphase fakultativ Vorboten- und Aurasymptome sowie eine Rückbildungsphase. Als häufigste Vorboten einer Migräneattacke bei Kindern und Jugendlichen wurden Veränderungen im Gesicht, Abgeschlagenheit und Reizbarkeit beschrieben. Aurasymptome treten bei Kindern selten auf und werden im Lauf der Adoleszenz häufiger.
Migräne ohne Aura. Die Migräne ohne Aura (Tabelle) zeichnet sich im Kindesalter durch eine im Vergleich zum Erwachsenen wesentlich kürzere Dauer von meistens nur wenigen Stunden aus. Ein weiteres Charakteristikum der kindlichen Migräne stellt die Schmerzlokalisation dar: Nur selten liegt eine typische Hemikranie vor, am häufigsten wird der Kopfschmerz frontal (median, uni- oder bilateral) angegeben. Voraussetzung für die Diagnose Migräne ist auch im Kindesalter das Auftreten von Begleitsymptomen, wobei als häufigstes Symptom Übelkeit anzuführen ist.
Migräne mit Aura. Bei der Migräne mit Aura treten passagere fokale zerebrale Funktionsstörungen auf. Meistens entwickelt sich die neurologische Herdsymptomatik innerhalb eines Zeitraumes von 5 bis 20 Minuten. Innerhalb von höchstens 60 Minuten kommt es zu einer spontanen Remission. Bei der typischen Aura treten Sehstörungen, Sensibilitätsstörungen und Sprachstörungen auf. Falls es zur Manifestation mehrerer Symptome kommt, treten diese üblicherweise nicht gleichzeitig, sondern zeitlich versetzt hintereinander, ev. aber auch überlappend auf. Die Kopfschmerzen setzen während oder innerhalb von 60 Minuten nach Anklingen der Aurasymptome ein.
Periodische Syndrome der Kindheit. Gemeinsames Charakteristikum sind rezidivierende Beschwerden ohne fassbares organisches Korrelat und ein (vermuteter) pathophysiologischer Zusammenhang mit Migräne. Zyklisches Erbrechen ist eine selbstlimitierende Erkrankung. Es treten episodisch wiederkehrende Attacken von einer Stunde bis fünf Tage Dauer mit starker Übelkeit und Erbrechen auf, die beim Betroffenen stereotyp ablaufen. Die abdominelle Migräne ist durch Attacken von abdominellen Schmerzen charakterisiert, die 1–72 Stunden anhalten. Die Schmerzen sind im Bereich der Mittellinie, periumbilikal oder diffus lokalisiert, haben dumpfe Qualität und mittlere bis starke Schmerzintensität. Während der Schmerzen sind mindestens zwei der folgenden Symptome vorhanden: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Blässe. Beim gutartigen paroxysmalen Schwindel des Kindesalters handelt es sich um eine heterogene Erkrankung, die durch wiederkehrende kurze Schwindelattacken charakterisiert ist.
Therapie
Die ersten Schritte sind die Aufklärung der Eltern und Patienten über die Erkrankung, den Umgang mit Triggerfaktoren sowie gegebenenfalls eine Änderung des Lebensstils. Während der akuten Migräneattacke sollten die Eltern für eine Reizabschirmung sowie eine entspannend-beruhigende Atmosphäre sorgen. Gerade bei (kleineren) Kindern vermögen wenige Stunden Schlaf oder ein vorgezogener Nachtschlaf, die Attacke oft zu kupieren. Wenn die Attacke üblicherweise spontan innerhalb von zwei Stunden abklingt oder durch Hinlegen bzw. Schlafen zufriedenstellend kupiert werden kann, sollte kein Analgetikum verabreicht werden. Falls eine medikamentöse Therapie durchgeführt wird, sollte das Analgetikum so früh als möglich und in einer altersentsprechend ausreichend hohen Dosierung gegeben werden. Zur medikamentösen Attackenkupierung kommen in erster Linie Mefenaminsäure, Paracetamol und Ibuprofen vorzugsweise als Saft zum Einsatz.
Dem Kind (und den Eltern) sollte ein sorgsamer Umgang mit Analgetika vermittelt werden, um zu verhindern, dass sich später ein übermäßiger Medikamentengebrauch entwickelt. Triptane sind für einen Einsatz im Kindesalter derzeit nicht zugelassen, bei Jugendlichen ab dem zwölften Lebensjahr ist Zolmitriptan Nasenspray freigegeben. Die Prophylaxe der Migräne im Kindesalter umfasst zunächst das Erkennen von Triggerfaktoren und koexistenten Einflüssen wie Leistungsdruck, Teilleistungsschwächen (die sich in umschriebenen Schwierigkeiten z.B. beim Schreiben, Lesen oder Rechnen äußern können), problematischen Familienverhältnissen und psychiatrischen Erkrankungen. Weiters sollten geeignete Verhaltensmaßregeln vermittelt werden, wozu vor allem ausreichender Schlaf, rechtzeitiges Aufstehen am Morgen, Lernpausen und regelmäßige Nahrungs- und vor allem Flüssigkeitsaufnahme zählen.
Von: a.o. Univ.-Prof. Dr. Çiçek Wöber- Bingöl, (a.D.)
Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie, Kinderpsychiatrie, Kinderneurologie, Wien, E-Mail: yasar.woeber-bingoel@meduniwien.ac.at