Schlaflosigkeit, unruhiger Schlaf und Tagesmüdigkeit verleiten Betroffene mitunter zu Eigenbehandlungsmaßnahmen mit rezeptfrei erhältlichen Arzneimitteln. Der Nutzen dieser Selbstbehandlung ist jedoch häufig nur von kurzer Dauer. Die gezielte Diagnostik in einer Spezialambulanz kann verborgene Ursachen der Insomnie aufdecken und ermöglicht langwirksame Therapiemöglichkeiten. (CliniCum neuropsy 5/18)

In der aktuellen Fassung der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (International Classification of Sleep Disorders, 3rd Edition, ICSD-III) werden im Unterschied zu früheren Versionen die häufigsten Formen der Insomnie (psychophysiologisch, primär, paradox und sekundär) vor allem unter dem Aspekt der Dauer der Beschwerden (≥3 Monate) zu einer „chronic insomnia disorder“ zusammengefasst. Das Kriterium der Frequenz der Beschwerden (≥3x pro Woche) wurde neu hinzugefügt.

Entscheidend für die Diagnose einer Insomnie ist nach wie vor das Vorhandensein von Tagessymptomen wie z.B. Fatigue, herabgesetzte Stimmungslage, Konzentrationsstörungen und Motivationsverlust (siehe Punkt B in Tabelle). Diese Änderungen tragen dem Umstand Rechnung, dass es trotz verschiedener akzeptierter und in der klinischen Routine effizienter Therapieansätze nicht möglich ist, die Behandlung von Insomnien mit unterschiedlichen Ätiologien noch entsprechend weiter zu individualisieren. So finden sich in der aktuellen europäischen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Insomnie neben der kognitiven Verhaltenstherapie (cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I) Benzodiazepine, Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten und sedierende Antidepressiva (Trazodon, Mirtazapin) als medikamentöse Therapieempfehlungen.

Diese Leitlinie, deren Basis ein systematischer Review aller bis Juni 2016 publizierten Metaanalysen ist, spricht explizit und aufgrund unzureichender Evidenz keine Empfehlung für den Einsatz von Antihistaminika, Antipsychotika, Melatonin und Phytotherapeutika aus. Die beiden Letzteren sind für Betroffene rezeptfrei in verschiedenen Kombinationen erhältlich und werden häufig zur Behandlung von insomnischen Beschwerden eingesetzt. Wie die klinische Praxis zeigt, sind diese therapeutischen Selbstversuche gerade bei einer chronischen Insomnie nur selten von anhaltendem Erfolg gekrönt, und es erfolgt die Überweisung zu einem Spezialisten bzw. in eine Spezialambulanz.

Therapierefraktäre Insomnie

Im klinischen Alltag einer Spezialambulanz für Schlafstörungen begegnen wir häufig Patienten, die mit einer Diagnose zugewiesen werden, die sich am Konzept der International Classification of Diseases (ICD) orientiert. Dieses unterscheidet nach wie vor zwischen nicht organischen und organisch bedingten Schlafstörungen. Nachdem die Zuweisungsdiagnose Insomnie zu den häufigsten in einer Schlafambulanz zählt, soll hier am Beispiel der „nicht organischen Insomnie“ illustriert werden, dass die gezielte apparative schlafmedizinische Diagnostik in der Abklärung der – therapierefraktären – Insomnie eindeutig ihren Stellenwert hat. Zu diesem Zweck sei der Fall eines 32-jährigen Patienten skizziert, der mit den Diagnosen „nicht organische Insomnie“, „chronisch rezidivierende depressive Episoden“ und „posttraumatische Belastungsstörung“ in die Schlafambulanz der Universitätsklinik für Neurologie zugewiesen wurde.

Die Beschwerden des Patienten mit Body Mass Index (BMI) von 37,8 umfassten eine leicht verlängerte Schlaflatenz von knapp über 30 Minuten, regelmäßiges und häufiges (4–5x pro Nacht) Aufwachen und frühmorgendliches Erwachen gegen 5:00 bzw. 5:30 Uhr. Die Schlafstörung bestand zum Zeitpunkt der Erstvorstellung bereits seit 1½ Jahren, und bislang war keine spezifische schlafmedizinische Abklärung erfolgt. Medikamentöse Therapieversuche mit Trazodon, Prothipendyl, Pregabalin, Brotizolam, Amitriptylin, Venlafaxin und Reboxetin blieben laut Patient erfolglos. Die aktuelle schlaffördernde Therapie bestand aus Mirtazapin 30mg, Lormetazepam 1mg und Quetiapin 300mg vor dem Schlafengehen. Im Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) fanden sich 16 Punkte (Cut-off >5 Punkte) als Ausdruck der signifikanten Schlafstörung, der Epworth Sleepiness Scale Punktescore lag bei drei Punkten (Cut-off >10 Punkte). Somit lag zum Vorstellungszeitpunkt keine exzessive Tagesschläfrigkeit vor. Der Patient wies allerdings tagsüber eine deutliche Konzentrationsstörung auf und gab an, dass er deshalb auch seinen letzten Job verloren hatte.

In einer 14-tägigen Aufzeichnung des Schlaf-Wach-Profils des Patienten mithilfe der Handgelenksaktigraphie und begleitendem Schlaftagebuch zeigte sich ein deutlich fragmentierter Nachtschlaf mit frühmorgendlichem Erwachen in den ersten sieben Tagen und ein praktisch nicht mehr abgrenzbarer Schlaf-Wach-Rhythmus in der zweiten Hälfte der Aufzeichnung. Die objektive Schlafdauer lag im Mittel bei knapp über vier Stunden und variierte zwischen 100 und 350 Minuten. Im Schlaftagebuch war eine Phase der Kurznarkose während eines ambulanten Eingriffs als „einzige echte Schlafphase“ hervorgehoben. Aufgrund der therapierefraktären Insomnie und des eindeutigen Risikofaktors Adipositas wurde eine Polysomnographie durchgeführt, in der sich ebenfalls ein deutlich fragmentierter Nachtschlaf objektivieren ließ. Das Hyperarousal (Index 29,5/h) war überwiegend durch respiratorische Ereignisse verursacht, und der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) lag bei 33,8/h.

Die minimale in der Untersuchungsnacht gemessene SaO2 lag bei 85 Prozent. Somit konnte die Diagnose eines schweren obstruktiven Schlafapnoesyndroms gestellt und eine entsprechende Therapie (n-CPAP, Versuch der Gewichtsreduktion) begonnen werden. Gerade in der differenzialdiagnostischen Abklärung der therapierefraktären Insomnie kommt der stationären Video-Polysomnographie (PSG) besondere Bedeutung zu. Neben zuvor nicht erkannten schlafbezogenen Atmungsstörungen führen periodische Beinbewegungen im Schlaf zu einer Schlaffragmentation, vermindertem Tiefschlafanteil und einem (vegetativen) Hyperarousal. Nachdem häufig die eigene Schlafanamnese in Hinblick auf die genannten Schlafstörungen unzureichend ist bzw. die Patienten häufig oder habituell alleine schlafen, ist hier eine apparative Zusatzdiagnostik notwendig. Es gilt allerdings festzuhalten, dass die Video-PSG in der Abklärung der „unkomplizierten“ akuten und chronischen Insomnie nicht diagnostisches Mittel der ersten Wahl ist, sondern hier das Schlaftagebuch, auch in Kombination mit der Aktigraphie, zur Anwendung kommen sollte.

Die Video-PSG kann bei manchen, sehr stark auf das Schlafproblem fixierten Patienten oder Patienten, die im Verdacht stehen, unter einer paradoxen Insomnie zu leiden, Klarheit schaffen bzw. weitere therapeutische Vorhaben wie die kognitive Verhaltenstherapie erleichtern. Im Rahmen der paradoxen Insomnie kommt es zu einer ausgeprägten Fehlwahrnehmung des eigenen Schlafes und deutlichen Unterschätzung der Gesamtschlafzeit.

Schlaf-Wach-Regulation

Neben diagnostischen Maßnahmen soll an dieser Stelle betont werden, dass in der Praxis auf der Seite der Patienten häufig ein deutliches Missverhältnis zwischen dem Leidensdruck, dem vermeintlichen Wissen rund um das Thema Schlaf und dem tatsächlichen Wissensstand zur neurophysiologischen Regulation des Schlafes besteht. Es ist aus Sicht des Autors eine Kernaufgabe des Schlafmediziners, dieses Wissen, aus dem sich klare therapeutische Maßnahmen ableiten lassen, in einer für den Laien verständlichen Sprache zu vermitteln. Das Schlaf-Wach-Verhalten ist durch zwei grundlegende Prozesse reguliert:

1. Prozess S, die Schlafhomöostase, wobei Adenosin im Laufe eines Tages im basalen Vorderhirn akkumuliert und über komplexe Interaktionen den sogenannten Schlafdruck sukzessive erhöht
2. Prozess C, der zirkadiane Rhythmus mit einer Länge von ±24 Stunden

Dieser zweite Prozess wird durch interne und externe Zeitgeber reguliert, wobei hier neben verschiedenen Ritualen (Mahlzeiten, regelmäßige Gebete etc.) Tageslicht den wesentlichsten externen Zeitgeber darstellt. Es sorgt über die Retina und den nachgeschalteten Tractus retinohypothalamicus tagsüber zu einer Suppression der Melatoninsekretion. Melatonin, unser interner Zeitgeber, wird zu Beginn der Dämmerung zunehmend sezerniert, stößt den Schlaf an und fördert Tiefschlaf. Erst am nächsten Morgen wird die Melatoninsekretion erneut gedrosselt, und unser Stresshormon Cortisol trägt in diesem Wechselspiel zum Aufwachen bei (Blutdruckanstieg, Steigerung der Herzfrequenz).

Rezente Daten haben gezeigt, dass eine fünfwöchige Schlafrestriktion, ein klassisches Item der kognitiven Verhaltenstherapie, zu einer Reduktion der Körperkerntemperatur in der Nacht und zu einem deutlicheren Anstieg des Cortisolspiegels am Morgen führt. Führt man sich in diesem Zusammenhang vor Augen, dass es im Rahmen des Hyperarousals bei Insomniepatienten zu einer Reduktion der Amplitude des zirkadianen Rhythmus kommt, sprechen diese Daten für eine Erhöhung dieser Amplitude durch Schlafrestriktion. Diese Methode zielt darauf ab, dem dysfunktionalen Verhalten, nämlich die Zeit im Bett auszudehnen, um „mehr Schlaf zu bekommen“, entgegenzuwirken.

Differenzialdiagnose „Müdigkeit“

Unter dem subjektiven Symptom „Müdigkeit“ werden sprachlich üblicherweise die Begriffe Erschöpfbarkeit (Fatigue), Tagesmüdigkeit und Tagesschläfrigkeit subsumiert. Fragebögen wie die Epworth Sleepiness Skale (ESS) mit ihrem Cut-off von >10 Punkten für die exzessive Tagesschläfrigkeit erfassen das Ausmaß der Tagesmüdigkeit nur unzureichend, vor allem weil sie durch den subjektiven Charakter vom Patienten manipulierbar sind. Eigene Daten aus ei nem gemischten Patientenkollektiv haben zudem gezeigt, dass der gängige Cut-off zu wenig Trennschärfe besitzt und ein Wert von 16 oder mehr Punkten eine signifikant höhere Sensitivität und Spezifität aufweist. Der multiple Schlaflatenztest (MSLT) stellt weiterhin den Goldstandard in der Diagnostik von Zuständen mit exzessiver Tagesschläfrigkeit dar. Gemäß der aktuellen Leitlinien der DGSM ist eine Objektivierung der Nachtschlafdauer vor dem MSLT mithilfe der Aktigraphie bzw. der Polysomnographie unbedingt durchzuführen. Liegt die Nachtschlafdauer vor dem MSLT unter sechs Stunden, ist eine zuverlässige Beurteilung der mittleren Schlaflatenz und der Anzahl der Sleep-Onset-REM-Phasen (SOREMP) nicht möglich, und die Wahrscheinlichkeit falsch positiver Befunde ist erhöht.

Kabelloses Schlaflabor

Die aktuelle schlafmedizinische Diagnostik (PSG, MSLT und Aktigraphie) basiert auf körpernahen Sensoren, und dieser Umstand führt v.a. bei speziellen Patientengruppen wie Kindern und älteren Menschen mit kognitiven Defiziten zu einem ausgeprägten First-Night-Effekt, i.e. verlängerte Schlaflatenz, Reduktion des Tiefschlafes und Fragmentierung des Nachtschlafes mit Verkürzung der Nachtschlafdauer im Schlaflabor. Im schlimmsten Fall werden Sensoren (un-)willkürlich entfernt und damit die Aussagekraft der Ableitung drastisch reduziert. Im Rahmen einer Multicenterstudie und in Kooperation mit dem Austrian Institute for Technology (AIT) wird derzeit eine sensorlose Technologie (3D-Videometrie) entwickelt, um zukünftig im stationären Setting aber auch im Homemonitoring eine „kabellose“ Schlafdiagnostik anbieten zu können. Die Ergebnisse bislang weisen darauf hin, dass eine videometrische Erfassung von periodischen Beinbewegungen im Schlaf eine verlässliche Methode darstellt und damit auch klinisch relevante Beinbewegungen detektiert werden können, die mithilfe des EMG des M. tibialis anterior nicht erfasst werden.

Assoc.-Prof. PD Dr. Stefan Seidel Leiter des neurologischen Schlaflabors der Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien

Literatur beim Verfasser