Viele der unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) sind zum Zeitpunkt der Zulassung der jeweiligen Substanz noch unbekannt. Deswegen trägt die Implementierung eines Pharmakovigilanz-Programmes auf nationaler und internationaler Ebene wesentlich zur Erkennung von neuen und potenziell lebensgefährlichen UAW bei. Ein Beitrag über die derzeit gültige Meldepflicht.

1961 kam es zu den ersten internationalen systematischen Bemühungen, unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) effektiver, auch nach Zulassung der jeweiligen Substanz, zu erfassen. Auslöser war die „Thalidomid-Katastrophe“. Thalidomid, ein Beruhigungs- und Schlafmittel, wurde, wegen der zum Zeitpunkt der Zulassung angenommenen Unbedenklichkeit, Schwangeren bei Schlafstörungen verschrieben. Erst Jahre später wurde man auf die schädigende Wirkung auf den Fötus aufmerksam.

Der erste Bericht, welcher einen Zusammenhang zwischen der Anwendung von Thalidomid und der Häufung von kongenitalen Missbildungen vermutete, wurde von Mc- Bride, einem australischen Gynäkologen, verfasst und erschien als Letter in „Lancet“. McBride berichtete, dass, obwohl normalerweise kongenitale Anomalien bei ca. ein bis fünf Prozent der Neugeborenen vorkommen, er dies bei 20 Prozent der Neugeborenen seiner Patientinnen, welche Thalidomid während der Schwangerschaft eingenommen haben, beobachtet habe.

Die Erkenntnis, dass Medikamente eine Überwachung ihrer Nebenwirkungen nach Marktzulassung brauchen, war der Anreiz für die Schaffung eines internationalen Projektes der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Pharmakovigilanz von humanen Arzneimitteln, wo nationale Strukturen, in Form der Gesundheitsministerien, als Partner verwendet wurden.

Pharmakovigilanz

Laut der WHO ist Pharmakovigilanz die Wissenschaft und die „Aktivitäten, die zur Entdeckung, Beurteilung sowie zum Verständnis und zur Vorbeugung von unerwünschten Wirkungen oder anderen Problemen in Verbindung mit Arzneimitteln dienen“. In dem Arzneimittelgesetz (AMG), aber auch in der Pharmakovigilanzverordnung (PhVO) sind gesetzlich Aktivitäten zur Pharmakovigilanz von Arzneimitteln verankert. Somit steht im §75 des AMG: „Das Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen hat ein Pharmakovigilanz-System zu führen, das der Sammlung von für die Arzneimittelüberwachung wichtigen Informationen und deren wissenschaftliche Auswertung und der Teilnahme an Pharmakovigilanz-Aktivitäten der Europäischen Union dient.

Im Pharmakovigilanz-System sind Informationen über die Risiken von Arzneimitteln für die Gesundheit der Patienten oder die öffentliche Gesundheit zusammenzutragen. Diese Informationen betreffen insbesondere Nebenwirkungen von Humanarzneispezialitäten einschließlich Nebenwirkungen in Verbindung mit beruflicher Exposition gegenüber der Arzneispezialität.“ Meldepflichten für Angehörige von Gesundheitsberufen (u.a. Ärzte; Zahnärzte; Dentisten; Hebammen) werden in der PhVO genau definiert. Somit steht in §4 der PhVO: „Erhält die/der Meldepflichtige aufgrund ihrer/seiner beruflichen Tätigkeit Informationen über 1. Humanarzneimittel hinsichtlich vermuteter Nebenwirkungen, oder 2. Tierarzneimittel hinsichtlich a) vermuteter schwerwiegender Nebenwirkungen, oder b) vermuteter Nebenwirkungen beim Menschen, oder c) nicht vorschriftsmäßiger Verwendung, oder d) Ausbleiben der erwarteten Wirksamkeit, oder e) nicht ausreichender Wartezeiten, die im Inland aufgetreten sind, so hat sie/er darüber das Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen unverzüglich zu informieren.“

Als schwerwiegende Nebenwirkung eines Humanarzneimittels gilt laut §2b des AMG eine „Nebenwirkung, die tödlich oder lebensbedrohend ist, eine stationäre Behandlung oder deren Verlängerung erforderlich macht, zu bleibender oder schwerwiegender Behinderung oder Invalidität führt oder eine kongenitale Anomalie oder ein Geburtsfehler ist.“ Die Meldung von UAW soll grundsätzlich elektronisch über die Seite des Bundesamtes für Sicherheit im Gesundheitswesen (BASG) erfolgen: http://www.basg.gv.at/pharmakovigilanz/phv-meldung-formulare/. Eine zusätzliche telefonische Meldung an das BASG ist neben einer elektronischen oder schriftlichen Meldung, laut §10 der PhVO, durchzuführen, falls „eine unmittelbare Gefährdung von Leben oder ernstliche und erhebliche Gefährdung der Gesundheit zu besorgen ist“. Nach einer Registrierung im Vigiweb kann man UAW-Meldungen direkt online auf der Homepage des BASG ausfüllen.

Zur Registrierung muss man folgende Informationen eintragen: Vorname und Nachname des Melders; E-Mail; Qualifikation und einen Qualifikationsnachweis bzw. Lichtbildausweis hochladen. Die UAW-Meldungsform ist in vier Kernbereiche gegliedert, wobei alle Bereiche ausgefüllt werden müssen: Angaben 1. zum Patienten, 2. zur Nebenwirkung, 3. zum Arzneimittel, bei dem die Nebenwirkung auftrat, 4. zum Absender (Melder). Mitarbeiter des BASG nehmen, im Falle von offenen Fragen, mit dem Melder direkt Kontakt auf. Nun folgen zwei Berichte, wobei sich die Frage stellt, ob die beobachteten Symptome an das BASG gemeldet werden sollten oder nicht.

Fall eins

Eine 72-jährige Patientin, die an einer schweren depressiven Episode leidet, wird in eine psychiatrische Klinik erstmalig stationär aufgenommen. Bereits ein paar Tagen davor wurde eine medikamentöse Therapie mit Sertralin, in niedriger Dosierung (25mg/Tag), begonnen. Im Rahmen des stationären Aufenthaltes wurde die Sertralin-Dosierung innerhalb von einer Woche von 25 auf 100mg/Tag erhöht. Zusätzlich erhielt die Patientin Clonazepam in einer Dosierung von 0,5–1mg/Tag und Trazodon retard in einer Dosierung von 75–150mg/Tag. Seit der Erhöhung der Sertralin-Medikation auf 100mg/Tag klagte die Patientin über deutlich vorhandenen und störenden Tremor der Hände. Dieser wurde von den Behandlern als leichter Intentionstremor, links betont, beschrieben.

Die Patientin empfand den Tremor als starke Einschränkung in ihrem Alltag, da sie dadurch Schwierigkeiten beim Greifen von Gegenständen und beim Sich-Anhalten hatte. Einfache Tätigkeiten waren für die Patientin deutlich erschwert. Die Behandler beurteilten den Tremor als leicht, sahen aber einen wahrscheinlichen Zusammenhang mit der Sertralin- Erhöhung. Deswegen wurde Sertralin auf eine Dosierung von 50mg/Tag reduziert, was auch zur Besserung und fast vollständigen Remission des Tremors führte.

Fall zwei

Ein 27-jähriger Patient wird zum zweiten Mal stationär auf eine psychiatrische Klinik aufgenommen. Der Patient leidet an einer paranoiden Schizophrenie und an einer psychischen Verhaltensstörung durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen, Abhängigkeitssyndrom, derzeit im Substitutionsprogramm. Der Patient hatte ambulant eine Therapie mit Quetiapin 200mg/Tag und Morphinhydrochlorid-Trihydrat 300mg/Tag. Nach einer initialen Steigerung der Quetiapin- Dosierung bis 600mg/Tag wird eine Umstellung der antipsychotischen Medikation auf Aripiprazol entschieden. Aripiprazol wurde innerhalb von einer Woche, von 5 bis auf 15mg/Tag gesteigert, während gleichzeitig eine Reduktion und Absetzung der Quetiapin-Dosierung erfolgte. Zusätzlich wurde die Morphinhydrochlorid-Trihydrat-Dosierung auf 400mg/Tag gesteigert und der Patient neu auf Gabapentin (300–900mg/Tag) eingestellt.

Eine Einnahme von Dominal (160mg/Tag) erfolgte für zwei Tage. Drei Tage nach der letzten Steigerung von Aripiprazol (von 10 auf 15mg/Tag) und einen Tag nach Absetzen der Quetiapin-Medikation (zuletzt 300mg/Tag) kam es zum Auftreten einer akuten Dystonie, in Form einer Tortikollis. Nach einer intravenösen Gabe von Biperiden 5mg, kam es zu einer Spontanremission der Tortikollis. Aripiprazol wurde abgesetzt und der Patient erneut auf Quetiapin, bis zu einer Tagesdosis von 600mg/Tag, eingestellt. Die Tortikollis trat nicht erneut auf. Ein wahrscheinlicher Zusammenhang der berichteten Dystonie mit Aripiprazol wurde angenommen.

Müssten Fall eins und Fall zwei gemeldet werden?

Bei beiden Fällen wurden die beobachteten Symptome (Tremor, Tortikollis) mit der applizierten Medikation in Verbindung gebracht. Somit stellen diese Symptome UAW dar, welche laut AMG meldepflichtig sind. Der Bekanntheitsgrad der berichteten UAW für eine bestimmte Substanz ist kein Kriterium für eine Meldung an das BASG. Viele Kollegen glauben, dass die Meldepflicht nicht für bekannte UAW gilt, was aber nicht zutrifft. Natürlich sind neue und schwerwiegende UAW einer Substanz von größerem Interesse als bereits bekannte. Aber nur eine regelmäßige Meldung von UAW einer Substanz erlaubt das Bewerten der mit der Substanz assoziierten UAW im Sinne der Erstellung eines Sicherheitsprofils für die betroffene Substanz. Die eventuell neu gewonnenen Erkenntnisse finden in Form von Adaptierungen der Fach- und Patienteninformation Geltung.

 

Empfehlungen für die klinische Praxis

Jeder Mediziner soll sich über die aktuelle Gesetzesgebung zu den beruflichen Pharmakovigilanz-Pflichten informieren. Patienten sollen von den Ärzten bewusst über mögliche unerwünschte Wirkungen befragt werden. Symptome, die mit einem Medikament im Sinne einer Nebenwirkung in Zusammenhang gebracht werden, sollten unabhängig von der Schwere der Symptomatik an das BASG gemeldet werden. Dies soll bei einer unmittelbaren Lebensgefährdung oder ernstlichen und erheblichen Gefährdung der Gesundheit nicht nur elektronisch, sondern auch telefonisch erfolgen. Die Meldung von beobachteten UAW trägt dazu bei, mehr über das Sicherheitsprofil der jeweiligen zugelassenen Substanz zu erfahren und eventuell eine mögliche Gesundheitsgefährdung der Patienten, durch die Einnahme der Medikation zu reduzieren. Die Meldepflicht von UAW stellt eine gesetzliche und moralische Pflicht für die Gesundheitsberufe dar.

 

Dr. Anastasios Konstantinidis, MSc Klinische Abteilung für Biologische Psychiatrie, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Wien und Zentrum für Seelische Gesundheit Muldenstraße, BBRZMed, Linz
E-Mail: anastasios.konstantinidis@meduniwien.ac.at