Newsletters auf die sogenannten subklinischen bzw. subsyndromalen psychiatrischen Manifestationen eingehen, die in der letzten Zeit nicht nur in unseren Fachkreisen, sondern auch in internationalen sozialen Medien immer häufiger thematisiert wurden. 

Besonders in Zusammenhang mit der leider weiterhin präsenten Covid-19-Pandemie wurde ein vermehrtes Auftreten von Ängsten, depressiven Symptomen sowie weiteren assoziierten Phänomenen wie zum Beispiel kognitiven Einschränkungen und verschiedenen psychosomatischen Beschwerden berichtet. Laut aktueller internationaler Evidenz, die mittlerweile auch mehrfach meta-analytisch erfasst wurde, wiesen diese in den meisten Fällen eine milde Ausprägung auf, was grundsätzlich gute Nachrichten sind. Gleichzeitig wurden solche milderen Zustandsbilder, die nicht nur im Rahmen eines Post-Covid-19-Syndroms auftraten und bei denen die diagnostischen Kriterien einer psychiatrischen Erkrankung per definitionem nicht erfüllt sind, jedoch wiederholt mit deutlich eingeschränkter Lebensqualität und Funktionalität in allen Lebensbereichen und somit auch verminderter Arbeitsfähigkeit der Betroffenen in Verbindung gebracht. Zudem wurde gezeigt, dass beispielsweise die subsyndromale Angsterkrankung etwa doppelt so häufig auftritt wie die manifeste generalisierte Angststörung.

Aufgrund der Häufigkeit und der ausgeprägten gesundheitlichen sowie sozioökonomischen Einschränkungen und der Tatsache, dass subsyndromale Zustandsbilder bei inadäquater oder nicht gegebener Behandlung in eine manifeste psychiatrische Erkrankung übergehen können, sind ein rechtzeitiges Erkennen und eine entsprechende Therapie von hoher klinischer Relevanz.  Um eine rasche Symptomreduktion und ein lang anhaltendes Therapieansprechen zu erreichen, wird im Sinne einer präzisen Differenzialdiagnostik und individualisierten Therapie empfohlen, die Wahl der Behandlungsmethode nach der Ausprägung und dem klinischen Bild der führenden Symptomatik unter Berücksichtigung eventueller Komorbiditäten sowie nach den individuellen Bedürfnissen und Präferenzen der Patient*innen zu richten.

Differenzialdiagnostisch sollte im ersten Schritt abgegrenzt werden, ob die aktuelle Symptomatik evtl. substanz- bzw. medikamenteninduziert oder als Folge eines anderen körperlichen Krankheitsfaktors auftritt. Beispielsweise können Ängste und depressive Symptome in Zusammenhang mit missbräuchlichem Alkohol- oder Kokainkonsum, mit Schilddrüsenerkrankungen bzw. mit der Einnahme von Schilddrüsenhormonen oder auch Kortison sowie im Rahmen von Elektrolytstörungen bzw. kardiovaskulären oder pulmonalen Erkrankungen entstehen bzw. sich verschlechtern. Nachdem die sogenannte „organische“ Ursache ausgeschlossen werden konnte, sollte in Hinsicht auf die bestmögliche Behandlung der aktuell bestehenden subsyndromalen psychiatrischen Symptomatik die individuelle Vorgeschichte berücksichtigt werden. Der bisherige Erkrankungsverlauf sowie die früher angewendeten Therapiestrategien und das Ansprechen auf diese können gegebenenfalls sehr wertvolle Unterstützung liefern.

Um diesen diagnostischen Prozess möglichst effizient zu gestalten um anschließend ein optimales Therapiekonzept zu etablieren, stellt die fachärztlich-psychiatrische Untersuchung ein zentrales Element dar, das an allererster Stelle eingesetzt werden sollte. Die anschließend anhand der individuellen Bedürfnisse der Patient*innen gewählte Therapie kann ggf. um die Expertise von Kolleg*innen sonstiger Berufsgruppen, wie z.B. Psychotherapeut*innen, wertvoll erweitert bzw., wenn fachärztlich-psychiatrisch indiziert, von diesen gänzlich übernommen werden. Während bei den meisten manifesten psychiatrischen Erkrankungen die Psychopharmakotherapie die Basistherapie darstellt, die um nichtpsychopharmakotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten wie z. B. Psychotherapie, Lichttherapie oder in manchen Fällen auch Wachtherapie individuell effektiv ergänzt werden kann, können letztere Therapien bei subsyndromalen Verläufen auch im Rahmen einer Monotherapie zum Einsatz kommen. Hierbei ist die regelmäßige fachärztlich-psychiatrische Evaluierung des Therapieansprechens von besonderer Bedeutung, um eine ggf. notwendige Therapieoptimierung rechtzeitig initiieren zu können.     

Die Psychotherapie, die im Rahmen einer bestimmten sowohl inhaltlich als auch formal klar definierten Ausrichtung erfolgen kann, wie es z. B. bei der kognitiven Verhaltenstherapie der Fall ist, stellt auch ein sehr wichtiges therapeutisches Instrument jedes einzelnen Arzt/Ärztin-Patient*innen Gespräches dar, das in der breiten klinischen Routine tagtäglich effektiv angewendet wird. Hierbei sind die psychoedukativen, supportiven, und entlastenden Interventionen, die bei ambulanten Konsultationen sowie bei täglichen Visiten im Krankenhaus individuell und flexibel gesetzt werden und die beispielsweise verhaltenstherapeutische oder psychoanalytisch orientierte Techniken beinhalten können, für die Therapieadhärenz und auch den Therapieerfolg nicht nur bei subsyndromalen psychiatrischen Zustandsbildern von entscheidender Bedeutung. Um diese konstant stattfindende und effektive ärztlich-psychotherapeutische Tätigkeit zu würdigen, wurde unser Berufstitel in Österreich gezielt auf „Facharzt/Fachärztin für Psychiatrie und psychotherapeutische Medizin“ adaptiert.    

Die Lichttherapie und die Wachtherapie zählen zu sogenannten chronobiologischen Therapieverfahren und können in der Behandlung von subsyndromalen depressiven Symptomen individuell erwogen werden. Die Lichttherapie stellt die First-Line-Behandlung der sogenannten saisonalen depressiven Erkrankungen dar und kann bei subsyndromalen depressiven Zustandsbildern, die in jahreszeitlicher Abhängigkeit auftreten und sehr häufig mit atypischen Merkmalen wie z. B. Hypersomnie und Hyperphagie, meistens im Sinne eines Kohlenhydratheißhungers, einhergehen, sehr erfolgreich eingesetzt werden. Da sich die Lichttherapie auch in der Behandlung von Demenz wirksam zeigte, kann diese Behandlungsmethode auch bei subsyndromalen kognitiven Einschränkungen zum Einsatz kommen. Außerdem gibt es positive Evidenz für den Einsatz von Lichttherapie bei postpartaler Depression, prämenstruellem Syndrom sowie auch im Rahmen von Beeinträchtigungen in Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen wie z. B. Mammakarzinom und Schädelhirntrauma oder auch mit beruflichen Aktivitäten wie z. B. Schichtarbeit und Jetlag. Die Wachtherapie, auch Schlafentzugstherapie genannt, zeigt gute Wirksamkeit besonders bei depressiver Symptomatik mit morgendlichem Pessimum und melancholischen Zügen und kann somit auch bei ihrer subsyndromalen Ausprägung erwogen werden. Die Effektivität der Wachtherapie kann durch eine kombinierte Anwendung mit einer morgendlichen Lichttherapie und antidepressiv wirksamer Psychopharmakotherapie erhöht werden.

Psychopharmakotherapeutisch werden seitens unserer Patient*innen mit sowohl subsyndromalen als auch manifesten psychiatrischen Erkrankungen sehr häufig Phyto-Psychopharmakotherapeutika mit Extrakten z. B. von Passionsblume, Hopfen, Baldrian oder Melisse gefragt. Sie sind meistens rezeptfrei in den Apotheken erhältlich, verfügen über ein gutes Sicherheitsprofil, weisen kein Suchtpotenzial auf, haben jedoch häufig keine klassische Indikation für psychiatrische Erkrankungen per se. Ihre Anwendung steigt laut Untersuchungen der WHO seit den 1990er-Jahren stetig an, wobei die Verordnungen in den meisten Fällen in Eigeninitiative oder über den Hausarzt/die Hausärztin erfolgen. Aus der Vielfalt verschiedener sich am Markt befindlicher Phyto-Psychopharmakotherapeutika stellt der Lavendelölextrakt Silexan das am besten untersuchte pflanzliche Arzneimittel dar, es erhielt aufgrund seiner sehr guten Wirksamkeit und Verträglichkeit eine Vollzulassung zur Behandlung vorübergehender ängstlicher Verstimmung bei Patient*innen ab 18 Jahren. Darüber hinaus hat Silexan überzeugende Effekte auch bei zusätzlichen depressiven Symptomen und verschiedenen psychosomatischen Beschwerden inklusive Fatigue und Insomnie gezeigt. Anhand sehr rezenter Fallberichte zeigte Silexan gute Wirksamkeit auch bei psychiatrischen Manifestationen, die in Zusammenhang mit der Covid-19-Infektion bzw. -Impfung auftraten und sich meistens in Form von depressiver Verstimmung, Angstsymptomatik, innerer Unruhe, verschiedenen psychosomatischen Beschwerden, Fatigue, Schlafstörungen und kognitiver Beeinträchtigung wie „brain fog“ präsentierten. Somit ist die Phyto-Psychopharmakotherapie mit Silexan zweifellos eine effiziente und gut verträgliche Therapieoption in der Behandlung vieler milder psychiatrischer Symptome und sollte in Erwägung gezogen werden, wenn eine exakte diagnostische Einordnung aufgrund einer subsyndromalen Symptomatik nicht möglich ist. Auch bei Patient*innen, die einer pflanzlichen Therapie positiver gegenüberstehen und/oder zu Unverträglichkeitsreaktionen unter synthetischen Psychopharmakotherapeutika neigen, kann die Phyto-Psychopharmakotherapie mit Silexan erfolgreich angewendet werden. Hierbei ist zu erwähnen, dass sich die Phyto-Psychopharmakotherapie mit Silexan aufgrund des bisher nicht nachgewiesenen Interaktionspotenzials mit weiteren Pharmakotherapeutika inklusive oraler Kontrazeption generell komplikationslos kombinieren lässt. Zu beachten ist jedoch, dass dies nicht für die Phyto-Psychopharmakotherapie im Generellen gilt, wie bei der Verwendung z. B. von Johanniskraut, welches bei milden bis moderaten depressiven Symptomen eingesetzt werden kann, mehrfach beobachtet wurde. Daher wird Johanniskraut derzeit auch nicht bevorzugt empfohlen. Als eine effektive und gut verträgliche Alternative kann Rosenwurz zum Einsatz kommen, welche zu den pflanzlichen Adaptogenen zählt. Ein Adaptogen ist nicht toxisch und wirkt als Regulator normalisierend auf verschiedene Körperfunktionen des Empfängers. Die pharmakologischen Eigenschaften sind daher nicht spezifisch und die Wirkung erfolgt über eine Stärkung der Widerstandsfähigkeit des Organismus. Die u. a. anxiolytischen, antidepressiven, immunotropen, antiinflammatorischen, kardio-, neuro- und hepatoprotektiven Effekte sind umso stärker, je tiefgreifender die pathologischen Veränderungen des Organismus sind. Somit kann Rosenwurz bei unspezifischen psychiatrischen Beschwerden milder Ausprägung ihre Wirksamkeit individuell entfalten.

Bei allen o. g. Therapiemethoden ist die regelmäßige fachärztlich-psychiatrische Evaluierung des Therapieansprechens essenziell, die etwa 2 bis maximal 4 Wochen nach Behandlungsbeginn erfolgen sollte, um im Falle eines insuffizienten Ansprechens eine Therapieoptimierung rechtzeitig initiieren zu können. Bei subsyndromalen bzw. bereits manifesten Angsterkrankungen und depressiven Erkrankungen, die sehr häufig überlappende Symptomatik im Sinne von Schlafstörungen, Erschöpfungszuständen sowie kognitiven und psychosomatischen Beschwerden zeigen, stellen neuere Antidepressiva die Therapieoptimierung der ersten Wahl dar. Beispielsweise könnte bei vordergründig bestehenden Schlafstörungen Trazodon effektiv eingesetzt werden, welches jedoch erst in höheren Tagesdosen eine antidepressive und anxiolytische Wirksamkeit aufweist. Bei vorwiegender Angstsymptomatik sind die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und die Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer besonders gut geeignet. Bei psychosomatischen Beschwerden haben sich Duloxetin und auch das noradrenerg und spezifisch serotonerg wirksame Antidepressivum Mirtazapin als wirksam erwiesen. Wenn generelle Erschöpfung und Anhedonie zu den führenden Symptomen zählen, stellt der Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer Bupropion eine sehr effektive Psychopharmakotherapie dar. Bei vordergründigen kognitiven Beeinträchtigungen kann wiederum Vortioxetin, ein SSRI mit einer zusätzlichen agonistischen und antagonistischen Wirkung an unterschiedlichen Serotonin-Rezeptor-Subtypen, verordnet werden. Im Falle von begleitender innerer Unruhe bzw. Nervosität und Anspannung können zusätzlich Pregabalin, Quetiapin und in manchen Fällen auch das Antihistaminikum Hydroxyzin zum Einsatz kommen. Von einer Benzodiazepinverordnung sollte aufgrund des Abhängigkeitsrisikos sowie eines eventuellen Toleranzphänomens in der Indikation subsyndromaler psychiatrischer Manifestationen grundsätzlich Abstand genommen werden.

Abschließend ist zu betonen, dass das Wissen um die Evidenzbasis immer unerlässlicher erscheint, um stets eine präzise Diagnostik, eine umfassende Beratung und folglich eine optimale Therapie gewährleisten zu können. Zusammen mit einer tragfähigen und durch authentische Empathie und Zuversicht – sowie durch regelmäßige Psychoedukation – gestützte Arzt/Ärztin-Patient*innen- Beziehung ist sie für den optimalen Behandlungserfolg und somit für eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität und Funktionalität unserer PatientInnen unentbehrlich. In diesem Zusammenhang ist von besonderer Bedeutung, dass die Prognose sowohl von subsyndromalen als auch manifesten psychiatrischen Erkrankungen im Falle einer adäquaten Behandlung sehr gut ist.

Literatur:

Baldinger P et al.: Effects of Silexan on the serotonin-1A receptor and microstructure of the human brain: a randomized, placebo-controlled, double-blind, cross-over study with molecular and structural neuroimaging. Int J Neuropsychopharmacol 2014; 18(4)

Baldinger-Melich P et al.: Der Stellenwert der Phytomedizin in der Psychiatrie. DFP Fortbildung 2018. CliniCum Neuropsy 1: 10-5

Bandelow B et al.: World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders – Version 3. Part I: Anxiety disorders. World J Biol Psychiatry 2022: 1-39

Bartova L et al.: Beneficial effects of Silexan on co-occurring depressive symptoms in patients with subthreshold anxiety and anxiety disorders: randomized, placebo-controlled trials revisited. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2022

Bartova L, Kasper S: [Chronobiology of Depression]. Psychiatr Danub. 2021 Fall; 33(3): 446-53 German. doi: 10.24869/psyd.2021.446. PMID: 34795197.

Bartova L et al.: Therapieoptionen bei Angsterkrankungen unter Berücksichtigung der Phyto-Psychopharmakotherapie. J Neurol Neurochir Psychiatr 2022; 23

Bartova L, Winkler D: Zeitgemäße Depressionstherapie (DFP-Beitrag). CliniCum neuropsy: Sonderheft 2019; 1-6

Bauer M et al., Disorders WTFoUD: Pharmacological treatment of unipolar depressive disorders: summary of WFSBP guidelines. Int J Psychiatry Clin Pract 2017; 21(3): 166-76

Benasi G et al.: Benzodiazepines as a monotherapy in depressive disorders: a systematic review. Psychother Psychosom 2018; 87(2): 65-74

Collaborators C-MD: Global prevalence and burden of depressive and anxiety disorders in 204 countries and territories in 2020 due to the COVID-19 pandemic. Lancet 2021; 398(10312): 1700-12

Jacobson KB et al.: Patients with uncomplicated coronavirus disease 2019 (COVID-19) have long-term persistent symptoms and functional impairment similar to patients with severe COVID-19: A cautionary tale during a global pandemic. Clin Infect Dis 2021; 73(3): e826-e9

von Kanel R et al.: Therapeutic effects of Silexan on somatic symptoms and physical health in patients with anxiety disorders: A meta-analysis. Brain Behav 2021; 11(4): e01997

Kasper S et al.: Therapieresistente Depression: Diagnose und Behandlung, Konsensus-Statement. Sonderheft JATROS Neurologie & Psychiatrie, März 2021

Kasper S et al.: Efficacy and safety of silexan, a new, orally administered lavender oil preparation, in subthreshold anxiety disorder – evidence from clinical trials. Wien Med Wochenschr 2010; 160(21-22): 547-56

Kasper S et al.: Silexan, an orally administered Lavandula oil preparation, is effective in the treatment of ’subsyndromal‘ anxiety disorder: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. Int Clin Psychopharmacol 2010; 25(5): 277-87

Kasper S et al.: Silexan in generalized anxiety disorder: investigation of the therapeutic dosage range in a pooled data set. Int Clin Psychopharmacol 2017; 32(4): 195-204

Kasper S et al.: Lavender oil preparation Silexan is effective in generalized anxiety disorder–a randomized, double-blind comparison to placebo and paroxetine. Int J Neuropsychopharmacol 2014; 17(6): 859-69

Kasper S et al.: Efficacy of Silexan in mixed anxiety-depression–A randomized, placebo-controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2016; 26(2): 331-40

Kasper S et al.: Efficacy of orally administered Silexan in patients with anxiety-related restlessness and disturbed sleep–A randomized, placebo-controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2015; 25(11): 1960-7

Kasper S: An orally administered lavandula oil preparation (Silexan) for anxiety disorder and related conditions: an evidence based review. Int J Psychiatry Clin Pract 2013; 17 Suppl 1: 15-22

Kasper S et al.: Silexan in anxiety disorders: Clinical data and pharmacological background. World J Biol Psychiatry 2018; 19(6): 412-20.

Moller HJ et al.: Efficacy of Silexan in subthreshold anxiety: meta-analysis of randomised, placebo-controlled trials. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2019; 269(2): 183-93

Moller HJ et al.: Silexan does not affect driving performance after single and multiple dose applications: Results from a double-blind, placebo and reference-controlled study in healthy volunteers. J Psychiatr Res 2021; 136: 543-51

Peter RS et al.: Prevalence, determinants, and impact on general health and working capacity of post-acute sequelae of COVID-19 six to 12 months after infection: a population-based retrospective cohort study from southern Germany. medRxiv. 2022: 2022.03.14.22272316.

Schuwald AM et al.: Lavender oil-potent anxiolytic properties via modulating voltage dependent calcium channels. PLoS One 2013; 8(4): e59998.

Seifritz E et al.: No abuse potential of Silexan in healthy recreational drug users: a randomized controlled trial. Int J Neuropsychopharmacol 2021; 24(3): 171-80

Taquet M et al.: Incidence, co-occurrence, and evolution of long-COVID features: A 6-month retrospective cohort study of 273,618 survivors of COVID-19. PLoS Med 2021; 18(9): e1003773.

Volz HP et al.: Subthreshold depression – concept, operationalisation and epidemiological data. A scoping review. Int J Psychiatry Clin Pract 2022: 1-15

Volz HP et al: Subsyndromal generalised anxiety disorder: operationalisation and epidemiology – a systematic literature survey. Int J Psychiatry Clin Pract 2021: 1-10

Zurcher SJ et al.: Post-viral mental health sequelae in infected persons associated with COVID-19 and previous epidemics and pandemics: Systematic review and meta-analysis of prevalence estimates. J Infect Public Health 2022; 15(5): 599-608