1. ÖGPB Newsletter 2023
Prim. Dr. Florian Buchmayer
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie
Barmherzige Brüder
Krankenhaus Eisenstadt
Aktuelles zur TRD-Behandlung mit Esketamin
Willkommen im Jahr 2023, einem sehr spannenden Jahr, mit vielen Neuerungen. Hochaktuell und für unsere Patienten von Bedeutung, aber auch für uns Ärzt:innen: Die österreichische Bundesregierung respektive der Herr Bundesminister
Rauch plant, die Corona-Regeln und Gesetze per Juni 2023 abzuschaffen. Eine Erleichterung scheint in Sichtweite, hat doch die Covid-19-Pandemie für eine deutliche Verschlechterung bzw. eine Zunahme von manchen psychischen Erkrankungen gesorgt, insbesondere bei jungen Menschen. Eine von diesen Erkrankungen ist die Depression. In den vergangenen Jahren konnten wir einen neuen (alten) Wirkstoff für die Behandlung von besonders schweren und hartnäckigen depressiven Störungen kennenlernen.
Die Rede ist von Esketamin, dem S-Enantiomer von Ketamin, welches die Fa. Janssen unter dem Handelsnamen Spravato® weiterentwickelte und für die Anwendung im ambulanten bzw. niedergelassenen Bereich anpasste. Viele von Ihnen haben sich vermutlich schon mit der Substanz vertraut gemacht, möglicherweise auch im klinischen Setting mit intravenösen Gaben. Die Präparation zur intranasalen Anwendung ermöglicht eine bisher patientensichere und verhältnismäßig einfache Verabreichung durch medizinisches Personal.
So möchte ich Ihnen hier einen kurzen Abriss bieten sowie eine Zusammenfassung der aktuellen Situation: Laut Zulassung kann intranasales Esketamin in zwei Indikationen angewandt werden: 1. zur Behandlung einer therapieresistenten Depression und 2. zur Akutbehandlung einer besonders schweren depressiven Episode, jeweils als Add-on gemeinsam mit einem SSRI oder SNRI. Ein Applikator enthält 28 mg, bis zu 84 mg Gesamtdosis können in einer Behandlung verabreicht werden, wobei 2 Behandlungen pro Woche in den ersten 4 Wochen durchgeführt werden sollten. Das Nebenwirkungsspektrum ist bekannt, besonders sind Sedierung, Dissoziation und Blutdruckschwankungen hervorzuheben, häufig treten Schwindel oder eine Dysgeusie auf und manche Patienten erleben während der Behandlung, welche rund 1 Stunde dauert, ein Gefühl von Zeitlosigkeit oder halluzinatorische Eindrücke. Beeindruckend ist die rasche stimmungsaufhellende Wirkung, welche ein Alleinstellungsmerkmal von Esketamin ist. Mehrere psychiatrische Abteilungen in Österreich bieten die Behandlung bereits an, ebenso einige Fachärzt:innen im niedergelassenen Bereich, da seit einigen Monaten eine Individual-Bewilligung der Gesundheitskassen möglich ist.
Nach der Zulassung von Spravato® durch FDA und EMA in den genannten Indikationen wurde von mehreren Expert:innen bemängelt, dass es keine Add-on-Vergleichsstudie zu intranasalem Esketamin gab. Dies wurde mittlerweile in Deutschland nachgeholt und die ersten Ergebnisse der Phase-IIIb-Studie ESCAPE-TRD wurden von Prof. Reif (Frankfurt) am ECNP und am DGPPN 2022 präsentiert. Diese Multicenterstudie wurde in eine Screening-Phase (bis zu 14 Tage), eine akute Phase (8 Wochen), eine Erhaltungsphase (24 Wochen) und in eine Sicherheits-Follow-up-Phase (2 Wochen) gegliedert und in 24 Ländern durchgeführt.
Die Sicherheitsbewertung umfasste unerwünschte Ereignisse, schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, körperliche Untersuchung, Vitalfunktionen, Elektrokardiogramm, klinische Sicherheitslaborbewertungen und Überwachung des Suizidrisikos. Die Gesamtdauer der Studie betrug ca. 36 Wochen für alle Teilnehmer. 676 Erwachsene erhielten randomisiert entweder Esketamin-NS 28–84 mg (N = 336) oder Quetiapin-XR 150–300 mg (N = 340), beide in Kombination mit ihrem aktuellen SSRI/SNRI. Der primäre Endpunkt bewertete die Remissionsraten (mittels MADRS) während der Behandlung in Woche 8 zwischen den beiden Studienarmen und zeigte, dass signifikant mehr Teilnehmer im Esketamin- Arm im Vergleich zum Quetiapin-Arm eine Remission erreichten (27,1 % vs. 17,6 %; p = 0,003). Der wichtigste sekundäre Endpunkt der Studie war Rückfallsfreiheit in Woche 32, nachdem in Woche 8 eine Remission erreicht wurde. Signifikant mehr Teilnehmer erreichten in Woche 8 eine Remission ohne Rückfall in Woche 32 im Esketamin-Arm im Vergleich zum Quetiapin-Arm (21,7 % bzw. 14,1 %; p=0,008). Darüber hinaus stiegen die Remissionsraten in beiden Armen nach dem primären Endpunkt in Woche 8 weiter an, mit einem signifikant größeren Anteil an Patienten in Remission in Woche 32 im Esketamin-Arm im Vergleich zum Quetiapin-Arm (55 % vs. 37 %; p < 0,001). Bei 23,2 % der Teilnehmer im Esketamin-Arm wurde die Behandlung abgebrochen, verglichen mit 40,3 % im Quetiapin-Arm. Mangelnde Wirksamkeit der Behandlung (8,3 % vs. 15,0 %), Nebenwirkungen (4,2 % vs. 11,5 %) oder Ablehnung der weiteren Behandlung durch den Teilnehmer (8,3 % vs. 8,5 %) standen im Vordergrund.
Wir erwarten mit Spannung die finale Auswertung der Daten und hoffen auf eine Veröffentlichung in den nächsten Monaten.
Save the Date: Die diesjährige ÖGPB-Tagung wird als Präsenzveranstaltung im Festsaal der Universität Wien (11.–12. 11. 2023) stattfinden.
Wir freuen uns auf Ihr Kommen!
Literatur:
Clinicaltrials.gov: A long-term comparison of esketamine nasal spray versus quetiapine extended release, both in combination with a selective serotonin reuptake inhibitor/serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, in participants with treatment resistant major depressive disorder (ESCAPE-TRD).
European Medicines Agency. Summary of Product Characteristics. Spravato 28 mg nasal spray. Janssen-Cilag International
Kaltschik S, Pieh C, Dale R, Probst T, Pammer B, Humer E.: Assessment of the long-term mental health effects on Austrian students after COVID-19 restrictions. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022; 19(20): 13110
NCT 04338321.Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04338321?term=escape-trd&draw=2&rank=1
Popova V et al.: Am J Psychiatry 2019; 176(6): 428-38
Reif A et al.: Esketamine nasal spray improves short‑ and long‑term outcomes compared with quetiapine extended release in patients with treatment resistant depression: First results from ESCAPE‑TRD, a randomised, multi‑centre phase IIIb clinical trial. Presented at DGPPN 2022, November 23-26. Poster P-01-04
US Food and Drug Administration: FDA approves new nasal spray medication for treatment-resistant depression; available only at a certified doctor’s office or clinic. March 2019. Available at: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-new-nasal-spray-medication-treatment-resistant-depression-available-only-certified
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