Österreichische Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie

Management bei Schlaganfall

Management bei Schlaganfall

Etwa jeder vierte Mensch lebt mit einem offenen Foramen ovale (PFO), das sind 15 bis 25 Prozent der Gesamtbevölkerung. Als anlagebedingte Normvariante bleibt das PFO meist lebenslang ohne Krankheitswert. Bei jüngeren Schlaganfallpatienten und bei jenen mit unbekannter Schlaganfallursache (kryptogener Schlaganfall) ist die Prävalenz jedoch signifikant höher, sodass eine paradoxe zerebrale Embolie über einen Rechts-Links-Shunt (RLS), basierend auf kardialer Ebene über ein PFO, als bekannte Ätiologie des ischämischen Schlaganfalls angesehen werden kann. (CliniCum neuropsy 2/18)

Das therapeutische Management, sei es medikamentös mittels Thrombozytenfunktionshemmer (TFH) oder oraler Antikoagulation (OAK) und vor allem die Indikation für eine interventionelle Behandlung (katheterinterventioneller Schirmverschluss) wurde vielfach und zum Teil kontrovers diskutiert.

Studien

Sekundärprävention mittels medikamentöser Therapie ohne Vergleich mit der interventionellen Therapie

Frühe Landmarkstudien wie die PFO-ASA-Studie 2001 und die erste randomisierten Studie, die PICSS-Studie 2002, zeigten keine Überlegenheit der OAK im Vergleich mit der Acetylsalicylsäure (ASS) für die Risikoreduktion neuerlicher zerebrovaskulär ischämischer Ereignisse. Nach einem systematischen Review und einer Metaanalyse von 15 Studien, die bis 2008 publiziert wurden, wurde ebenfalls für keine der medikamentösen Therapieformen eine Überlegenheit gefunden. Im Rahmen der 2017 publizierten Interventionsstudie CLOSE wurden auch die Ergebnisse von Patienten, welche unter 60 Jahre alt waren, ein großes PFO oder ein assoziiertes Vorhofseptumaneurysma (ASA) aufwiesen und bei denen ein Schirmverschluss kontraindiziert war, untersucht. Schlaganfallrezidive traten bei drei der 187 OAK-Patienten und bei sieben der 174 TFH-Patienten auf. Das entspricht einem geschätzen Fünf-Jahres-Schlaganfallrisiko von 1,5 Prozent unter OAK und 3,8 Prozent unter TFH. Eine statistische Auswertung und zuverlässige Schlussfolgerung war jedoch aufgrund der geringen Zahlen nicht möglich.

Sekundärprävention mittels katheterinterventionellem Verschluss; Ergebnisse nicht randomisierter Studien

Bis vor dem Jahr 2012 existierten keine großen randomisierten Studien zum Vergleich konservativ-medikamentöser mit interventionellen Therapien. Die Entscheidung für ein interventionelles Vorgehen beruhte demnach auf den Ergebnissen von Registern und Metaanalysen nicht randomisierter Studien, wie zum Beispiel der gepoolten Analyse von Khairy 2003, einer Metaanalyse von 58 Beobachtungsstudien (>10.000 Patienten) 2012, und einer weiteren Metaanalyse 2013, welche die Daten von elf nicht randomisierten Beobachtungsstudien mit denen der ab 2012 verfügbaren randomisierten Studien verglich. Für die nicht randomisierten Studien wurde ein Vorteil für den PFO-Verschluss im Vergleich mit der konservativen Therapie erhoben.

Die österreichische, prospektive, nicht randomisierte Multizenterstudie TACET (The Austrian Paradoxical Cerebral Embolism Trial) 2013, wies einen Trend (p=0,066) zu weniger Rezidivereignissen (und auch nur TIAs) nach interventioneller Therapie als unter konservativ-medikamentöser Therapie auf. In diesem Register wurde auch die Wichtigkeit einer möglichen paradoxen zerebralen Embolie über einen pulmonalen RLS berücksichtigt. Bei den zwölf Patienten mit echokardiografisch gesichertem Shunt auf pulmonaler Ebene traten sieben Rezidivereignisse (zwei Schlaganfälle, fünf TIA) auf, ein Patient mit angiografisch diagnostizierten Lungenfisteln erlitt zwei Schlaganfallund zwei TIA-Rezidive.

Sekundärprävention mit katheterinterventionellem Verschluss. Ergebnisse aus prospektiven randomisierten Studien

Die erste prospektive, multizentrische, randomisierte Studie, welche den interventionellen Schirmverschluss mit der medikamentösen Therapie verglich, wurde 2012 publiziert (CLOSURE I). Rekrutiert wurden 909 Patienten im Alter <60 Jahren mit kryptogenem Schlaganfall oder TIA und PFO. Behandelt wurden die Patienten entweder mittels ASS (325mg/Tag), OAK (Warfarin, Ziel-INR 2–3) oder beidem (nach Entscheidung des jeweiligen Studienzentrums) bzw. interventionell unter Verwendung des STARFlex-Verschlusssystems (dieses Device befindet sich nicht mehr im Handel). Die mittlere Beobachtungszeit betrug 24 Monate. Primärer Endpunkt war die Kombination aus erneutem Schlaganfall oder TIA innerhalb der ersten zwei Jahre, Tod jeglicher Genese während der ersten 30 Tage oder Tod mit neurologischer Ursache zwischen 31 Tagen und zwei Jahren. Der primäre Endpunkt trat bei 5,5 Prozent in der Verschlussgruppe und 6,8 Prozent in der Gruppe der medikamentösen Therapie (p=0,37) auf.

Die Ereignisraten für ein erneutes ischämisches Geschehen betrugen 2,9 Prozent und 3,1 Prozent für den Schlaganfall (p=0,79) sowie 3,1 Prozent und 4,1 Prozent für die TIA (p=0,44). Todesfälle traten nicht auf, die häufigsten Komplikationen waren bedingt durch Hämatome oder Blutungsereignisse (3,2 Prozent). Allerdings fand sich eine hoch signifikant höhere Rate einer Vorhofflimmerarrhythmie (VHFA) in der Verschlussgruppe (5,7 vs. 0,7%; p<0,001). Hervorzuheben ist die Tatsache, dass bei den meisten Patienten mit Rezidivschlaganfall die neuerliche gründliche Abklärung eine alternative Ätiologie als das PFO identifizieren konnte. 2013 wurden die Ergebnisse der prospektiven randomisierten RESPECT­Studie veröffentlicht. 980 Patienten im Alter <60 Jahren mit kryptogenem Schlaganfall und PFO wurden entweder mit dem Amplatzer-PFO-Occluder oder konservativ-medikamentös mittels TFH oder OAK behandelt. Die durchschnittliche Beobachtungszeit betrug 31,2 Monate. Primärer Endpunkt war die Kombination aus erneutem, nicht tödlichem ischämischem Schlaganfall, tödlichem ischämischem Schlaganfall oder Tod innerhalb von 30 Tagen nach der Implantation bzw. 45 Tagen nach Randomisierung.

T1

Insgesamt wurden in der Intention-to-treat-Analyse 25 primäre Endpunkte verzeichnet, neun Ereignisse in der Gruppe mit
PFO-Verschluss vs. 16 in der medikamentösen Gruppe (p=0,08). Da allerdings drei Ereignisse bei Patienten auftraten, welche in die Gruppe mit PFO-Verschluss randomisiert worden waren, aber keinen Verschluss erhielten, wurde eine Per-Protocol-Analyse angeschlossen. In dieser waren 20 primäre Endpunkte, davon sechs in der Verschlussgruppe und 14 in der konservativen Gruppe, zu verzeichnen (p=0,03). Eine As-treated-Analyse ergab einen noch höheren signifikanten Vorteil für die interventionell behandelten Patienten (p=0,007). Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse traten statistisch nicht signifikant unterschiedlich auf (bei 23 Prozent der interventionell behandelten Patienten vs. 21,6 Prozent in der konservativen Gruppe). Die Rate von Vorhofflimmerepisoden war zwar in der Verschlussgruppe höher, allerdings ohne statistische Signifikanz (3,0 vs. 1,5%; p=0,13).

Ebenfalls 2013 wurde die dritte prospektive, multizentrische, randomisierte Studie, das PC­Trial, publiziert. 414 Patienten im Alter <60 Jahren mit Einschlusskriterien Schlaganfall oder periphere Embolie und PFO wurden entweder interventionell mit dem Amplatzer-PFO-Occluder oder konservativ-medikamentös (TFH oder OAK) behandelt. Die mittlere Beobachtungszeit betrug 48,6 Monate. Primärer Endpunkt war die Kombination aus Tod, nicht tödlichem Schlaganfall, TIA oder peripherer Embolie. Dieser wurde bei sieben Patienten der Verschlussgruppe vs. bei elf Patienten der konservativen Gruppe (p=0,34) beobachtet. Schlaganfallrezidive erlitt ein Patient der Verschluss-Gruppe und sieben Patienten der Medikamenten-Gruppe (p=0,07). Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse fanden sich statistisch nicht signifikant häufiger in der Verschluss-Gruppe (21,1 vs. 17,6%). Neu aufgetretenes Vorhofflimmern hatten 2,9 Prozent der Verschluss-Patienten und ein Prozent der nur medikamentös Behandelten (p=0,16).

Eine Metaanalyse von CLOSURE I, RESPECT und des PC-Trials zeigte keinen statistisch signifikanten Vorteil für den Schirmverschluss im Vergleich mit der konservativen Therapie für Schlaganfallrezidive (1,7 vs. 2,9%, relatives Risiko (RR) für den Schlaganfall 0,66 in der VerschlussGruppe; p=0,171), für eine TIA (0,77; p=0,405) und für die Mortalität (0,65; p=0,458). Die kombinierte Rate für Vorhofflimmern betrug 3,7 Prozent, das RR in der VerschlussGruppe war signifikant höher als in der MedikamentenGruppe (3,5; 95%-KI=1,47–8,35; p=0,005). Dass der katheterinterventionelle Schirmverschluss im Vergleich mit der alleinigen medikamentösen Sekundärprävention nun aber doch einen eindeutigen Vorteil für die Schlaganfallrezidivprophylaxe darstellt, lässt sich nach drei aktuellen Studien, welche ihre Ergebnisse im September 2017 im „New England Journal of Medicine“ publizierten, annehmen. Diese Studien unterschieden sich von den Voruntersuchungen durch höhere Fallzahlen, eine längerer Beobachtungsdauer und eine strengere Auswahl der Studienteilnehmer.

Eine dieser drei neuen Studien ist die nun als LangzeitAnalyse publizierte und initial 2003 begonnene randomisierte RESPECT­Studie (RESPECT extended follow-up). Nach der ersten Intention-to-treat-Analyse auf der Basis einer mittleren Beobachtungszeit von 2,1 Jahren konnte keine Reduktion der Rate der primären Endpunkte durch den Schirmverschluss erzielt werden. Dagegen fand sich nun in der längeren Nachbeobachtungszeit von 5,9 Jahren doch eine signifikante Reduktion des kombinierten Endpunktes (erneuter nicht tödlicher ischämischer Schlaganfall, tödlicher ischämischer Schlaganfall oder Tod innerhalb von 30 Tagen nach der Implantation bzw. 45 Tagen nach Randomisierung). Im Laufe der längeren Nachbeobachtungszeit wurde ein Anstieg der Schlaganfallrezidive bei jenen Patienten, welche interventionell behandelt wurden, von ursprünglich neun auf 18 verzeichnet, und von 16 auf 28 in der Vergleichsgruppe. Errechnet wurde eine Risikoreduktion für jegliche ischämische Schlaganfallrezidive durch den Schirmverschluss um 45 Prozent (HR=0,55; 95%-KI=0,31–0,999; p=0,046) und für ausschließlich kryptogene ischämische Rezidive um 62 Prozent (10 vs. 23 Ereignisse, HR=0,38; 95%-KI=0,18–0,79; p=0,007).

Transitorische ischämische Attacken erlitten 17 der Patienten der Verschluss-Gruppe vs. 23 der konservativ Behandelten (HR=0,64; 95%-KI=0,34–1,20; p=0,16). Die Subgruppenanalysen zeigten einen statistisch signifikanten Vorteil des Schirmverschlusses vor allem für die Koinzidenz mit einem ASA, großem PFO und Patienten unter TFH (im OAK-Vergleich). Schwerwiegende vaskuläre Komplikationen in der Verschluss-Gruppe waren mit 0,9 Prozent selten, die Inzidenz venöser Thrombembolien signifikant höher (18 vs. 4 Ereignisse, HR=3,48; p=0,006). In der Verschluss-Gruppe fanden sich sieben Fälle von Vorhofflimmern, in allen Fällen kam es zu einem Sistieren vor der Entlassung aus dem Krankenhaus. Wie in der ersten Studie zeigte sich auch nach längerem Follow-up keine statistisch erhöhte Rate einer VHFA (HR=1,47; 95%-KI=0,64–3,37; p=0,36). Die Ergebnisdaten dieser Studie veranlasste die US-Gesundheitsbehörde FDA, 2016 den Amplatzer-PFO-Occluder zur Rezidivprophylaxe bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall und PFO in den USA zuzulassen. Die zweite prospektive, multizentrische, randomisierte Studie, welche den interventionellen Schirmverschluss mit der medikamentösen Therapie verglich, war die CLOSE-Studie.

In dieser Studie wurden nur kryptogene Schlaganfallpatienten im Alter zwischen 16 und 60 Jahren, welche nach kardiologischer Untersuchung ein großes PFO oder ein ASA aufwiesen, inkludiert, dies waren 663 Patienten. Der primäre Endpunkt war der tödliche oder nicht tödliche Schlaganfall. Die Nachbeobachtungszeit betrug im Mittel 5,3 Jahre. Die Patienten wurden auf drei Gruppen randomisiert : PFO-Verschluss plus Langzeittherapie mit einem TFH oder TFH-Therapie alleine oder OAK (Randomisierungsgruppe 1), Patienten mit Kontraindikation für eine OAK wurden randomisiert auf PFO-Verschluss plus TFH oder TFH-Therapie alleine (Randomisierungsgruppe 2), und Patienten mit Kontraindikation für einen Schirmverschluss wurden entweder mittels OAK oder TFH behandelt (Randomisierungsgruppe 3). In dieser Studie wurden elf verschiedene Occluder verwendet. Postinterventionell erhielten alle Patienten eine Dualtherapie (75mg Aspirin plus 75mg Clopidogrel) für drei Monate, danach eine Monotherapie mit einem TFH. Bei den nur medikamentös behandelten Patienten konnten alle verfügbaren TFH (ASS, Clopidogrel, ASS/Dipyridamol Kombination) oder oralen Antikoagulanzien verwendet werden.

Schlaganfallrezidive traten bei keinem der 238 Patienten mit PFO-Verschluss und 14 (davon neun mit ASA) der 235 Patienten mit alleiniger TFHProphylaxe auf (HR=0,03; 95%-KI=0–0,26; p<0,001). 5,9 Prozent der Patienten erlitten prozedurale Komplikationen, die Zahl schwerer Komplikationen unterschied sich aber nicht signifikant (p=0,56). Vorhofflimmern mit Therapiebedürftigkeit von mehr als einem Monat zeigte sich häufiger in der Verschlussgruppe (elf vs. zwei Patienten, 4,6 vs. 0,9%; p=0,02) und trat bei zehn der elf interventionell behandelten Patienten innerhalb eines Monats nach dem Verschluss auf. Die dritte prospektive, multizentrische, randomisierte Vergleichsstudie, die GORE­RE­DUCE­Studie, rekrutierte 664 Schlaganfallpatienten im Alter von 18 bis 60 Jahren und kryptogenem Schlaganfall. 81,9 Prozent der Studienpopulation hatte ein mittelgroßes bis großes PFO und 20,4 Prozent ein ASA. Verglichen wurde die Inzidenz ischämischer Schlaganfälle nach PFO-Verschluss plus TFH mit der Inzidenz unter alleiniger TFH-Therapie. Die verwendeten Devices waren entweder der Helex Septal Occluder oder der Cardioform Septal Occluder. Die
Nachbeobachtungszeit betrug im Mittel 3,2 Jahre. Schlaganfallrezidive wurden registriert bei sechs von 441 Patienten nach PFO-Verschluss und zwölf der 223 konservativ Behandelten (1,4 vs. 5,4%, HR=0,23; 95%-KI=0,09–0,62; p<0,002), dies entspricht einer relativen Risikoreduktion um 77 Prozent.

In dieser Studie wurden auch Neuroimaging-Befunde ausgewertet, eine zerebrale Bildgebung (97,7 Prozent MRT) wurde zu Beginn und nach 24 Monaten durchgeführt. Die Inzidenz neuer, klinisch manifester oder stummer zerebraler Infarkte wurde bei den interventionell behandelten Patienten relativ um 49 Prozent verringert (5,7 vs. 11,3%; RR=0,51; 95%KI=0,29–0,91; p=0,04). Klinisch stumme Infarkte waren in beiden Gruppen ähnlich verteilt (4,4 vs. 4,5%; p=0,97). Schwere Nebenwirkungen traten bei 23,1 Prozent der Verschlussund 27,8 Prozent der TFH-Patienten auf (p=0,22). 1,4 Prozent der schweren Komplikationen waren mit der Intervention assoziiert. Blutungsereignisse und venöse Thrombembolien waren in beiden Vergleichsgruppen ähnlich verteilt. Vorhofflimmern wurde signifikant häufiger in der Verschlussgruppe detektiert (29 vs. 1 Patienten; 6,6 vs. 0,4%; p<0,001), in 83 Prozent innerhalb von 45 Tagen nach dem Verschluss. Zwar war bei 59 Prozent der Patienten nach zwei Wochen keine VHFA mehr nachweisbar, jedoch erlitt ein Patient der PFO-Verschlussgruppe mit VHFA ein Schlaganfallrezidiv.

Vier Metaanalysen, welche 2017 und 2018 veröffentlicht wurden, stützen sich entweder auf alle prospektiv randomisierter Studien (CLOSURE I, PC, RESPECT extend, CLOSE, REDUCE) oder auf jene Studien mit noch am Markt befindlichen Verschlusssystemen (PC, RESPECT extend, CLOSE, REDUCE). Allen Metaanalysen gemeinsam ist, dass durch die interventionelle Therapie additiv zur medikamentösen Therapie im Vergleich mit der alleinigen medikamentösen Sekundärprophylaxe die Rate für Schlaganfallrezidive signifikant gesenkt werden kann. Geht man von den Ergebnissen der Fünf-Studien-Metaanalyse aus, ist eine Risikoreduktion für ein Schlaganfallrezidiv von relativ 58 Prozent zu erwarten (RR=0,42; p=0,03) – Number needed to treat: 38 bei einer Beobachtungsdauer von mehr als vier Jahren. Signifikant allerdings auch hier die Zunahme von neu entdecktem Vorhofflimmern (4,3 vs. 0,7%, p<0,0001) – Number needed to harm: 29 bei einer Beobachtungsdauer von mehr als vier Jahren. Somit sprechen die meisten prospektiv randomisierten Einzelstudien und Metaanalysen dafür, dass, unter Berücksichtigung definierter Kriterien, auch nach erstmaligem Schlaganfall die interventionelle Therapie von Vorteil ist. Geht man von der absoluten Risikoreduktion aus, dann ist der Nutzen quantitativ gering mit 0,6 Prozent pro Jahr, entsprechend einer Number needed to treat von 168 in einem Jahr.

T2

Therapeutische Prinzipien und praktisches Management

Für das therapeutische Vorgehen sind von Bedeutung: die für den Schlaganfall wahrscheinlichste ätiologische Zuordnung, Alter der Patienten, die Größe des RLS und Faktoren, die ein erhöhtes Schlaganfallrisiko beinhalten.

Schlaganfallätiologie. Die Diagnose kryptogener Schlaganfall und mögliche paradoxe zerebrale Embolie über einen RLS setzt eine umfangreiche neurologische Abklärung inklusive zerebraler CT oder MRT, Bildgebung der extraund intrakraniellen Hirnarterien mittels CTA, MRA oder Ultraschall, transösophagealer Echokardiographie (TEE) und erweitertem Laborstatus inklusive Thrombophilie-Screening sowie einer umfassenden rhythmologischen Abklärung voraus. Die ursprüngliche Definition des kryptogenen Schlaganfalls nach den TOASToder ASCOKlassifikationen wurde von der Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group modifiziert und 2014 als Hypothesenpapier publiziert.

Wichtigste Parameter für die Annahme eines kryptogenen Schlaganfalls und embolischen Schlaganfalls ungeklärter Ursache (embolic stroke of undetermined source, ESUS) sind: Nachweis eines nicht lakunären Infarktes in der zerebralen Bildgebung, Ausschluss einer symptomatischen und hämodynamisch relevanten Hirnarterienobstruktion oder Dissektion, Ausschluss von Risikofaktoren für eine kardiale Emboliequelle, vor allem einer VHFA, und Ausschluss seltener Schlaganfallursachen. Für die Beurteilung auf Vorliegen einer permanenten oder paroxysmalen VHFA schlagen die 2016 Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) folgendes Vorgehen bei Schlaganfall vor: EKG-Ableitung, falls hierbei keine VHFA nachgewiesen wird: Langzeit-EKG für mindestens 72 Stunden (Class 1, Level B, Definition nach ESC-Klassifikationskriterien), und falls hierbei keine VHFA: LangzeitEKG-Monitoring durch nicht invasive Monitore oder implantierte Loop-Rekorder (Class IIa, Level B, Definition nach ESC Klassifikationskriterien).

Klinische Kriterien und Alter der Patienten. Im Rahmen der RoPE-Studie wurde ein Zehn-Punkte-Risiko-Score zur Identifizierung von Patienten mit Schlaganfall aufgrund einer paradoxen zerebralen Embolie entwickelt und somit eine Unterscheidung zu Patienten mit kryptogenem Schlaganfall und PFO als Zufallsbefund versucht. Die obere Altersgrenze der rezenten sekundärpräventativ positiven PFO-Verschluss-Studien liegt bei 60 Jahren.

Definition der Shuntgröße und morphologische Konditionen mit erhöhtem Schlaganfallrisiko. Der Vorteil einer interventionellen Therapie wurde nach den neuen 2017 publizierten Studien vor allem bei Patienten mit großem Shunt und/oder assoziiertem ASA nachgewiesen. Die Größe des PFO und des Shuntvolumens wurde anhand der Anzahl der übergetretenen Kontrastmittelbläschen definiert. Die Diagnose und Größenbestimmung eines intrakardialen Shunts kann neben dem Ausmaß des Kontrastmittelübertrittes auch mittels Ultraschall mit Farbdoppler und morphologisch durch Ausmessung der Kanalbreite des PFO (Distanzbestimmung Septum primum/Septum secundum in Millimeter) durchgeführt werden. Nach Expertenmeinung (Österreichische Kardiologische Gesellschaft) ist ein PFO mit Kanalbreite von ≤2mm als klein einzustufen. Bei mittelgroßen Shunts könnten additive Risikofaktoren, für welche ein erhöhtes Risiko für den RLS evaluiert wurden, für die Überlegung zur interventionellen Therapie einbezogen werden: hypermobiles Vorhofseptum, Kanallänge, persistierende Venenklappe im rechten Vorhof (Eustachische Klappe).

Selektion und Indikation für den katheterinterventionellen Schirmverschluss. Um eine korrekte Selektion für den interventionellen Schirmverschluss zu gewährleisten, sollte diese interdisziplinär nach neurologischen und kardiologischen Kriterien durchgeführt werden, und der Entscheid ist immer individualisiert zu treffen. Die bislang publizierten Guidelines der nationalen und internationalen Expertengremien beruhten auf den Ergebnissen der bis 2013 veröffentlichen Studienergebnissen. Patienten mit erstmaligem Schlaganfall und PFO oder ASA sollten konservativ-medikamentös mit TFH behandelt werden. Erst bei Schlaganfallrezidiv(en) sollten weitere Therapieformen wie die OAK oder der interventionelle Verschluss zum Einsatz kommen. Zu erwarten ist eine Adaption nationaler und internationaler Guidelines, da sich 2017 eine Trendwende zugunsten der interventionellen Therapie nach den Ergebnissen der letzten prospektiv randomisierten Studien (RESPECT extended follow-up, CLOSE, GORE-REDUCE) und deren Metaanalysen abzeichnete. Unabhängig voneinander ergaben die Auswertungen dieser drei Studien, dass der PFO-Verschluss für die Prävention von Schlaganfallrezidiven auch nach erstmaligem Ereignis von Vorteil sein kann. Die Überlegenheit der interventionellen Therapie wurde vor allem bei unter 60-jährigen Patienten mit großem PFO oder ASA nachgewiesen.

Postinterventionelles Management. Die am meisten beachtete Nebenwirkung des PFO-Verschlusses ist das Auftreten einer neuen VHFA. Die postinterventionelle VHFA fand sich statistisch signifikant häufiger im Rahmen der CLOSURE-I-Studie und in der Metaanalyse aus CLOSURE-I, RESPECT und PC-Trial (RR 3,5). Auch nach den neuen Studienergebnissen war der PFO-Verschluss statistisch signifikant häufiger mit der VHFA, mit einer Rate von 4,6 vs. 0,9% nach der CLOSE-Studie und 6,6 vs. 0,4% nach der GORE-REDUCE-Studie, assoziiert. Nur im Rahmen der ersten RESPECT-Studie und der Folgestudie mit längerem Follow-up (RESPECT extended follow-up) war keine statistisch erhöhte Rate von Vorhofflimmern nachgewiesen worden. Weiters wurde die Zunahme von Vorhofflimmern zumeist periprozedural oder nach dem Eingriff beobachtet, war hauptsächlich selbstlimitierend und selten mit klinischen Komplikationen verbunden.

Da aber keine systematischen Langzeitbeobachtungen unter Einsatz von Holter EKGs oder Langzeit-EKG-Detektion vorliegen, ist eine endgültige Bewertung des VHF-Risikos nach PFO-Verschluss derzeit nicht möglich. Nach Expertenmeinung (Österreichische Kardiologische Gesellschaft) wäre zur Observanz einer möglichen postinterventionellen VHFA zu empfehlen: EKG-Kontrolle am Tag nach erfolgter Intervention (meist auch Entlassungstag), Langzeit-EKG für 24 Stunden ambulant in der ersten postinterventionellen Woche und regelmäßige Pulskontrollen. Einige Zentren führen routinemäßig am ersten postinterventionellen Tag eine transthorakale Echokardiographie und sechs Monate nach dem Schirmverschluss eine kardiologische (inklusive TEE) und neurologische Kontrolle durch.

Konservativ medikamentöse Therapie. Auch nach erfolgtem katheterinterventionellem Schirmverschluss ist, da Daten aus Langzeitstudien noch nicht erhältlich sind, eine lebenslange Sekundärprävention mit einem TFH fortzuführen. Patienten, bei denen keine Indikation für einen katheterinterventionellen Schirmverschluss besteht, werden ebenfalls lebenslang medikamentös behandelt, wobei in erster Linie nach Expertenmeinung aufgrund des fehlenden eindeutigen Nachweises einer Überlegenheit der OAK und des höheren Blutungsrisikos die Sekundärprävention mittels ASS vorzuziehen ist.

Literatur bei der Autorin

Ass.-Prof. Dr. Susanna Horner
Universitätsklinik für Neurologie,Medizinische Universität Graz

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