Apraxien nach Schlaganfällen sind häufig. Etwa die Hälfte der Patienten mit linkshirnigen Läsionen ist betroffen. Dennoch werden sie in der neurologischen Routinedia gnostik des Schlaganfalls eher wenig beachtet und nicht unbedingt als eine alltagsrelevante Behinderung gesehen.
In diesem Artikel werden die Behauptungen, dass Apraxien Symptome ohne Alltagsbedeutung und dass sie Leitsymptome für linksparietale Läsionen sind, infrage gestellt. Es werden diese Fragen getrennt für jede der drei von Apraxien betroffenen Domänen des Handelns diskutiert. Die Bezeichnung Apraxie wird für motorische Fehlhandlungen verwendet, die weder auf elementare motorische Behinderungen noch auf mangelhaftes Verständnis der Aufgabe oder fehlenden Handlungsantrieb zurückgeführt werden können. Diese Definition lässt sich auf viele und sehr verschiedenartige Probleme anwenden, und tatsächlich reicht die Spannweite der „Apraxien“ von der Unfähigkeit, auf Aufforderung die Augen zu öffnen („apraxia of lid opening“), über eine kleinschrittige Gangstörung („Gangapraxie“) und Schwierigkeiten beim Anziehen („Ankleideapraxie“) bis zu erhöhten Fehlerzahlen bei visuokonstruktiven Aufgaben („konstruktive Apraxie“).
Es gibt aber einen Kern des Apraxiebegriffes, für den die Anerkennung als Apraxie weitgehend unstrittig ist und der seit gut 100 Jahren im Zentrum der Forschung und klinischen Diagnose der Apraxien steht. Die dazu gehörenden Störungen haben gemeinsam, dass sie in erster Linie Folge linkshirniger Läsionen und daher oft mit Aphasie vergesellschaftet sind und dass sie im Gegensatz zu anderen motorischen Folgen von Hemisphäreninsulten auch die zur Läsion ipsilaterale linke Körperhälfte betreffen. Wenn die rechtsseitigen Extremitäten gelähmt sind, kann die Apraxie überhaupt nur links nachgewiesen werden.
Störungen, die dieser Definition entsprechen, betreffen drei Domänen motorischen Handelns: das Imitieren von Gesten, die Ausführung bedeutungsvoller Gesten auf Aufforderung und den Gebrauch von Werkzeugen und Objekten. Ein Grund für die Vernachlässigung der Apraxie in der neurologischen Routinediagnostik des Schlaganfalls ist die Auffassung, dass die Apraxien zwar in der Untersuchung eindrucksvoll sein können, dass sie sich aber weitaus weniger auf die Selbstständigkeit der Patienten im Alltag auswirken. Folgt man dieser Meinung, werden die Apraxien zu „Stiefkindern“ der Neurologie von Schlaganfällen. Die neurologische Untersuchung beim Schlaganfall dient aber nicht nur der Feststellung von alltagsrelevanten Behinderungen, sondern soll auch Auskünfte über die Lokalisation der Infarkte geben.
Die moderne Bildgebung hat die Wichtigkeit dieses Aspekts der Untersuchung vermindert, aber Lokalisieren bleibt ein zentraler Anteil der neurologischen Diagnostik, zumal im Aufschwung der kognitiven Neurowissenschaften die Bestimmung der zerebralen Lokalisation psychischer Funktionen zu einem wichtigen Zugang zum Verständnis des Verhältnisses von Geist und Gehirn geworden ist. Seit den frühen Arbeiten zur Apraxie gilt als allgemein akzeptiert, dass die Apraxien „Leitsymptome“ für die Schädigung des linken Parietallappens sind.
Imitieren von Gesten
Das Nachmachen von Stellungen oder Bewegungen des Körpers und der Gliedmaßen kann für bedeutungsvolle oder bedeutungslose Ges ten geprüft werden. Bedeutungslose Gesten haben den Vorteil, dass klar ist, was geprüft wird, nämlich die Umsetzung der Form der Geste vom Modell auf den eigenen Körper. Hingegen kann bei bedeutungslosen Ges ten korrektes Imitieren dadurch vorgetäuscht werden, dass die Bedeutung erkannt und eine gleichwertige Geste aus dem Gedächtnis abgerufen wird. Daher sollte es mit bedeutungslosen Gesten geprüft werden.
Bei bedeutungsvollen Gesten kann korrektes Imitieren da durch vorgetäuscht werden, dass die Bedeutung erkannt und eine gleichwertige Geste aus dem Gedächtnis abgerufen wird. Tatsächlich zeigen Gruppenstudien und Einzelfallbeobachtungen, dass das Imitieren der beiden Arten von Gesten unabhängig voneinander vom Schlaganfall beeinträchtigt sein kann. Wir konzentrieren uns auf bedeutungslose Geste.
Klinische Untersuchung und Alltagsrelevanz. Bezieht man die Frage der Alltagsrelevanz nicht auf die Selbstständigkeit außerhalb der Untersuchungssituationk, sondern auf die klinische Untersuchung selbst, ist sie vorhanden. Die Instruktion „Machen Sie mir nach“ ist sprachlich sehr einfach und kann auch noch gestisch unterstützt werden, indem der Untersucher nach der Demonstration einer Geste auf den Patienten zeigt. Wenn Patienten trotzdem die Instruktion nicht befolgen, weist das auf eine, über die sprachliche Beeinträchtigung hinausgehende Störung der Kommunikation hin.
Diese Feststellung ist für die Planung der weiteren Rehabilitation relevant. Bei verstandener Instruktion ist die Alltagsrelevanz von Fehlern beim Imitierens selbst fraglich. Am ehesten betrifft sie Physiotherapie und Ergotherapie, wenn Patienten dort neue Bewegungsmuster zur Kompensation von Hemiparesen erlernen sollen. Es gibt keine systematischen Studien zu diesem Aspekt der Apraxien, aber in der eigenen klinischen Erfahrung hat der Autor wiederholt erlebt, dass Patienten, die beim Imitieren bedeutungsloser Gesten große Schwierigkeiten hatten, sich auch in motorischen Therapie besonders ungeschickt anstellten und Anweisungen nicht umsetzen konnten.
Lokalisation der Läsionen – Körperteilspezifität. Die Lokalisation der Läsionen, die zu erhöhten Fehlerzahlen beim Imitieren bedeutungsloser Gesten führen, hängen davon ab, welche Körperteile die Geste ausführen. Die Abbildung zeigt Finger, Armund Fußstellungen, für die ausführliche Untersuchungen zur Lokalisation vorliegen. Während Fingerund Fußstellungen sowohl durch rechtsals auch durch linkshirnige Läsionen beeinträchtigt werden können, ist fehlerhaftes Imitieren von Handstellungen ein verlässlicher Hinweis auf linkshirnige Läsionen. Innerhalb der linken Hemisphäre ist gestörtes Imitieren von Handstellungen ein verlässlicher Hinweis auf parietale Läsionen, insbesondere wenn es über die Akutphase des Schlaganfalls hinaus nachweisbar bleibt. Für Fingerund Fußstellungen ist die intrahemisphärische Lokalisation variabler und kann auch auf Regionen außerhalb der Parietallappen beschränkt sein. Für die Lokalisation rechtshirniger Läsionen, die das Imitieren von Fingerund Fußstellungen behindern, gibt es keine systematischen Studien.
Kommunikative Gesten – Pantomime des Objektgebrauchs
Gesten, die sprachliche Äußerungen unterstreichen, ergänzen oder sogar ersetzen, sind ein durchgängiges Element der spontanen Kommunikation gesunder Personen. Die Apraxieprüfung konzentriert sich auf einen kleinen Ausschnitt aus der Vielfalt solcher Gesten. Sie verlangt die Produktion von Gesten, die auch ohne begleitende Sprachäußerung Inhalte übermitteln können. Solche Gesten können eine konventionell festgelegte Bedeutung haben (z.B. „den Vogel zeigen“ oder „Stinkefinger“) oder als Pantomime des Objektgebrauchs auf das Objekt und die damit verbundene Handlung verweisen. Voraussetzung für eine sinnvolle Beurteilung der Produktion bedeutungsvoller Gesten ist, dass der Patient verstanden hat, was er gestisch darstellen soll.
Abbildung: Während Finger- und Fußstellungen sowohl durch rechts- als auch durch linkshirnige Läsionen beeinträchtigt werden können, ist fehlerhaftes Imitieren von Handstellungen ein verlässlicher Hinweis auf linkshirnige Läsionen.
Bei der Pantomime des Objektgebrauchs kann die allgemeine Instruktion durch Demonstration von Beispielen verdeutlicht werden und das Verständnis dafür, welches Werkzeug oder Objekt im Einzelnen dargestellt werden soll, durch Zeigen des Objekts oder eines Bildes davon unterstützt werden. Es gibt aber Patienten, die dennoch am Verständnis der Instruktion scheitern, wobei man diskutieren kann, ob es sich um ein sprachliches Problem im engeren Sinn handelt oder um die Unfähigkeit, vom realen Umweltbezug zu abstrahieren und mit leeren Händen so zu tun, als ob man ein Werkzeug in der Hand hielte und benutze.
Solche Patienten versuchen dann zum Beispiel, das Werkzeug zu benennen oder seinen Gebrauch verbal zu beschreiben („verbal overflow“) oder, wenn das reale Objekt vorgezeigt wird, es in die Hand zu nehmen und zu gebrauchen. Ausreichendes Verständnis der Instruktion, aber Unfähigkeit, die richtige Pantomime zu finden, wird offensichtlich, wenn Patienten mit der Hand Suchbewegungen nach dem richtigen Griff oder der richtigen Bewegung machen und wenn ihre Pantomime zwar einzelne, aber nicht alle Elemente der korrekten Darstellung zeigen.
Relevanz für die gestische Kommunikation bei Aphasie. In der klinischen Untersuchung ist die Pantomime des Objektgebrauchs eine artifizielle Aufgabe ohne kommunikative Relevanz, denn die Botschaft, um welches Objekt es sich handelt, ist ja dem Kommunikationspartner – dem Untersucher – von vorneherein bekannt. Die Produktion von Gesten, die ohne begleitende Sprache Inhalte übermitteln, kann aber für Patienten mit schweren Aphasien durchaus relevant werden, wenn es darum geht, den Mangel an sprachlichem Ausdruck zu kompensieren. Tatsächlich korrelierte in einer Gruppenstudie von Patienten mit sehr schweren Aphasien der Score in der Prüfung der Pantomimen hoch signifikant mit der Verständlichkeit von gestischen Nacherzählungen kurzer VideoClips von Mr. Bean oder Tweety und Sylvester.
Die Korrelation ist bemerkenswert, weil die Nacherzählungen inhaltlich keineswegs auf die Darstellung von Objektgebrauch beschränkt sind. Sie resultiert wohl eher aus der allgemeinen Fähigkeit, wesentliche Merkmale von Personen, Handlungen und Objekten auszuwählen und in eine Folge von Gesten zu gliedern. Die Beeinträchtigung dieser Fähigkeit ist zumindest für Patienten mit schweren Aphasien eine alltagsrelevante Folge der Apraxie.
Lokalisation in der linken Hemisphäre. Bei Rechtshändern ist gestörte Pantomime des Objektgebrauchs immer ein Symptom linkshirniger Läsionen und mit Aphasie vergesellschaftet. Umgekehrt gibt es Patienten mit Aphasie, die Pantomimen korrekt ausführen. Ihre Häufigkeit variiert in verschiedenen Studien, ist aber jedenfalls kleiner als die Hälfte. Ausnahmen von der Regel, dass alle Patienten mit gestörter Pantomime aphasisch sind, finden sich möglicherweise bei manchen degenerativen Erkrankungen (z.B. der kortikobasalen Degeneration) und bei Linkshändern.
Die Lokalisation der verantwortlichen Läsionen innerhalb der linken Hemisphäre wurde in mehreren Studien mit teilweise beachtlichen Fallzahlen untersucht. Die als kritisch gefundenen Lokalisationen variieren zwischen diesen Studien, haben aber gemeinsam, dass sie „ventrale“ Regionen temporal und inferior frontal betreffen. Die Ausdehnung nach „dorsal“ zum Parietallappen geht nicht über die temporoparietalen Übergangsregionen in Gyrus supramarginalis und angularis hinaus. Die Aussparung des Parietallappens erklärt, warum bei linkshirnigen Läsionen Imitieren von Handstellungen und Pantomime des Objektgebrauchs voneinander unabhängig gestört oder erhalten sein können.
Gebrauch von Werkzeugen und Objekten
Wenn aphasische Patienten versuchen, mit der Gabel Suppe zu essen oder sich mit trockenen Waschlappen zu waschen, entsteht leicht der Verdacht, dass über die umschriebene linkshirnige Läsion hinaus eine Demenz besteht. Es ist wichtig zu wissen, dass auch diese krassen Fehlleistungen Lokalsymptome sein können, die von den Patienten selbst kritisch wahrgenommen werden und sich auch wieder zurückbilden können. Fehler im Gebrauch einzelner vertrauter Werkzeuge und Objekte wie Kamm, Stempel, Hammer lassen sich in der kognitiv neurologischen Untersuchung leicht nachweisen. Hingegen werden Fehler bei mehrschrittigen „naturalistischen“ Aktionen wie Anziehen, Körperpflege, Zubereiten von Getränken und Mahlzeiten eher von Pflegepersonen, Ergotherapeutinnen und Angehörigen beobachtet und berichtet.
Relevanz für Alltagshandlungen. In der klinische Untersuchung werden dem Patienten die Werkzeuge und Objekte, die er für eine Aktion benötig, gegeben, und er wird gebeten, die Aktion auszuführen. Eine solche Anforderung ist im Alltag selten. Man bekommt nicht einen Nagel und einen Hammer mit der Anweisung zu hämmern, sondern muss vom Ziel, zum Beispiel dem Aufhängen eines Bildes, ausgehend die geeigneten Werkzeuge aussuchen, den Arbeitsplatz vorbereiten, Hindernisse bei der Durchführung vorhersehen und bewältigen etc. Daher sagen Fehler in der Untersuchung nicht unbedingt Fehler im Alltag voraus.
Umgekehrt kann es sein, dass Patienten in der isolierten Prüfung des Gebrauchs versagen, aber im Fluss der zusammenhängenden Handlung die Einzelaktionen richtig durchführen. Trotz dieser Unsicherheiten kann die klinische Untersuchung zumindest als Hinweis auf die Wahrscheinlichkeit von Schwierigkeiten und Fehlhandlungen im Alltag gewertet werden. Die Beobachtung des alltäglichen Werkzeugund Objektgebrauchs bewertet direkt die Alltagsleistungen, so dass die Relevanz von darin beobachteten Fehlern verlässlich erscheint. Allerdings muss auch hier in Betracht gezogen werden, dass die Umfeldbedingungen einer Rehabilitationsklinik wesentlich anders sein können als im häuslichen Umfeld und daraus Unterschiede in der Sicherheit und Selbstständigkeit der Alltagshandlungen resultieren können.
Univ.-Prof. Dr. Georg Goldenberg Wien