Wichtige Fragestellungen beim akuten Schlaganfall lassen sich mithilfe von CT und MRT beantworten. Welches Diagnoseverfahren ist aber in welcher Situation besser geeignet?

Je früher ein Patient mit einem Schlaganfall eine Thrombolyse erhält, desto bester gestaltet sich die Prognose. Das „Time is brain“-Konzept sieht für die ersten Stunden nach Einsetzen der Ischämie eine effektive Organisation von Abläufen vor, um die Zeit bis zu einer zielgerichteten Therapie aktiv zu verkürzen. Für die Qualität der Schlaganfallversorgung und das Einhalten einer möglichst kurzen „door-to-needle-time“ ist der unverzügliche Einsatz bildgebender Verfahren unumgänglich, wobei damit gemäß des „Time is brain“-Konzepts zumindest innerhalb von 25 Minuten nach Eintreffen des Patienten begonnen werden sollte.

Die Computertomographie (CT) ist weltweit die dafür am besten verfügbare und schnellste Methode. Die Magnetresonanztomografie (MRT) zeigt dafür Schlaganfallveränderungen früher und detaillierter und ist in der Differenzialdiagnostik überlegen. „Die Diskussion darüber, welche die beste bildgebende Diagnostik beim akuten Schlaganfall ist, besteht seit über 25 Jahren. Bei der Wahl des richtigen Verfahrens sind zahlreiche Faktoren zu beachten“, erklärt Univ.-Prof. Dr. Franz Fazekas, Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Graz.

Akute intrazerebrale Blutung (a–c): Die CT (a) zeigt eine frische Blutung als hyperdense (helle) Läsion. Diese ist in der MRT (b: FLAIR, c: Diffusionswichtung) als dunkle Läsion zu erkennen. Akuter ischäm. Infarkt (d–f): Die CT zeigt nur einen alten Infarkt (d). Die MRT (e: FLAIR, f: Diffusionswichtung) zeigt auch den akuten Infarkt (offener Pfeil).

Die Erkenntnisse aus der Bildgebung sind richtungsweisend für das weitere therapeutische Vorgehen und sollen unter anderem Aufschluss darüber geben, ob eine intrazerebrale Blutung als Ursache für das Ereignis vorliegt, ob und in welcher Ausdehnung ein Hirninfarkt sichtbar ist, ob ischämisches, aber noch nicht infarziertes Hirnparenchym vorhanden ist und ob der Patient einen akuten Gefäßverschluss hat. Beide, CT und MRT, ermöglichen in unterschiedlichem Ausmaß die Beantwortung dieser und anderer Fragestellungen mit unterschiedlichem Gewicht für die therapeutische Entscheidung und haben ihre Berechtigung in der Schlaganfall-Diagnostik.

Klinische Wertigkeit

Die CT stellt nach wie vor die am häufigsten eingesetzte bildgebende Untersuchung bei Patienten mit einem Schlaganfall dar und zeichnet sich vor allem durch eine schnelle und günstige Durchführbarkeit aus. Weiters kann sie im Gegensatz zur MRT bei allen Patienten eingesetzt werden. „Das Management von bewusstlosen oder beatmungspflichtigen Patienten sowie von Patienten mit Implantaten oder einem Herzschrittmacher ist mit einer MRT teilweise nicht möglich oder im Vergleich zur CT deutlich erschwert“, so Fazekas und ergänzt: „Zudem ist die CT aufgrund ihrer Sensitivität gegenüber akutem Blut ausreichend, um eine intrazerebrale Blutung als Schlaganfallursache auszuschließen. Subarachnoidales Blut ist mit der CT sehr gut und in vielen Bereichen sensitiver zu sehen als mit der MRT. Auf der anderen Seite können kleine ischämische Areale mit der CT weder frühzeitig noch überhaupt erfasst werden. Studien haben zwar gezeigt, dass es mit sorgfältiger Interpretation möglich ist, größere Infarkte abzugrenzen und früh zu erfassen, gleichzeitig setzt dies jedoch mehr Erfahrung voraus und ist mit einer MRT wesentlich einfacher.“

Fazekas: „Die CT ist für viele akute Therapieentscheidungen ausreichend. Mit der MRT steht jedoch eine bessere Methode zur Differenzialdiagnose zur Verfügung.

MRT-Sequenzen ermöglichen tiefe Einblicke in die Pathophysiologie des akuten ischämischen Schlaganfalls. Neben der raschen Darstellung selbst kleinerer akuter Ischämien bringt die MRT zudem weitere Vorteile wie eine deutlich höhere Gewebsspezifität und eine Überlegenheit in der Differenzialdiagnose mit sich. „Die CT ist für viele akute Therapieentscheidungen ausreichend, leicht zugänglich und aufgrund der einfachen Interpretierbarkeit bei Radiologen, die nicht auf Neuroradiologe spezialisiert sind, beliebt. Mit der MRT steht jedoch eine bessere Methode zur Differenzialdiagnostik zur Verfügung, die auch eine differenzierte Betrachtungsmöglichkeit einzelner Schädigungsmechanismen in Zusammenhang mit dem Schlaganfall erlaubt“, so Fazekas zusammenfassend.

Massive technische Entwicklungen der letzten Jahre beeinflussen die Rolle und den Stellenwert der bildgebenden Verfahren. Beide Techniken erlauben heute die rasche und einfache Durchführung von Perfusion und Angiografie, und vor allem der Stellenwert der MRT hat sich durch den routinemäßigen Einsatz von diffusionsgewichteter Bildgebung und Perfusions-MR geändert. Ebenso sind auch die Anforderungen an die Bildgebung einem permanenten Wandel unterworfen. Neben den einzelnen Vor- und Nachteilen von CT und MRT wird die Entscheidungsgrundlage letztendlich jedoch vor allem durch reale Aspekte wie Verfügbarkeit und Einsetzbarkeit der Technologie sowie durch die Fähigkeit, diese zu nutzen und entsprechend zu interpretieren, beeinflusst. Fazekas: „Neue klinische Erkenntnisse werden zukünftig weitere Vorteile von CT und MRT aufzeigen. Nichtsdestotrotz muss jede Stroke Unit aufgrund der apparativen Unterschiede vor Ort den optimalen Geräteeinsatz für sich selbst definieren und festlegen, was im jeweiligen Setting die bestmögliche, schnellste und effizienteste Ablauforganisation ermöglicht.“

19. Jahrestagung der ÖGSF, Krems, 22.1.16

Von Katharina Miedzinska, MSc